添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成30年8月31日)
(保医発0831第12号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり平成30年9月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成30年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21400BZZ00009A01 |
ピュアYMレーザーF |
ピュアYMレーザーF |
4547497724065 4547497740089 4547497740034 |
株式会社 吉田製作所 |
レーザー手術装置(Ⅶ) |
21600BZZ00246A01 |
ピュアYMレーザーM |
ピュアYMレーザーM |
4547497724072 |
株式会社 吉田製作所 |
レーザー手術装置(Ⅶ) |
226ACBZX00021000 |
セントラルモニタ Accumil V2100シリーズ |
HXC―V2100―CS |
4538612630422 |
フクダ電子株式会社 |
モニタ |
HXC―V2100―CSWS |
4538612630453 |
||||
HXC―V2100―WSA |
4538612630460 |
||||
HXC―V2100―2D |
4975479697630 |
||||
HXC―V2100―4D |
4975479697647 |
||||
228ALBZX00009000 |
回診用X線撮影装置 X―BUGGY |
回診用X線撮影装置 X―BUGGY |
4571332600238 |
株式会社ティーアンドエス |
診断用X線装置 |
22900BZX00275000 |
Homepump インフュージョンシステム |
ホームポンプ ECLIPSE |
0680651135476 0680651135483 0680651135490 0680651135513 0680651135520 0680651135537 0680651135544 0680651135551 0680651135568 |
ハリヤード・ヘルスケア・インク |
携帯用注入ポンプ |
ホームポンプ C―SERIES |
0680651135575 0680651135605 0680651135612 0680651135636 0680651135650 0680651135667 0680651135681 0680651135698 0680651135704 |
||||
ホームポンプ C―SERIES |
0680651135575 0680651135605 0680651135612 0680651135636 0680651135650 0680651135667 0680651135681 0680651135698 0680651135704 |
精密持続点滴装置 |
|||
ホームポンプ C―SERIES |
0680651135575 0680651135605 0680651135612 0680651135636 0680651135650 0680651135667 0680651135681 0680651135698 0680651135704 |
麻酔用精密持続注入器 |
|||
229ABBZX00006000 |
セントラルモニタ Vista 120 CMS |
セントラルモニタ Vista 120 CMS |
― |
ドレーゲル・メディカルジャパン株式会社 |
モニタ |
229ALBZX00004000 |
マンモグラフィー用デジタルFPD RSM1824C |
マンモグラフィー用デジタルFPD RSM1824C |
4571332600245 |
株式会社ティーアンドエス |
デジタル撮影装置 |
228ALBZX00007000 |
一般X線撮影装置 T―BODY LITE |
一般X線撮影装置 T―BODY LITE |
4571332600221 |
株式会社ティーアンドエス |
診断用X線装置 |
23000BZX00131000 |
ON―Qインフューザーポンプ |
ON―Q インフューザーポンプ セレクトフロー |
0680651136107 0680651136817 0680651136824 0680651134721 0680651134769 |
ハリヤード・ヘルスケア・インク |
携帯用注入ポンプ |
ON―Q インフューザーポンプ デュアルセレクトフロー |
0680651316141 0680651134776 |
||||
ON―Q インフューザーポンプ PCA |
0680651134714 0680651134738 0680651134745 |
||||
ON―Q インフューザーポンプ セレクトフロー |
0680651136107 0680651136817 0680651136824 0680651134721 0680651134769 |
精密持続点滴装置 |
|||
ON―Q インフューザーポンプ デュアルセレクトフロー |
0680651316141 0680651134776 |
||||
ON―Q インフューザーポンプ PCA |
0680651134714 0680651134738 0680651134745 |
||||
ON―Q インフューザーポンプ セレクトフロー |
0680651136107 |
麻酔用精密持続注入器 |
|||
ON―Q インフューザーポンプ デュアルセレクトフロー |
0680651316141 0680651134776 |
||||
ON―Q インフューザーポンプ PCA |
0680651134714 |
||||
23000BZX00211000 |
JustRight 3mm シーリングデバイス |
JustRight ジェネレーター |
4560127323957 |
株式会社アムコ |
電気手術器 |
JustRight 3mm シーラー |
4560127323964 |
||||
23000BZX00216000 |
オデッセイ 30 B―1 |
オデッセイ 30 B―1 |
4580345090424 4580345090424 |
すみれ医療株式会社 |
レーザー手術装置(Ⅰ) |
レーザー手術装置(Ⅲ) |
|||||
230AABZX00073000 |
アキュソン Sequoia |
アキュソン Sequoia |
― |
シーメンスヘルスケア株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
230ADBZX00065000 |
SpO2アダプタ JL―639P |
SpO2アダプタ JL―639P |
4931921004838 |
日本光電工業株式会社 |
パルスオキシメータ |
230AFBZX00043000 |
ダブリン3シリーズNeoLux |
ダブリン3シリーズNeoLux |
― |
シネロン・キャンデラ株式会社 |
光線治療器(Ⅱ) |
230AFBZX00047000 |
カプノアイ MC―500 |
炭酸ガス分析装置 |
