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○医療機器の保険適用について

(平成30年7月31日)

(保医発0731第2号)

(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)

(公印省略)

標記について、別紙のとおり平成30年8月1日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。

(別紙)

1.医科

新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年8月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22300BZX00274000

ソノリス アイムーブ

ソノリス アイムーブ

4582323370269

エダップテクノメド株式会社

体外式衝撃波結石破砕装置(Ⅳ)

224AGBZX00111A01

酸素濃縮装置OXY 5L

酸素濃縮装置OXY 5L

4560250710143

山陽電子工業株式会社

酸素供給装置(Ⅰ)

228AABZX00035000

カプノストリーム35

カプノストリーム35

0884521551599

コヴィディエンジャパン株式会社

パルスオキシメータ

カプノストリーム35

0884521551599

モニタ

228AOBZX00008000

OPHIDIA スタビライザー

VTS―002S

4580236789338

株式会社バイタル

心臓固定用圧子

VTS―001R

4580236789109

VTS―002R

4580236789321

VTS―003R

4580236789697

VTS―002L

4580236789345

228AOBZX00009000

OPHIDIA ポジショナー

VTP―001R

4580236789116

株式会社バイタル

心臓固定用圧子

229ADBZI00076000

Nox A1 システム

Nox A1 システム

4987294901878

帝人ファーマ株式会社

脳波計

パルスオキシメータ

筋電計(Ⅰ)

229ALBZX00012000

アストロン DS―602H

アストロン DS―602H

4562189050482

株式会社 テクノリンク

低周波治療器

超音波治療器

229ALBZX00005000

アストロン DS―602

アストロン DS―602

4562189050475

株式会社 テクノリンク

低周波治療器

超音波治療器

23000BZX00168000

Masimo rainbow SET パルス CO オキシメータRad―97

Rad―97 Pro

マシモジャパン株式会社

パルスオキシメータ

23000BZX00173000

ドルニエ Delta Ⅲ

ドルニエ Delta Ⅲ

4049957005573

4049957005436

4049957005580

4049957005597

4049957005603

4049957005399

4049957005610

4049957005627

ドルニエメドテックジャパン株式会社

体外式衝撃派結石破砕装置(Ⅳ)

4049957005573

4049957005436

4049957005580

4049957005597

4049957005603

4049957005399

4049957005610

4049957005627

診断用X線装置

ドルニエ Delta Ⅲ

4049957005573

4049957005436

4049957005580

4049957005597

4049957005603

4049957005399

4049957005610

4049957005627

超音波検査装置(Ⅰ)

ドルニエ Delta Ⅲ

4049957005573

4049957005436

4049957005580

4049957005597

4049957005603

4049957005399

4049957005610

4049957005627

モニタ

230ABBZX00014000

超音波画像診断装置 TUPシリーズ

超音波画像診断装置 TUPシリーズ

04582360320173

オータックス株式会社

超音波検査装置(Ⅰ)

230AABZX00044000

超音波診断装置 FUTUS

超音波診断装置 FUTUS

4562122959315

4532122959322

4562122959339

4562122959346

株式会社日立製作所

超音波検査装置(Ⅱ)

230ABBZX00054000

大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF―Y0071

大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF―Y0071

4953170919411

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

230ABBZX00070000

セラビーム UV―N

セラビーム UV―N

4527939000278

ウシオ電機株式会社

光線治療器(Ⅱ)

230ABBZX00077000

ポータブルX線撮影装置 XD2000

ポータブルX線撮影装置 XD2000

4547410390797

富士フイルム株式会社

診断用X線装置

230ADBZI00057000

アイワン

Eye One

9342395000274

エレックス株式会社

超音波検査装置(Ⅰ)

230ADBZX00060000

ニューロトリート

ニューロトリート

4580518840016

アイソン株式会社

低周波治療器

230ADBZX00063000

エアウェイスコープ AWS―S200NK

エアウェイスコープ AWS―S200NK

4931921005408

日本光電工業株式会社

内視鏡

230AFBZX00030000

マルチファンクション・レフラクトメーター MR―6000

マルチファンクション・レフラクトメーター MR―6000

4582273604377

株式会社トーメーコーポレーション

角膜曲率半径計測装置

眼圧計

角膜形状解析装置

230AFBZX00036000

FLATBOX フラットボックス

FLATBOX フラットボックス

4580295093339

株式会社メトラン

人工呼吸器

230AGBZX00053000

コーナン スペキュラー マイクロスコープ ⅩⅦ

コーナン スペキュラー マイクロスコープ ⅩⅦ

4582275250626

株式会社コーナン・メディカル

角膜内皮細胞検査装置

230AKBZX00024000

サーフィンPOブルー

サーフィンPOブルー

4540752007644

株式会社小池メディカル

パルスオキシメータ

230AKBZX00025000

EasyGo 第2世代内視鏡手術器械システム

28095BAA

4048551355862

カールストルツ・エンドコピー・ジャパン株式会社

内視鏡

28095BAB

4048551355886

28095BAC

4048551355879

230ALBZX00001000

フィジオ ソノ

フィジオ ソノ

4562189050499

株式会社テクノリンク

超音波治療器

230ALBZX00019000

XT オート ネオ

XTオート ネオ本体

4582330866700

株式会社スカイネット

在宅人工呼吸器(Ⅲ)

