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○医療機器の保険適用について

(平成30年6月29日)

(保医発0629第2号)

(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)

(公印省略)

標記について、別紙のとおり平成30年7月1日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。

(別紙)

1.医科

新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年7月1日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

13B1X00268000154

HOYA iTraceTM サージカル ワークステーション

HOYA iTraceTM サージカル ワークステーション

4582291727348

株式会社キーラー・アンド・ワイナー

角膜形状解析装置

219AFBZX00031000

メガパワー

電気手術器本体

4987482482165

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

高周波電流電気手術器

227ADBZX00071000

Cheetah NICOM Reliant システム

CHEETAH NICOM RELIANT システム 本体

4580274063308

アイ・エム・アイ株式会社

パルスオキシメータ

SPO2 モジュール本体(CHEETAH NICOM RELIANT システム)

4580274097709

4580274097853

電源ケーブル

4580274097655

NIBP モジュール本体(CHEETAH NICOM RELIANT システム)

4580274097686

4580274097839

モニタリングケーブル

4580274097648

モニタリングセンサー10セット入り

4580274097716

モニタリングセンサー25セット入り

4580274097624

モニタリングセンサー50セット入り

4580274097723

NIBP カフ 成人

4580274097747

4580274097877

NIBP カフ 成人(大)

4580274097754

228AABZI00139000

SonoSite SⅡシリーズ

超音波画像診断装置 SonoSite SⅡ(SonoSite SⅡシリーズ)

20817420001869

富士フイルムメディカル株式会社

超音波検査装置(Ⅰ)

23000BZX00163000

DirectLink ICP モジュール

DirectLink ICP Module

4987482123655

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

頭蓋内圧計

DirectLink ICP Extension Cable

4987482123662

Patient Monitor Interface Cable(10pin)

4987482123679

Patient Monitor Interface Cable(12pin)

4987482123686

230AFBZX00014000

長時間心電図記録器 EV―301

EV―301

4560161120543

株式会社パラマ・テック

ホルタ心電計

230AFBZX00018000

バイオビートオキシメータ

バイオビートオキシメータ

4983621801101

4983621801118

株式会社カスタム

パルスオキシメータ

230AFBZX00018A01

パルスオキシメータ POV

パルスオキシメータ POV

4589638270291

4589638270307

株式会社カスタム

パルスオキシメータ

230AFBZX00024000

分娩監視装置 iCTG

分娩監視装置 iCTG

MI1001A

メロディ・インターナショナル

分娩監視装置

230AGBZX00014000

BTL ヴァンキッシュ ME

BTL ヴァンキッシュ ME

380014643139

BTL Japan 株式会社

高周波治療器

230AIBZX00017000

スパイロシフト SP―390Rhino

スパイロシフト SP―390Rhino

4560165537927

株式会社フクダ産業

電子スパイロメータ

パルスオキシメータ

鼻腔抵抗計測装置

230AKBZX00019000

フレキシブルインチュベーションビデオエンドスコープ

11301ABX

4048551409855

カールストルツ・エンドコピー・ジャパン株式会社

内視鏡

11301ABXK

4048551409886

11301BNX

4580414960870

11301BNXK

4048551314692

11302BDX

4580414960962

11302BDXK

4048551344125

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成30年07月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクターPCAセット

4560109039548

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

注入ポンプ(Ⅲ)

携帯型注入ポンプ

精密持続点滴装置

21800BZX10102000

半導体レーザ治療器 EL―1000

半導体レーザ治療器 EL―1000

4571292661034

オージー技研株式会社

レーザ治療器

22100BZX00914000

脳磁計測システム RICOH160―1

脳磁計測システム RICOH160―1

4961311926266

株式会社リコー

脳磁計

22600BZX00420000

クーデックシリンジポンプCSP―120

クーデックシリンジポンプCSP―120―Y

4560109035984

大研医器株式会社

精密持続点滴装置

注入ポンプ(Ⅰ)

注入ポンプ(Ⅲ)