4931140130110 |
日本精密測器株式会社 |
呼気ガス分析装置 |
230AKBZX00031000 |
カーディオビット FT―1 |
カーディオビット FT―1 |
4580171542203 |
スター・プロダクト株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
230AKBZX00036000 |
スター セレニティ |
スター セレニティ |
4580171540056 |
スター・プロダクト株式会社 |
モニタ |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成30年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21100BZZ00032000 |
シリンジェクターⅠ |
ISJ12―B4030IP3B―TU |
4560109039579 |
大研医器株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
|||||
携帯型注入ポンプ |
|||||
精密持続点滴装置 |
|||||
21400BZZ00497000 |
クーデックバルーンジェクター |
CIE20―2030―IP3―E6020―OS |
4560109039609 |
大研医器株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
|||||
携帯型注入ポンプ |
|||||
精密持続点滴装置 |
|||||
22100BZX00017000 |
アイフューザー プラス |
アイフューザー プラス |
4987494291731 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
注入ポンプ(Ⅲ) |
精密持続点滴装置 |
|||||
麻酔用精密持続注入器 |
|||||
22600BZX00093000 |
ELVeSレーザー1470 |
ラディアルスリム2リングファイバー |
4571317641669 |
株式会社インテグラル |
レーザー手術装置(Ⅳ) |
226ADBZX00046000 |
LX―8000シリーズ 心電・呼吸・SpO2送信機 LX―8300 |
心電・呼吸・SpO2送信機 LX―8300M |
4538612228988 |
フクダ電子株式会社 |
モニタ |
22900BZX00111000 |
Rhythmia HDx マッピングシステム |
Localization Generator G2 |
08714729972679 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
心臓カテーテル検査装置 |
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成30年9月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20900BZZ00656000 |
気管用スパイラルZステント |
SZST―16―60 |
4580485457019 |
コスモテック株式会社 |
094気管・気管支ステント (2)永久留置型 ①標準型 |
￥143,000 |
SZST―20―60 |
4580485457026 |
|||||
SZST―20―80 |
4580485457033 |
|||||
SZST―18／12―80 |
4580485457040 |
|||||
22700BZX00317000 |
WSI MX／PX―Titan キャニュレイテッドエクスパタイズシステム |
別表1のとおり |
株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン |
064脊椎固定用材料 (5)脊椎スクリュー(可動型) |
￥97,100 |
|
22900BZX00259000 |
Arthrexアンクル フラクチャー システムSS |
別表2のとおり |
Arthrex Japan合同会社 |
060固定用内副子(スクリュー) (2)一般スクリュー(生体用合金Ⅱ) |
￥1,510 |
|
別表3のとおり |
060固定用内副子(スクリュー) (4)中空スクリュー・S |
￥17,400 |
||||
22900BZX00378000 |
Mainstayモノブロックステム |
MAINSTAY STEM ＃02 L |
4547898339721 |
京セラ株式会社 |
057人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型 |
￥305,000 |
MAINSTAY STEM ＃02 R |
4547898339738 |
|||||
MAINSTAY STEM ＃02 L |
4547898339721 |
057人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック |
￥94,600 |
|||
MAINSTAY STEM ＃02 R |
4547898339738 |
|||||
23000BZI00021000 |
HANAROSTENT胆管用ベア small diameter |
MI Biliary UC small diameter 6mm,40mm |
8806367075581 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
034胆道ステントセット (2)自動装着システム付 ①永久留置型 イ カバーなし |
￥216,000 |
MI Biliary UC small diameter 6mm,50mm |
8806367075604 |
|||||
MI Biliary UC small diameter 6mm,60mm |
8806367075628 |
|||||
MI Biliary UC small diameter 6mm,80mm |
8806367075666 |
|||||
MI Biliary UC small diameter 6mm,90mm |
8806367075680 |
|||||
MI Biliary UC small diameter 6mm,100mm |
8806367075703 |
|||||
MI Biliary UC small diameter 6mm,110mm |
8806367075727 |
|||||
MI Biliary UC small diameter 6mm,120mm |
8806367075741 |
|||||
23000BZX00045000 |
エクセルリンク VE ソケット |
別表4のとおり |
京セラ株式会社 |
057人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ③カップ・ライナー一体型(間接固定型) イ カップ・ライナー一体型 |
￥94,700 |
|
23000BZX00084000 |
診断用電極カテーテル |
S5F05―55JS |
