添付一覧
新たな保険適用 区分B2(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの(機能区分の定義等の変更を伴う)) 保険適用開始年月日:平成30年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22900BZX00100000 |
BSC OI アブレーションカテーテル |
IntellaNav OI |
8714729937432 8714729937449 8714729937456 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
123経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1)熱アブレーション用 ④体外式ペーシング機能付き |
¥292,000 |
新たな保険適用 区分B3(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの(期限付改良加算を付すもの)) 保険適用開始年月日:平成30年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22900BZX00053000 |
インスピリス RESILIA 大動脈弁 |
11500AJ19 |
0690103198867 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
120生体弁 (3)異種心膜弁(Ⅱ) |
¥984,000 |
11500AJ21 |
0690103198874 |
|||||
11500AJ23 |
0690103198881 |
|||||
11500AJ25 |
0690103198898 |
|||||
11500AJ27 |
0690103198904 |
|||||
11500AJ29 |
0690103198911 |
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22900BZX00266000 |
COOK Evolution RL Rotation ダイレータシースセット |
Evolution RL Rotation ダイレータシース 9.0Fr |
0827002237377 |
Cook Japan株式会社 |
133血管内手術用カテーテル (8)血管内異物除去用カテーテル ⑤大血管用ローテーションソース |
¥263,000 |
Evolution RL Rotation ダイレータシース 11.0Fr |
0827002237469 |
|||||
Evolution RL Rotation ダイレータシース 13.0Fr |
0827002237476 |
|||||
Evolution Shortie RL Rotation ダイレータシース 9.0Fr |
0827002237483 |
|||||
Evolution Shortie RL Rotation ダイレータシース 11.0Fr |
0827002237490 |
|||||
22900BZX00414000 |
CANOPY ラミノプラスティー システム |
スペーサー |
0889095085013 0889095085020 0889095085037 0889095085044 0889095085051 |
グローバスメディカルジャパン合同会社 |
064脊椎固定用材料 (10)骨充填用スペーサー |
¥3,400 |
新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの) 保険適用開始年月日:平成30年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22900BZX00357000 |
Hot AXIOSシステム |
ホットアクシオスシステム 10mm×10mm |
8714729904588 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
201膵臓用瘻孔形成補綴材留置システム |
¥493,000 |
ホットアクシオスシステム 15mm×10mm |
8714729904595 |
|||||
ホットアクシオスシステム 20mm×10mm |
8714729951179 |
|||||
22900BZX00385000 |
非侵襲中耳加圧装置 EFET01 |
非侵襲中耳加圧装置 EFET01 |
4582368094939 |
第一医科株式会社 |
― |
― |
2.歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21400BZZ00009A01 |
ピュアYMレーザーF |
ピュアYMレーザーF |
4547497724065 4547497740089 4547497740034 |
株式会社 吉田製作所 |
レーザー手術装置(Ⅰ) |
21600BZZ00246A01 |
ピュアYMレーザーM |
ピュアYMレーザーM |
4547497724072 |
株式会社 吉田製作所 |
レーザー手術装置(Ⅰ) |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22600BZI00012000 |
Legacy1 インプラント |
SBM レガシー①3.7×8 |
4560228300383 |
株式会社インプラテックス |
024インプラント体 (2)標準型(Ⅱ) |
¥34,400 |
SBM レガシー①3.7×10 |
4560228300390 |
|||||
SBM レガシー①3.7×11.5 |
4560228300406 |
|||||
SBM レガシー①3.7×13 |
4560228300413 |
|||||
SBM レガシー①3.7×16 |
4560228300420 |
|||||
SBM レガシー①4.2×8 |
4560228300437 |
|||||
SBM レガシー①4.2×10 |
4560228300444 |
|||||
SBM レガシー①4.2×11.5 |
4560228300451 |
|||||
SBM レガシー①4.2×13 |
4560228300468 |
|||||
SBM レガシー①4.2×16 |
4560228300475 |
|||||
SBM レガシー①4.7×8 |
4560228300482 |
|||||
SBM レガシー①4.7×10 |
4560228300499 |
|||||
SBM レガシー①4.7×11.5 |
4560228300505 |
|||||
SBM レガシー①4.7×13 |
4560228300512 |
|||||
SBM レガシー①4.7×16 |
4560228300529 |
|||||
SBM レガシー①5.7×8 |
4560228300536 |
|||||
SBM レガシー①5.7×10 |
4560228300543 |
|||||
SBM レガシー①5.7×11.5 |