麻酔用精密持続注入器

226ADBZX00038000

ハイサンソ5S

ハイサンソ5S

4987294901816

帝人ファーマ株式会社

酸素供給装置(Ⅰ)

227ADBZX00071000

Cheetah NICOM Reliant システム

CHEETAH NICOM RELIANT システム 本体

4580274063308

アイ・エム・アイ株式会社

モニタ

SPO2モジュール本体 (CHEETAH NICOM RELIANT システム)

4580274097709

4580274097853

電源ケーブル

4580274097655

NIBPモジュール本体 (CHEETAH NICOM RELIANT システム)

4580274097686

4580274097839

モニタリングケーブル

4580274097648

モニタリングセンサー 10セット入り

4580274097716

モニタリングセンサー 25セット入り

4580274097624

モニタリングセンサー 50セット入り

4580274097723

NIBPカフ 成人

4580274097747

4580274097877

NIBPカフ 成人(大)

4580274097754

CHEETAH NICOM RELIANT システム 本体

4580274063308

体液量等測定装置(Ⅲ)

NIBPモジュール本体(CHEETAH NICOM RELIANT システム)

4580274097686

4580274097839

SPO2モジュール本体(CHEETAH NICOM RELIANT システム)

4580274097709

4580274097853

モニタリングケーブル

4580274097648

電源ケーブル

4580274097655

モニタリングセンサー 10セット入り

4580274097716

モニタリングセンサー 25セット入り

4580274097624

モニタリングセンサー 50セット入り

4580274097723

NIBPカフ 成人

4580274097747

4580274097877

NIBPカフ 成人(大)

4580274097754

229AHBZX00008000

オキシジェン ステーション 5L

オキシジェン ステーション 5L

4906938983636

ダイキン工業株式会社

酸素供給装置(Ⅰ)

新たな保険適用 区分A3(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの(留意事項等の変更を伴う))

保険適用開始年月日:平成30年07月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22800BZI00027000

MRIdian 放射線治療システム

MRIdian 放射線治療システム

4571308510011

京西テクノス株式会社

治療用定位コバルト60密封線源装置

新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年07月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

