添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成31年4月26日)
(保医発0426第2号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり平成31年5月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成31年5月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
23000BZI00034000 |
SonoSite Vevo MDシリーズ |
Vevo MD 本体 |
10817420002616 |
富士フイルムメディカル株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
231AABZX00021000 |
イトー D function |
イトー D function |
4983087011823 |
伊藤超短波株式会社 |
低周波治療器 |
231ABBZX00001000 |
超音波診断装置 SONOVISTA GX30 |
超音波診断装置 SONOVISTA GX1 |
4560141948075 |
コニカミノルタ株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
231ABBZX00011000 |
EVIS EUS 超音波消化管ビデオスコープ OLYMPUS GF―UE290 |
EVIS EUS 超音波消化管ビデオスコープ OLYMPUS GF―UE290 |
4953170410130 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
231ABBZX00012000 |
EVIS LUCERA ELITE 上部消化管汎用ビデオスコープ |
EVIS LUCERA ELITE 上部消化管汎用ビデオスコープ |
4953170416064 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
231ADBZX00011000 |
CARESCAPE ベッドサイドモニタシリーズ |
CARESCAPE ベッドサイドモニタシリーズ |
― |
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
モニタ |
231ADBZX00012000 |
GE 生体情報モニタ用モジュールシリーズ |
GE 生体情報モニタ用モジュールシリーズ |
― |
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
脳波計 |
231ADBZX00022000 |
CARESCAPE ONE モニター |
CARESCAPE ONE モニター |
― |
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
モニタ |
231AFBZX00015000 |
フィリップス Ambition 1.5T |
Ambition 1.5T |
― |
株式会社フィリップス・ジャパン |
MRI装置 |
231AGBZX00014000 |
スーパーライザー mini PRO |
スーパーライザー mini PRO |
4582204115064 |
東京医研株式会社 |
光線治療器(Ⅱ) |
231AHBZX00004000 |
あお酸歩 |
あお酸歩 |
4582350176230 |
株式会社 群馬コイケ |
酸素供給調節器 |
231AIBZX00003000 |
アコマ電気メス アクトール―SRⅢ |
アコマ電気メス アクトール―SRⅢ |
4580124859945 |
アコマ医科工業株式会社 |
高周波電流電気手術器 |
231AKBZX00018000 |
C―MAC VS ビデオスタイレット |
C―MAC VS ビデオスタイレット |
4048551409381 |
カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社 |
内視鏡 |
231AOBZX00003000 |
MT フローメーター |
R220P01―014 MT フローメーター |
0817770021858 |
Fisher＆Paykel Healthcare株式会社 |
酸素吸入器 |
R219P50 フローメーター用アダプター |
0817770020776 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成31年5月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
20600BZY01133000 |
CBC―Ⅱ ブラッドコンサーベーションシステム |
CBC―Ⅲ ブラッドコンサーベーションシステム 径3.2MM |
0855168008647 |
日本ストライカー株式会社 |
自家輸血装置 |
CBC―Ⅲ ブラッドコンサーベーションシステム 径4.8MM |
0855168008661 |
||||
21100BZY00607000 |
セクリスト高気圧酸素治療装置 Model 2800HJ |
セクリスト高気圧酸素治療装置 Model 2800HJ |
4977343718298 |
エア・ウォーター株式会社 |
高気圧酸素治療装置 |
セクリスト高気圧酸素治療装置 Model 2800HJR |
4977343718304 |
||||
21400BZZ00022000 |
涙道ファイバースコープ |
涙道ファイバースコープ |
4526833001886 4526833001930 4526833001855 4526833001909 4526833001893 4526833001947 4526833001862 4526833001916 4526833001879 4526833001923 |
ファイバーテック株式会社 |
内視鏡 |
219ACBZX00025000 |
スピーディ カテ |
スピーディ カテ ナビ 40 |
5708932697989 5708932698009 5708932698023 5708932698047 |
コロプラスト株式会社 |
間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル |
22200BZX00758000 |
JMS舌圧測定器 |
JMS舌圧測定器 デジタル舌圧計 02 |
4987494307494 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
舌圧測定装置 |
224ABBZX00053000 |
血管撮影システム Trinias |
別表1のとおり |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
|
別表2のとおり |
デジタル撮影装置 |
||||
225ADBZX00148000 |
超音波画像診断装置 EPIQ／Affiniti |
超音波画像診断装置 EPIQ |
4562124299402 4562124299419 4562124299426 4580473940424 4580473940431 4580473940448 4580473945610 4562124299433 4562124299440 4562124299457 4580473940455 4580473940462 4580473940479 4580473943951 4580473945474 4580473945481 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
超音波画像診断装置(Ⅱ) |
22700BZX00035000 |
RFA Lesion システム |
VIVARF ポンプ |
8809306769107 |
株式会社メディコスヒラタ |
ラジオ波手術器 |
22800BZX00073000 |
アルコン ウルトラサート アクリソフ IQ シングルピース |
別表3のとおり |
日本アルコン株式会社 |
挿入器付後房レンズ |
|
229ADBZX00075000 |
ジェントルカテ Glide |
ジェントルカテ Glide |
4987715030002 4987715030194 4987715030200 4987715030057 4987715030064 4987715030071 4987715030088 4987715030217 4987715030101 |
コンバテックジャパン株式会社 |
間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成31年5月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22400BZX00390000 |
ヘッドウェイ |
ヘッドウェイ |
4987892112904 4987892112911 |
テルモ株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥39,500 |
22800BZX00107000 |
ヘッドウェイPlus |
ヘッドウェイPlus |
4987892112928 |