電源コード

4582330866724

SDカード

4582330866731

本体用キャリングバッグ

4582330866748

XTオートVer.5.0アップグレードキット

4582330866755

XTオートVer.5.1アップグレードケーブル

4582330866762

XTオート 4G モジュール

4582330866779

加温加湿器本体

4582330866786

加湿チャンバー

4582330866717

加温加湿器用キャリングバッグ

4582330866793

XTオート ネオ本体

4582330866700

人工呼吸器

電源コード

4582330866724

SDカード

4582330866731

本体用キャリングバッグ

4582330866748

XTオートVer.5.0アップグレードキット

4582330866755

XTオートVer.5.1アップグレードケーブル

4582330866762

XTオート 4G モジュール

4582330866779

加温加湿器本体

4582330866786

加湿チャンバー

4582330866717

加温加湿器用キャリングバッグ

4582330866793

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成30年8月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263110365

オーベクス株式会社

携帯型注入ポンプ

注入ポンプ(Ⅲ)

精密持続点滴装置

20900BZZ00772000

P―Uセルサイトポート

P―Uセルサイトポート EV

4960685218649

東レ株式会社

植込型医薬品注入器

219AKBZX00124000

尿管鏡

尿管鏡

4580473850099

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

220ABBZX00229000

回診用X線撮影装置MobileDaRt Evolution

MobileDaRt Evolution

4540217059874

株式会社島津製作所

診断用X線装置

MobileDaRt Evolution

4540217059874

デジタル撮影装置

222AKBZX00047000

KARL STORZテレコープシステムⅠ

エンドカメレオンテレスコープ

4580473850105

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

22500BZX00348000

アバンシィ プリロード1P

アバンシィ プリロード1P

4987646643722

4987646643739

4987646643746

4987646643753

4987646643760

4987646643777

4987646643784

4987646643791

興和株式会社

挿入器付後房レンズ

226AHBZX00030000

O2フレッシュー5G

酸素濃縮装置KM5 5touch

4964336905216

日本特殊陶業株式会社

酸素供給装置(Ⅰ)

22800BZX00285000

アバンシィ プリロード1P Clear

アバンシィ プリロード1P Clear

4987646644729

4987646644736

4987646644743

4987646644750

4987646644767

4987646644774

4987646644781

4987646644798

興和株式会社

挿入器付後房レンズ

229ADBZI00076000

Nox A1 システム

Nox A1 システム

4987294901878

帝人ファーマ株式会社

終夜睡眠診断装置(Ⅰ)

終夜睡眠診断装置(Ⅱ)

229ADBZX00128000

ベッドサイドモニタ CSM―1000シリーズ ライフスコープ G7/G5

ベッドサイドモニタ CSM―1000シリーズ ライフスコープ G7/G5 CSM―1701

4931921004548

日本光電工業株式会社

モニタ

ベッドサイドモニタ CSM―1000シリーズ ライフスコープ G7/G5 CSM―1702

4931921004500

ベッドサイドモニタ CSM―1000シリーズ ライフスコープ G7/G5 CSM―1701

4931921004548

体液量等測定装置(Ⅰ)

ベッドサイドモニタ CSM―1000シリーズ ライフスコープ G7/G5 CSM―1702

4931921004500

ベッドサイドモニタ CSM―1000シリーズ ライフスコープ G7/G5 CSM―1701

4931921004548

脳波計

ベッドサイドモニタ CSM―1000シリーズ ライフスコープ G7/G5 CSM―1702

4931921004500

ベッドサイドモニタ CSM―1000シリーズ ライフスコープ G7/G5 CSM―1701

4931921004548

超音波検査装置(Ⅰ)

ベッドサイドモニタ CSM―1000シリーズ ライフスコープ G7/G5 CSM―1702

4931921004500

228AABZX00061000

ソリオ エックスシリーズ

SOLIO XZ MAXIM

4560217096327

4560217096334

朝日レントゲン工業株式会社

CT撮影装置

SOLIO XZ MAXIM

4560217096327

4560217096334

診断用X線装置

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年8月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