22000BZX00050000

オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン

別表1のとおり


株式会社東海メディカルプロダクツ

133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型

¥109,000

228ALBZX00022000

ネオフィードバルーンチューブ

ネオフィードバルーンチューブ ラップガード(チューブ型)18Fr―10ml

4996404241438

株式会社トップ

037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ② バルーン型

¥7,340

ネオフィードバルーンチューブ ラップガード(チューブ型)20Fr―10ml

4996404241445

ネオフィードバルーンチューブ ラップガード(チューブ型)20Fr―20ml

4996404241452

ネオフィードバルーンチューブ ラップガード(チューブ型)22Fr―10ml

4996404241469

ネオフィードバルーンチューブ ラップガード(チューブ型)24Fr―10ml

4996404241476

22900BZX00248000

HeartLight 内視鏡アブレーションシステム

HeartLight Catheter

0868976000109

日本ライフライン株式会社

123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 熱アブレーション用 ③ バルーン型

¥496,000

22900BZX00275000

Homepump インフュージョンシステム

ホームポンプC―SERIES

0680651135575

0680651135605

0680651135612

0680651135636

0680651135650

0680651135667

0680651135681

0680651135698

0680651135704

ハリヤード・ヘルスケア・インク

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化学療法用

¥3,490

22900BZX00275000

Homepump インフュージョンシステム

ホームポンプ ECLIPSE

0680651135476

0680651135483

0680651135490

0680651135513

0680651135520

0680651135537

0680651135544

0680651135551

0680651135568

ハリヤード・ヘルスケア・インク

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型

¥3,210

22900BZX00275000

Homepump インフュージョンシステム

ホームポンプC―SERIES

0680651135575

0680651135605

0680651135612

0680651135636

0680651135650

0680651135667

0680651135681

0680651135698

0680651135704

ハリヤード・ヘルスケア・インク

008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化学療法用

¥3,490

22900BZX00275000

Homepump インフュージョンシステム

ホームポンプECLIPSE

0680651135476

0680651135483

0680651135490

0680651135513

0680651135520

0680651135537

0680651135544

0680651135551

0680651135568

ハリヤード・ヘルスケア・インク

008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型

¥3,210

229ADBZX00115000

ラセン入気管内チューブⅡ

MRIラセン入気管内チューブ

4544050109871

4544050110020

4544050110037

4544050110044

4544050110051

4544050110068

4544050110075

4544050110082

4544050110099

4544050110105

4544050110112

4544050110129

4544050110136

4544050110143

4544050110150

富士システムズ株式会社

027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし

¥562

MRIラセン入気管内チューブ

4544050109864

4544050109888

4544050109895

4544050109901

4544050109918

4544050109925

4544050109932

4544050109949

4544050109956

4544050109963

4544050109970

4544050109987

4544050109994

4544050110006

4544050110013

027 気管内チューブ (2) カフなし

¥605

23000BZI00001000

リヴァノヴァ MICSカニューレ

動脈用カニューレEasyFlow 19Fr.(103―200)

0803622124171

0803622124174

リヴァノヴァ株式会社

126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 ① 送脱血カニューレ イ シングル強化

¥6,780

動脈用カニューレEasyFlow 23Fr.(103―300)

0803622125826

0803622125829

静脈用カニューレFlexFlow 23Fr.(200―200)

0803622125812

23000BZI00012000

プラティニウム SonR CRT―D

プラティニウム SonR CRT―D

8031527015392

8031527015439

日本ライフライン株式会社

144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1) 単極又は双極用 ② 自動調整機能付き

¥4,420,000

プラティニウム 4LV SonR CRT―D

8031527015453

144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 ② 自動調整機能付き

¥4,600,000

23000BZI00013000

SonRtip リード

SonRtip Atrial リード

8031527009728

日本ライフライン株式会社

113 植込式心臓ペースメーカ用リード (1) リード ① 経静脈リード ア 標準型

¥100,000

23000BZX00057000

QUARTEX O―C―T スタビライゼーション システム

別表2のとおり


グローバスメディカルジャパン合同会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥35,900

後頭骨プレート

0889095357936

0889095357943

0889095357950

064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート ① 標準型

¥38,600

インライン フック

0889095358193

0889095358209

064 脊椎固定用材料 (3) 椎体フック

¥66,500

インライン

0889095358216

後頭骨スクリュー

0889095357738

0889095357745

0889095357752

0889095357769

0889095357776

0889095357783

0889095357790

0889095357806

0889095357813

0889095357820

0889095357837

0889095357844

0889095357851

0889095357868

0889095357875

0889095357882

064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー(固定型)

¥63,400

別表3のとおり


064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(可動型)

¥97,100

別表4のとおり


064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器

¥62,200

23000BZX00067000

Associa ZiQue スパイナルシステム

別表5のとおり


京セラ株式会社

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(可動型)

¥97,100

23000BZX00106000

pezo―P PEEKケージシステム

別表6のとおり


欧和通商株式会社

078 人工骨(2)専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用

¥154,000

23000BZX00117000

マーチン スレッドロックTSシステム G4

アングルプレート

4582223702030

4582223702047

日本マーチン株式会社

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 イ 下顎骨・骨盤再建用

¥61,400

ストレートプレート

4582223702054

アングルプレート ストレート

4582223702061

4582223702078

ダブルアングルプレート

4582223702085

ダブルアングルプレート ストレート

4582223702092

23000BZX00130000

滅菌済 Libra スパイナルシステム

別表7のとおり


日本メディカルオーダー株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥35,900

別表8のとおり


064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー(固定型)

¥63,400

別表9のとおり


064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(可動型)