テルモ株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥39,500 |
ヘッドウェイPlus |
4987892112935 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ②造影能強化型 |
￥30,800 |
|||
22800BZX00113000 |
ヘッドウェイDuo |
ヘッドウェイDuo |
4987892112942 |
テルモ株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥39,500 |
22900BZX00403000 |
TMP オクリュージョン |
TMP オクリュージョン |
4562382436953 4562382436960 4562382436977 4562382436984 4562382436991 4562382437004 4562382437011 4562382437028 4562382437035 4562382437042 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
133 血管内手術用カテーテル (6)オクリュージョンカテーテル ②特殊型 |
￥109,000 |
23000BZI00005000 |
プロントザン |
プロントザン ゲル (30g) |
4046955258581 4046955258598 4046955258604 |
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ②異形型 |
1g当たり ￥37 |
23100BZX00063000 |
T2 Alpha 大腿骨 |
別表4のとおり |
日本ストライカー株式会社 |
073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型 |
￥152,000 |
|
23100BZX00064000 |
T2 Alpha 脛骨 |
別表5のとおり |
日本ストライカー株式会社 |
073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型 |
￥135,000 |
|
別表6のとおり |
073 髄内釘 (2)横止めスクリュー ①標準型 |
￥15,000 |
||||
23100BZX00065000 |
SUSTAIN―RT PEEK ランバー ケージ システム |
別表7のとおり |
グローバスメディカル株式会社 |
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥154,000 |
|
23100BZX00068000 |
アサヒ テンポラリー オクリュージョンカテーテル Ⅰ |
ASAHI Branchor 9Fr 90cm |
4547327124348 |
朝日インテック株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (6)オクリュージョンカテーテル ②特殊型 |
￥109,000 |
ASAHI Branchor 9Fr 90cm, T-Connector Set |
4547327130714 |
|||||
ASAHI Branchor 9Fr 100cm |
4547327124355 |
|||||
23100BZX00069000 |
貫通カテーテル2 |
CORSAIR PV 135cm |
4547327133111 |
朝日インテック株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (16)狭窄部貫通用カテーテル |
￥45,300 |
CORSAIR PV 150cm |
4547327133128 |
|||||
23100BZX00070000 |
XLE ライナー |
別表8のとおり |
イグザクテック株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナー イ 特殊型 |
￥71,700 |
|
23100BZX00071000 |
貫通カテーテル3 |
ASAHI Corsair Pro XS 135cm |
4547327123662 |
朝日インテック株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (2)冠動脈狭窄部貫通用カテーテル |
￥39,800 |
ASAHI Corsair Pro XS 150cm |
4547327123679 |
|||||
23100BZX00082000 |
PTA バルーンカテーテルⅦ |
PTA バルーンカテーテルⅦ |
4562382436922 4562382436939 4562382436946 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
133 血管内手術用カテーテル (3)PTAバルーンカテーテル ①一般型 ア 標準型 |
￥40,900 |
23100BZX00084000 |
SteriSpine ペディクルスクリューシステム |
別表9のとおり |
KiSCO株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ロッド |
￥35,900 |
|
別表10のとおり |
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) |
￥97,100 |
||||
クロスコネクター |
3760219915720 |
064 脊椎固定用材料 (8)トランスバース固定器 |
￥62,200 |
|||
23100BZX00089000 |
IntellaNav MiFi OI アブレーションカテーテル |
IntellaNav MiFi OI |
8714729938392 8714729938408 8714729949633 8714729938361 8714729938378 8714729938385 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1)熱アブレーション用 ⑤体外式ペーシング機能付き・特殊型 |
￥388,000 |
23100BZX00090000 |
コネクタピン変換アダプタ |
5mm adapter |
0836559006091 |
アボットメディカルジャパン株式会社 |
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (2)アダプター |
￥26,600 |
6mm adapter |
0836559002611 |
|||||
Sleeve kit |
4544881102799 5414734506441 |
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (3)アクセサリー |
￥4,170 |
|||
Suture sleeve |
4544881147967 5414734500333 5414734506823 5414734504973 |
|||||
Terminal cap／lead cap |
4544881102812 4544881146786 5414734506458 5414734503655 |
|||||
Pin plug |
4544881143501 5414734500241 4544881143495 5414734500258 5414734504331 |
|||||
23100BZX00092000 |
UHRバイポーラカップ |
別表11のとおり |
日本ストライカー株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工骨頭用 ウ バイポーラカップ(Ⅱ) |
￥137,000 |
|
23100BZX00093000 |
ZB セラミックヘッド |
別表12のとおり |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ) |
￥115,000 |
|
23100BZX00094000 |
マイクロカテーテル Mogul SP |
マイクロカテーテル Mogul SP |
4543660022433 4543660022440 4543660022396 4543660022419 4543660022402 4543660022426 |
株式会社グッドマン |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1)オーバーザワイヤー ①選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥39,500 |
231ADBZX00023000 |
カネカ涙道チューブ EY―N3 |
カネカ涙道チューブ EY―N3 |
4540778173408 4540778173743 4540778173415 4540778173422 4540778173750 4540778173439 4540778173446 4540778173767 4540778173453 |
株式会社カネカ |
023 涙液・涙道シリコンチューブ |
￥18,500 |