22200BZX00902000

骨補填材B2

CS―L

4571393193663

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用

¥30,100

22200BZX00902A01

骨補填材βボーン

CS―L

4571393193670

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用

¥30,100

22200BZX00902A02

骨補填材Ostinato

CS―L

4571393193687

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用

¥30,100

22200BZX00902A03

メディボーン

CS―L

4571393193694

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用

¥30,100

22200BZX00902A04

Kasugai~鎹~

CS―L

4571393193700

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用

¥30,100

22400BZX00295000

Penumbra PX400 マイクロカテーテル

Velocity マイクロカテーテル

0814548017457

株式会社メディコスヒラタ

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型

¥30,800

22700BZX00209000

COOK Zenith AAA―LP エンドバスキュラーグラフト

別表1のとおり


Cook Japan 株式会社

146 大動脈用ステントグラフト (1) 腹部大動脈用ステントグラフト(メイン部分) ① 標準型

¥1,300,000

COOK Zenith Alpha腹部エンドバスキュラーグラフトボディエクステンション

0827002519954

0827002519978

0827002519992

0827002492905

0827002520011

0827002492912

0827002533875

0827002519961

0827002519985

0827002520004

0827002486041

0827002520028

0827002486034

0827002533882

146 大動脈用ステントグラフト (2) 腹部大動脈用ステントグラフト(補助部分)

¥294,000

COOK Zenith Alpha腹部エンドバスキュラーグラフトコンバーター

0827002520035

0827002486010

0827002486027

0827002533899

23000BZI00005000

プロントザン

プロントザン ゲル(30g)

4046955258581

4046955258598

4046955258604

ミックインターナショナル株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ② 異形型

1g当たり¥37

プロントザン ゲル(30g)

4046955258581

4046955258598

4046955258604

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ② 異形型

1g当たり¥37

23000BZI00018000

Sorbact フォーム ジェントル ボーダー

7.5×7.5cm 10枚入り

27392130185311

あおライト株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1cm2当たり¥10

10×10cm 10枚入り

27392130185328

15×15cm 10枚入り

27392130185335

7.5×7.5cm 10枚入り

27392130185311

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1cm2当たり¥10

10×10cm 10枚入り

27392130185328

15×15cm 10枚入り

27392130185335

23000BZX00048000

トラベキュラーメタル アンクルシステム

別表2のとおり


ジンマー・バイオメット合同会社

067 人工手関節・足関節用材料 (2) 人工足関節用材料 ① 脛骨側材料

¥355,000

TM ANKLE距骨コンポーネント

0889024405615

0889024405622

0889024405110

0889024405639

0889024405646

0889024405653

0889024405660

0889024405677

0889024405684

0889024405073

0889024405691

0889024405707

067 人工手関節・足関節用材料 (2) 人工足関節用材料 ② 距骨側材料

¥282,000

23000BZX00134000

HB―IVRガイドワイヤⅡ

VASSALLO VGW1423NS3

4562102690016

フィルメック株式会社

012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 微細血管用

¥14,200

VASSALLO VGW1430NS3

4562102690023

23000BZX00162000

ガイディングカテーテルHA2

ASAHI Hyperion SheathLess Dilator Kit

4547327116466

4547327116473

4547327116480

4547327116497

4547327116503

4547327116510

朝日インテック株式会社

002 ダイレータ

¥2,440

別表3のとおり


132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用

¥12,400

23000BZX00164000

テロス靭帯固定システム(滅菌品)

テロスボタンS(滅菌品)

4529831014629

株式会社AimedicMMT

060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i 特殊固定用アンカー

¥34,100

テロスボタンM(滅菌品)

4529831014636

テロスボタンL(滅菌品)

4529831014643

テロスボタンLL(滅菌品)

4529831014650

テロスステープル ノーマル(滅菌品)

4529831014605

074 固定釘 (1) 平面型

¥16,100

テロスステープル ロング(滅菌品)

4529831014612

23000BZX00166000

G3 ミニ

Galaxy G3 MINI

4987482164771

4987482164788

4987482164795

4987482164801

4987482164818

4987482164825

4987482164832

4987482164849

4987482164856

4987482164863

4987482164870

4987482164887

4987482164894

4987482164900

4987482164917

4987482164924

4987482164931

4987482164948

4987482164955

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル ウ 電気式デタッチャブル型

¥119,000

23000BZX00169000

ATLAFIX PPS システム

別表4のとおり


ミズホ株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥35,900

別表5のとおり


064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(可動型)

¥97,100

23000BZX00170000

ゴアMOBバルーンカテーテル

ゴアMOBバルーンカテーテル

0733132639489

日本コア株式会社

133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ④ 大動脈用ステントグラフト用 ア 血流遮断型(胸部及び腹