4538612503535 |
フクダ電子株式会社 |
114体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ①標準型 |
￥54,900 |
S5F05―55H2 |
4538612503542 |
|||||
S5D05―55LC |
4538612503559 |
|||||
S4F05―55JS |
4538612503573 |
|||||
S4D05―55LC |
4538612503580 |
|||||
S4D05―55EC |
4538612503597 |
|||||
S5D05―55MUH2 |
4538612503610 |
|||||
S6D05―55LC |
4538612503672 |
|||||
S5D11―25EC |
4538612503566 |
114体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型 |
￥79,500 |
|||
S5D11―22MUH2 |
4538612503627 |
|||||
S5D11―22EC |
4538612503658 |
|||||
S6D11―25LC |
4538612503689 |
|||||
S6D11―25EC |
4538612503696 |
|||||
S5D11―55EC |
4538612503764 |
|||||
23000BZX00127000 |
Advisor HDグリッドマッピングカテーテルSE |
Advisor HDグリッドマッピングカテーテルSE |
5415067028198 |
アボットメディカルジャパン株式会社 |
114体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ④心房内・心室内全域型 |
￥396,000 |
23000BZX00157000 |
Double Compressionプレート |
DBL コンプレッションプレート 2穴 20mm (滅菌済) |
0888867212442 |
Arthrex Japan合同会社 |
061固定用内副子(プレート) (8)骨端用プレート(生体用合金Ⅱ) |
￥29,600 |
DBL コンプレッションプレート 2穴 25mm (滅菌済) |
0888867212459 |
|||||
DBL コンプレッションプレート 2穴 30mm (滅菌済) |
0888867212466 |
|||||
DBL コンプレッションプレート 3穴 20mm (滅菌済) |
0888867212473 |
|||||
DBL コンプレッションプレート 3穴 25mm (滅菌済) |
0888867212480 |
|||||
DBL コンプレッションプレート 3穴 30mm (滅菌済) |
0888867212497 |
|||||
DBL コンプレッションプレート 4穴 直 20mm (滅菌済) |
0888867212503 |
|||||
DBL コンプレッションプレート 4穴 直 25mm (滅菌済) |
0888867212510 |
|||||
DBL コンプレッションプレート 4穴 直 30mm (滅菌済) |
0888867212527 |
|||||
DBL コンプレッションプレート 4穴 四角 20mm (滅菌済) |
0888867212534 |
|||||
DBL コンプレッションプレート 4穴 四角 25mm (滅菌済) |
0888867212541 |
|||||
DBL コンプレッションプレート 4穴 四角 30mm (滅菌済) |
0888867212558 |
|||||
23000BZX00186000 |
R2PディスティネーションSL |
R2PデスティネーションSL |
0389701011547 0389701011561 |
テルモ株式会社 |
002ダイレーター |
￥2,440 |
R2PデスティネーションSL |
0389701011547 0389701011561 |
132ガイディングカテーテル (3)その他血管用 |
￥20,400 |
|||
23000BZX00203000 |
VAディスタルラディウスプレートシステムExtra Long(滅菌) |
VA TCP ディスタルラディウスプレート |
7612334110770 7612334110787 7612334110794 7612334110800 7612334110817 7612334110824 7612334110831 7612334110848 7612334110855 7612334110862 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
061固定用内副子(プレート) (7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ①標準型 |
￥76,000 |
23000BZX00204000 |
U―MotionⅡPS カップシステム |
別表5のとおり |
United Biomech Japan株式会社 |
057人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用カップ(直接固定型) ア 標準型 |
￥129,000 |
|
別表6のとおり |
057人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナー イ 特殊型 |
￥71,700 |
||||
セラミックヘッドBIOLOX delta |
4589806992390 4589806992406 4589806992413 4589806992420 4589806992437 4589806992444 4589806992451 4589806992468 |
057人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ) |
￥115,000 |
|||
Tiキャンセラススクリュー |
4589806993274 4589806993281 4589806993298 4589806993304 4589806993311 4589806993328 4589806993335 4589806993342 4589806993359 4589806993366 |
059オプション部品 (3)人工関節固定強化部品 ①人工関節固定強化部品(Ⅰ) |
￥11,800 |
|||
23000BZX00209000 |
MEDACTA人工肩関節上腕骨コンポーネント |
上腕骨ステム (セメンテッド) |
7630040706117 7630040706124 7630040706131 7630040706148 7630040706155 7630040706162 |
メダクタジャパン株式会社 |
065人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ステム ア 標準型 |
￥279,000 |
23000BZX00210000 |
MEDACTA 人工肩関節システム |