¥97,100

23000BZX00132000

オステオトランス・プラス ピンディスポキット

オステオトランス・プラス ピンディスポキット

4550052834000

4550052834017

4550052834024

帝人メディカルテクノロジー株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ピン ① 一般用

¥38,900

23000BZX00136000

Metha ショートステム

Metha ショートステム

4046963914219

4046963914226

4046963914233

4046963914240

4046963914257

4046963914264

4046963914271

4046963347628

4046963347215

4046963347222

4046963366964

4046963347239

4046963347246

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型

¥305,000

Metha ショートステム

4046963914219

4046963914226

4046963914233

4046963914240

4046963914257

4046963914264

4046963914271

4046963347628

4046963347215

4046963347222

4046963366964

4046963347239

4046963347246

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ネック

¥94,600

23000BZX00137000

エクリス上腕骨ネイル

エクリス ネイル

4589556335782

Wright Medical Japan株式会社

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ① 標準型

¥135,000

エクリス ロングネイル 右

4589556335805

4589556335812

4589556335829

4589556335836

4589556335843

4589556335850

4589556335867

4589556335874

エクリス ネイル

4589556335799

エクリス ロングネイル 左

4589556335881

4589556335898

4589556335904

4589556335911

4589556335928

4589556335935

4589556335942

4589556335959

キャニュレイテッド プロキシマル スクリュー

4589556335966

4589556335973

4589556335980

4589556335997

4589556336000

4589556336017

4589556336024

4589556336031

073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ① 標準型

¥15,000

ディスタル スクリュー

4589556336048

4589556336055

4589556336062

4589556336079

4589556336086

4589556336093

4589556336109

23000BZX00138000

CFR―PEEKケージⅣ

CFR―PEEKケージ(Lルーフ型)

4987755051746

4987755051753

4987755051760

4987755051777

株式会社ロバート・リード商会

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用

¥154,000

23000BZX00139000

Serena MRI CRT―Pシリーズ

Solara MRI Quad CRT―P(IS―1/IS4)(W4TR06)

0763000118587

日本メドトロニック株式会社

112 ペースメーカー (6) トリプルチャンバ(Ⅱ型) ② 4極用

¥1,670,000

23000BZX00141000

スーチャーテープ

1.3mmテープ白青TPニードル付

0888867229228

0888867286542

Arthrex Japan合同会社

077 人工靱帯 (1) 固定器具なし

¥56,600

23000BZX00143000

U2トータルニーPSシステム

U2フェモラルコンポーネント PS

4589806989802

4589806989819

4589806989826

4589806989833

4589806989840

4589806989857

4589806989864

4589806989871

4589806989888

4589806989895

4589806989901

4589806989918

4589806989925

4589806989932

4589806989949

4589806989956

4589806989963

4589806989970

United Biomech Japan株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(間接固定型) ア 標準型

¥241,000

U2ティビアルベースプレートSTD

4589806989987

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(間接固定型)

¥143,000

U2ティビアルベースプレートCMA

4589806989994

インセットパテラコンポーネント

4589806990112

4589806990129

4589806990136

4589806990143

058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ② 膝蓋骨置換用材料(Ⅲ)

¥47,300

オンセットパテラコンポーネント

4589806990150

4589806990167

4589806990174

4589806990181

4589806990198

4589806990204

XPEインサート PS

4589806990013

4589806990020

4589806990037

4589806990044

4589806990051

4589806990068

4589806990075

4589806990082

4589806990099

4589806990105

058 人工膝関節用材料 (5) インサート(Ⅱ)

¥70,700

ティビアルオーギュメント

4589806990211

4589806990228

059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)

¥64,500

ティビアルエクステンションステム

4589806990235

23000BZX00144000

U2トータルニーCRシステム

U2フェモラルコンポーネント CR/CS

4589806990242

4589806990259

4589806990266

4589806990273

4589806990280

4589806990297

4589806990303

4589806990310

4589806990327

4589806990334

4589806990341

4589806990358

4589806990365

4589806990372

4589806990389

4589806990396

4589806990402

4589806990419

United Biomech Japan株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(間接固定型) ア 標準型

¥241,000

別表10のとおり


058 人工膝関節用材料 (5) インサート(Ⅱ)