¥61,800

23000BZX00174000

VuePoint コバルトクロムロッド

別表6のとおり


ニューベイシブジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥35,900

23000BZX00181000

HILZO STENTS 胆管カバードステント

BVP1006HC

4545367068752

ゼオンメディカル株式会社

034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 ア カバーあり

¥232,000

BVP1008HC

4545367068769

BVP1010HC

4545367068776

BVP1206HC

4545367068783

BVP1208HC

4545367068790

BVP1210HC

4545367068806

RVP1006HC

4545367068813

RVP1008HC

4545367068820

RVP1010HC

4545367068837

RVP1206HC

4545367068844

RVP1208HC

4545367068851

RVP1210HC

4545367068868

23000BZX00183000

AIR 半月板修復デバイス

4720

7613327375404

日本ストライカー株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i 特殊固定用アンカー

¥34,100

23000BZX00185000

Mecta―C TiPEEK Cervical ケージ TM

別表7のとおり


メダクタジャパン株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用

¥154,000

23000BZX00188000

MDM 創外固定器用ピン&ワイヤー

OSF Tiハーフピン

4546937123758

4546937123765

4546937123772

4546937123789

4546937123796

4546937123802

4546937123819

4546937123826

4546937123833

4546937123840

株式会社日本エム・ディ・エム

076 固定用金属ピン (1) 創外固定器用 ① 標準型

¥21,800

OSF ワイヤー

4546937123734

076 固定用金属ピン (1) 創外固定器用 ② 抗緊張ピン ア 一般型

¥13,500

OSF オリーブワイヤー

4546937123741

076 固定用金属ピン (1) 創外固定器用 ② 抗緊張ピン イ 特殊型

¥25,100

23000BZX00191000

ハイトルク ターントラック ガイドワイヤー

HT Turn Trac

8717648222467

8717648222481

8717648222542

8717648222566

8717648222627

8717648222641

8717648222702

8717648222726

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (2) 複合・高度狭窄部位用

¥17,800

23000BZX00192000

バイオメット ボーンセメントR

バイオメット ボーンセメントR

4547038258035

4547038258042

4547038258059

4547038258066

ジンマー・バイオメット合同会社

079 骨セメント (2) 人工関節固定用

¥302

23000BZX00194000

UTF Reduced ステム

別表8のとおり


United Biomech Japan株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型

¥305,000

23000BZX00195000

KS クラニアル プレーティングシステム

スクリュー

4946585315909

4946585315916

4946585315923

4946585315893

4946585315886

4946585315879

4946585315930

4946585315947

4946585315954

株式会社 河野製作所

060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

¥3,010

ストレート系プレート

4946585315763

4946585315770

4946585315787

4946585315800

4946585315794

4946585315817

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準型 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート

¥12,000

メッシュ系プレート

4946585315855

4946585315848

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準型 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ii メッシュ型

¥64,200

バーホール系プレート

4946585315824

4946585315831

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 i バーホール型

¥14,400

23000BZX00196000

コアバルブ Evolut PRO

EVOLUTPRO―23

0763000090432

日本メドトロニック株式会社

182 経カテーテル人工生体弁セット (2) 自己拡張型人工生体弁システム

¥3,670,000

EVOLUTPRO―26

0763000090449

EVOLUTPRO―29

0763000090456

23000BZX00200000

ALTERA ランバー ケージ システム

別表9のとおり


グローバスメディカルジャパン合同会

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用

¥154,000

230AABZX00063000

パーカー気管支チューブ

パーカーエンドブロンコ気管支チューブ

7490650633216

7490650633834

7490650634060

7490650634442

7490650634688

7490650635050

日本メディカルネクスト株式会社

027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし

¥562

23000BZX00202000

コンプリヘンシブ リバース グレノイド オーギュメント ベースプレート

コンプリヘンシブ リバース グレノイド オーギュメント ベースプレート

0880304993235

0880304993242

0880304993259

ジンマー・バイオメット合同会社

065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ③ ベースプレート ア 標準型

¥164,000

23000BZX00207000

Gallery Laminoplasty システム

GLRY プレート

0888480487487

0888480487494

0888480487500

0888480487243

0888480487250

0888480487517

0888480487524

0888480487531

0888480487548

0888480487555

ジンマー・バイオメット合同会社

064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート ① 標準型

¥38,600

23000BZX00207000

Gallery Laminoplasty システム

別表10のとおり


ジンマー・バイオメット合同会社

064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー(固定型)

¥63,400

22900BZX00267000

Vanguard TiNbN CR インターロックシステム

別表11のとおり


ジンマー・バイオメット合同会社

058 人工関節用材料 (1) 大腿骨側 ② 全置換用材料(関節固定型) ア 標準型

¥241,000

22900BZX00239000

Vanguard TiNbN PS インターロックシステム

別表12のとおり


ジンマー・バイオメット合同会社

058 人工関節用材料 (1) 大腿骨側 ② 全置換用材料(関節固定型) ア 標準型

¥241,000

別表13のとおり


058 人工関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用(関節固定型)

¥143,000