グレノイドコンポーネント (ペグ付) |
7630040713238 7630040713245 7630040713252 7630040713269 7630040713276 7630040713283 7630040713290 7630040713306 7630040713313 7630040713320 |
メダクタジャパン株式会社 |
065人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ①グレノイドコンポーネント ア 標準型 |
￥127,000 |
別表7のとおり |
065人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ステム ア 標準型 |
￥279,000 |
||||
上腕骨ヘッド |
7630040713139 7630040713146 7630040713153 7630040713160 7630040713177 7630040713184 7630040713191 7630040713207 7630040713214 7630040713221 |
065人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ステムヘッド及びトレイ ア ステムヘッド |
￥210,000 |
|||
23000BZX00213000 |
バリアックスコンプレッションプレート |
バリアックスコンプレッションプレート |
7613252595946 7613252595953 7613252595960 7613252595977 7613252595984 7613252595991 7613252596035 7613252596059 7613252596066 7613252596073 7613252596080 7613252596097 7613252596103 7613252596042 |
日本ストライカー株式会社 |
061固定用内副子(プレート) (1)ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S) |
￥19,200 |
別表8のとおり |
061固定用内副子(プレート) (2)ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・L) |
￥26,900 |
||||
23000BZX00220000 |
TMP ガイドワイヤーⅠ |
TMP ガイドワイヤーⅠ |
4562382436588 4562382436595 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
012血管造影用ガイドワイヤー (2)微細血管用 |
￥14,200 |
23000BZX00226000 |
リングロック アセタブラー システム |
別表9のとおり |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ライナー ア 標準型 |
￥47,100 |
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23000BZX00235000 |
Persona トラベキュラーメタル脛骨コンポーネント |
Persona TMティビア |
4547038230468 4547038230475 4547038230482 4547038230499 4547038230345 4547038230406 4547038230352 4547038230413 4547038230369 4547038230420 4547038230376 4547038230437 4547038230383 4547038230444 4547038230390 4547038230451 4547038230505 4547038230512 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
058人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ①全置換用材料(直接固定型) イ 特殊型 |
￥200,000 |
230ABBZX00084000 |
CRE RX 胆道拡張バルーンカテーテル |
CRE RX BILIARY 6―8MM,5.5CM |
8714729965411 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
136胆道結石除去用カテーテルセット (2)経内視鏡バルーンカテーテル ③十二指腸乳頭拡張機能付き |
￥64,500 |
CRE RX BILIARY 8―10MM,5.5CM |
8714729965428 |
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CRE RX BILIARY 10―12MM,5.5CM |
8714729965435 |
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CRE RX BILIARY 12―15MM,5.5CM |
8714729965442 |
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CRE RX BILIARY 15―18MM,5.5CM |
8714729965459 |
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CRE RX BILIARY 18―20MM,5.5CM |
8714729965466 |
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CRE RX BILIARY 8―10MM,3CM |
8714729965473 |
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CRE RX BILIARY 10―12MM,3CM |
8714729965480 |
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CRE RX BILIARY 12―15MM,3CM |
8714729965497 |
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230ADBZX00067000 |
MRIラセン入気管内チューブ |
MRIラセン入気管内チューブ |
4544050109871 4544050110020 4544050110037 4544050110044 4544050110051 4544050110068 4544050110075 4544050110082 4544050110099 4544050110105 4544050110112 4544050110129 4544050110136 4544050110143 4544050110150 |