4560228300550 |
|||||
SBM レガシー①5.7×13 |
4560228300567 |
|||||
SBM レガシー①5.7×16 |
4560228300574 |
|||||
LG ヒーリングカラー P3.5W4.8C3.0 |
4560228300611 |
025暫間装着体 (1)暫間装着体(Ⅰ) |
¥6,090 |
|||
LG ヒーリングカラー P3.5W4.8C5.0 |
4560228300628 |
|||||
LG ヒーリングカラー P4.5W5.8C3.0 |
4560228300635 |
|||||
LG ヒーリングカラー P4.5W5.8C5.0 |
4560228300642 |
|||||
LG ヒーリングカラー P5.7W6.6C3.0 |
4560228300659 |
|||||
LG ヒーリングカラー P5.7W6.6C5.0 |
4560228300666 |
|||||
LG サージカルカバースクリュー P3.5 |
4560228302080 |
025暫間装着体 (2)暫間装着体(Ⅱ) |
¥3,540 |
|||
LG サージカルカバースクリュー P4.5 |
4560228302097 |
|||||
LG サージカルカバースクリュー P5.7 |
4560228302103 |
|||||
フィクセーションスクリュー S |
4560228301120 |
026スクリュー |
¥2,750 |
|||
フィクセーションスクリュー M |
4560228298789 |
|||||
フィクセーションスクリュー XS |
4560228302073 |
|||||
別表11のとおり |
027アバットメント (1)アバットメント(Ⅰ) |
¥13,800 |
||||
LG ボールアバットメント P3.5C2.0 |
4560228300949 |
027アバットメント (4)アバットメント(Ⅳ) |
¥18,600 |
|||
LG ボールアバットメント P3.5C4.0 |
4560228300956 |
|||||
LG ボールアバットメント P4.5C2.0 |
4560228300963 |
|||||
LG ボールアバットメント P4.5C4.0 |
4560228300970 |
|||||
LG ボールアバットメント P5.7C2.0 |
4560228300987 |
|||||
LG ボールアバットメント P5.7C4.0 |
4560228300994 |
|||||
22600BZI00016000 |
ID インプラント用可搬式コンポーネント |
ゴールド&プラスチックコーピング |
4560228301175 |
株式会社インプラテックス |
029シリンダー |
¥8,110 |
チタンテンポラリーコーピング |
4560228301182 |
|||||
230ADBZX00071000 |
デイモンQ2 |
別表12のとおり |
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
004ダイレクトボンド用ブラケット |
¥294 |
|
230AGBZX00064000 |
ステンレスワイヤー |
コーティングタイプ 上顎用 ラウンド 0.014 |
4979256000477 |
株式会社エイコー |
016矯正用線 (丸型) |
¥341 |
コーティングタイプ 上顎用 ラウンド 0.016 |
4979256000484 |
|||||
コーティングタイプ 上顎用 ラウンド 0.018 |
4979256000491 |
|||||
コーティングタイプ 下顎用 ラウンド 0.014 |
4979256000552 |
|||||
コーティングタイプ 下顎用 ラウンド 0.016 |
4979256000569 |
|||||
コーティングタイプ 下顎用 ラウンド 0.018 |
4979256000576 |
|||||
コーティングタイプ 上顎用 スクエア 0.016×0.016 |
4979256000507 |
017矯正用線 (角型) |
¥242 |
|||
コーティングタイプ 上顎用 レクタンギュラー0.016×0.022 |
4979256000514 |
|||||
コーティングタイプ 上顎用 レクタンギュラー0.017×0.025 |
4979256000521 |
|||||
コーティングタイプ 上顎用 レクタンギュラー0.018×0.025 |
4979256000538 |
|||||
コーティングタイプ 上顎用 レクタンギュラー0.019×0.025 |
4979256000545 |
|||||
コーティングタイプ 下顎用 スクエア 0.016×0.016 |
4979256000583 |
|||||
コーティングタイプ 下顎用 レクタンギュラー0.016×0.022 |
4979256000590 |
|||||
コーティングタイプ 下顎用 レクタンギュラー0.017×0.025 |
4979256000606 |
|||||
コーティングタイプ 下顎用 レクタンギュラー0.018×0.025 |
4979256000613 |
|||||
コーティングタイプ 下顎用 レクタンギュラー0.019×0.025 |
4979256000620 |
|||||
230AGBZX00065000 |
DSステンレススチールワイヤー |
別表13のとおり |
デンツプライシロナ株式会社 |
016矯正用線 (丸型) |
¥341 |
|
別表14のとおり |
017矯正用線 (角型) |
¥242 |
別表1
製品名 |
製品コード |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ5×40mm(グラブスクリュー付) |
4051308022351 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ5×45mm(グラブスクリュー付) |
4051308022368 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ5×50mm(グラブスクリュー付) |
4051308022375 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ5×55mm(グラブスクリュー付) |
4051308022382 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ5×60mm(グラブスクリュー付) |
4051308022399 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ6×40mm(グラブスクリュー付) |
4051308022405 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ6×45mm(グラブスクリュー付) |
4051308022429 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ6×50mm(グラブスクリュー付) |