¥70,700

23000BZX00146000

HILZO STENTS 胆管アンカバードステント

別表11のとおり


ゼオンメディカル株式会社

034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 イ カバーなし

¥216,000

23000BZX00148000

エクリス・リバース フラクチャー

リバース フラクチャー ステム

4589556336116

4589556336123

4589556336130

4589556336147

4589556336154

Wright Medical Japan株式会社

065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕骨ステム ア 標準型

¥279,000

リバース フラクチャー ロングステム

4589556336161

4589556336178

4589556336185

4589556336192

4589556336208

4589556336215

4589556336222

リバース フラクチャー ステム

4589556336116

4589556336123

4589556336130

4589556336147

4589556336154

065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② ステムヘッド及びトレイ イ トレイ

¥50,000

リバース フラクチャー ロングステム

4589556336161

4589556336178

4589556336185

4589556336192

4589556336208

4589556336215

4589556336222

リバース フラクチャー スペーサー

4589556336246

065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ③ スペーサー

¥98,600

リバース フラクチャー インサート

4589556336253

4589556336260

4589556336277

4589556336284

4589556336291

4589556336307

4589556336314

4589556336321

4589556336338

4589556336345

4589556336352

4589556336369

065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ④ インサート ア 標準型

¥32,500

リバース フラクチャー アダプター

4589556336376

065 人工肩関節用材料 (3) 切換用

¥39,700

23000BZX00149000

ARROW 中心静脈カテーテルキット

シングルルーメンカテーテルBP

0801902142457

0801902142464

テレフレックスメディカルジャパン株式会社

021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル ① 標準型 ア シングルルーメン

¥1,820

シングルルーメンカテーテルセットBP

0801902142471

シングルルーメンカテーテルBP

0801902142488

0801902142495

0801902142501

0801902142518

0801902142525

0801902142532

別表12のとおり


021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル ① 標準型 イ マルチルーメン

¥7,080

23000BZX00155000

ビジョンズPV. 014P RX

014R

0845225002848

株式会社フィリップス・ジャパン

007 血管内超音波プローブ (1) 標準 ② 細径

¥89,500

23000BZX00156000

ケイスマート

ケイスマート

4901577070761

キューピー株式会社

147 内視鏡用粘膜下注入材

¥7,680

23000BZX00158000

Nextra ハンマートゥ システム

ネクストラキット(リーマー) 近位径3.2MM 遠位径3.5MM

0817701020042

ジンマー・バイオメット合同会社

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ① 標準型

¥135,000

ネクストラキット(リーマー) 近位径3.2MM 遠位径4.5MM

0817701020011

ネクストラキット(標準) 近位径3.2MM 遠位径3.5MM

0817701020059

ネクストラキット(標準) 近位径3.2MM 遠位径4.5MM

0817701020004

ネクストラインプラント 近位径3.2MM 遠位径3.5MM

0817701020356

ネクストラインプラント 近位径3.2MM 遠位径4.5MM

0817701020370

ネクストラインプラント単品 遠位径3.5MM 単品

0817701020363

ネクストラインプラント単品 遠位径4.5MM 単品

0817701020387

ネクストラインプラント単品 遠位径5.5MM 単品

0817701020400

230ADBZX00047000

ジャクソン・プラット創部用ドレーン

別表13のとおり


Cardinal Health Japan合同会社

029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア 軟質型

¥4,570

230ADBZX00051000

クリスタル気管切開チューブ

Crystal 気管切開チューブ 1重管

6943830465018

6943830465025

6943830465032

6943830465049

6943830465056

6943830465063

6943830465070

6943830465087

テレフレックスメディカルジャパン株式会社

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア

¥4,350

Crystal 気管切開チューブ 1重管

6943830465018

6943830465025

6943830465032

6943830465049

6943830465056

6943830465063

6943830465070

6943830465087

009 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり i

¥4,350

Crystal 気管切開チューブ 1重管

6943830465018

6943830465025

6943830465032

6943830465049

6943830465056

6943830465063

6943830465070

6943830465087

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり i

¥4,350