富士システムズ株式会社 |
027気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし |
￥562 |
4544050109864 4544050109888 4544050109895 4544050109901 4544050109918 4544050109925 4544050109932 4544050109949 4544050109956 4544050109963 4544050109970 4544050109987 4544050109994 4544050110006 4544050110013 |
027気管内チューブ (2)カフなし |
￥605 |
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230ADBZX00073000 |
ペリカーディアル・アスピレーションキット |
509145 |
4025562590031 |
スーガン株式会社 |
029吸引留置カテーテル (1)能動吸引型 ②心嚢・縦隔穿刺用 |
￥15,200 |
23000BZX00131000 |
ON―Qインフューザーポンプ |
ON―Q インフューザーポンプ セレクトフロー |
0680651136107 0680651136817 0680651136824 0680651134721 0680651134769 |
ハリヤード・ヘルスケア・インク |
007携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型 |
￥3,210 |
ON―Q インフューザーポンプ デュアルセレクトフロー |
0680651316141 0680651134776 |
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ON―Q インフューザーポンプ PCA |
0680651134714 0680651134738 0680651134745 |
007携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型 |
￥4,430 |
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ON―Q インフューザーポンプ セレクトフロー |
0680651136107 0680651136817 0680651136824 0680651134721 0680651134769 |
019携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型 |
￥3,210 |
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ON―Q インフューザーポンプ デュアルセレクトフロー |
0680651316141 0680651134776 |
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ON―Q インフューザーポンプ PCA |
0680651134714 0680651134738 0680651134745 |
019携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型 |
￥4,430 |
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ON―Q インフューザーポンプ セレクトフロー |
0680651136107 0680651136817 0680651136824 0680651134721 0680651134769 |
008携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型 |
￥3,210 |
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ON―Q インフューザーポンプ デュアルセレクトフロー |
0680651316141 0680651134776 |
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ON―Q インフューザーポンプ PCA |
0680651134714 0680651134738 0680651134745 |
008携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA型 |
￥4,430 |
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23000BZX00036000 |
Bactiseal シャント カテーテル |
Bactiseal シャントカテーテル 脳室カテーテル |
4987482100632 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
108頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能 ア 近位カテーテル i 標準型 |
￥22,000 |
Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテルセット |
4987482100656 |
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Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテルセット 不透明 |
4987482100663 |
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Bactiseal シャントカテーテル 脳室カテーテル 不透明 |
4987482100670 |
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Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテルセット 不透明 |
4987482100663 |
108頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1)標準型 ①標準機能 エ 遠位カテーテル i 標準型 |
￥30,200 |
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Bactiseal シャントカテーテル 脳室腹腔カテーテルセット |
4987482100656 |
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Bactiseal シャントカテーテル 脳室カテーテル 不透明 |
4987482100670 |
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Bactiseal シャントカテーテル 脳室カテーテル |
4987482100632 |