4051308022436 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ6×55mm(グラブスクリュー付) |
4051308022443 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ6×60mm(グラブスクリュー付) |
4051308022450 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×40mm(グラブスクリュー付) |
4051308022467 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×45mm(グラブスクリュー付) |
4051308022474 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×50mm(グラブスクリュー付) |
4051308022481 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×55mm(グラブスクリュー付) |
4051308022498 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×60mm(グラブスクリュー付) |
4051308022504 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×70mm(グラブスクリュー付) |
4051308022511 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×80mm(グラブスクリュー付) |
4051308022528 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×90mm(グラブスクリュー付) |
4051308022535 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×100mm(グラブスクリュー付) |
4051308022542 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ7×110mm(グラブスクリュー付) |
4051308022849 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×40mm(グラブスクリュー付) |
4051308022559 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×45mm(グラブスクリュー付) |
4051308022566 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×50mm(グラブスクリュー付) |
4051308022573 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×55mm(グラブスクリュー付) |
4051308022580 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×60mm(グラブスクリュー付) |
4051308022597 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×70mm(グラブスクリュー付) |
4051308022603 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×80mm(グラブスクリュー付) |
4051308022610 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×90mm(グラブスクリュー付) |
4051308022627 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×100mm(グラブスクリュー付) |
4051308022634 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×110mm(グラブスクリュー付) |
4051308022641 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×120mm(グラブスクリュー付) |
4051308022658 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ8×130mm(グラブスクリュー付) |
4051308022665 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×40mm(グラブスクリュー付) |
4051308022672 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×45mm(グラブスクリュー付) |
4051308022689 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×50mm(グラブスクリュー付) |
4051308022696 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×55mm(グラブスクリュー付) |
4051308022702 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×60mm(グラブスクリュー付) |
4051308022719 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×70mm(グラブスクリュー付) |
4051308022726 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×80mm(グラブスクリュー付) |
4051308022733 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×90mm(グラブスクリュー付) |
4051308022801 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×100mm(グラブスクリュー付) |
4051308022795 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×110mm(グラブスクリュー付) |
4051308022818 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×120mm(グラブスクリュー付) |
4051308022825 |
PXリダクションスクリュー キャニュレイテッド φ9×130mm(グラブスクリュー付) |
4051308022832 |