(公印省略)

今般、持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律(平成27年法律第31号)の施行により、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)が改正され、平成30年4月1日から、新たに特別高額医療費共同事業を実施することとしました。

これに伴い、「著しく高額な医療費に係る高額医療費共同事業実施要綱」の全部を別紙のとおり改正し、平成30年4月1日より適用することとしましたので、その旨御了知の上、その実施に遺漏の無いよう御対応をお願いいたします。

なお、本通知の施行に伴い、「著しく高額な医療費に係る高額医療費共同事業の実施について」(平成7年6月1日付け保発第55号厚生省保険局長通知)は平成30年3月31日限りで廃止いたします。

国民健康保険特別高額医療費共同事業実施要綱

1　趣旨

国民健康保険法(昭和33年法律第192号。以下「法」という。)第81条の3の規定に基づき、著しく高額な医療に関する給付に要する費用が国民健康保険の財政に与える影響を緩和するため、都道府県に対して著しく高額な医療に関する給付に要する費用に係る交付金を交付する事業(以下「特別高額医療費共同事業」という。)を実施する。

2　実施主体

特別高額医療費共同事業の実施主体は、公益社団法人国民健康保険中央会(以下「中央会」という。)とする。

3　対象保険者

特別高額医療費共同事業の対象となる保険者は、法第3条に規定する都道府県とする。

4　交付金

中央会は、特別高額医療費について都道府県から請求があったときは、交付対象額について、特別高額医療費共同事業交付金(以下この4から9において「交付金」という。)を交付する。

(1)　対象医療費

ア　当該年度の特別高額医療費共同事業の対象となる特別高額医療費(法第45条第6項の規定に基づき厚生労働大臣の定める診療報酬請求書の審査に係る診療報酬明細書のうち1件当たりの決定金額が交付基準額を超えるものをいう。以下単に「特別高額医療費」という。)は、当該年度の初日におけるすべての都道府県の区域内に住所を有する市町村が行う国民健康保険の一般被保険者(退職被保険者又は退職被保険者の被扶養者以外の被保険者をいう。以下単に「一般被保険者」という。)に係る前年度の1月1日から当該年度12月31日までの間において市町村が支出負担行為をした療養の給付に要した費用の額、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは特別療養費の支給についての療養につき算定した費用の額又は移送費の支給に要した費用の額とする。

イ　アの特別高額医療費の範囲については、国民健康保険に優先する公費負担医療がある場合には、当該公費負担額を控除した額とする。

第三者行為に係る医療費の場合には、当該医療費から求償権の行使により取得した額を控除した額を対象とすることとし、損害賠償を受けた後に、過誤調整を行うことにより処理する。ただし、当該控除は1年間に限って遡るものとする。

再審査等により対象となる医療費について過誤調整を行う必要が生じた場合には、1年間に限って遡って調整することとし、当該医療費から当該調整額を控除した額を対象とする。

(2)　交付基準額及び交付対象額

交付基準額は、一般被保険者に係る療養の給付に要した費用の額、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは特別療養費の支給についての療養につき算定した費用の額又は移送費の支給に要した費用の額(法第45条第6項の規定に基づき厚生労働大臣の定める診療報酬請求書の審査に係るものに限る)1件当たり420万円((1)のイによって過誤調整を行ったことにより420万円未満の額となった場合には、当該額)とし、これらの額のうち200万円を超える部分の額(以下「交付対象医療費」という。)に10分の2を乗じて得た額を交付対象額とする。

(3)　交付金の額

交付金の額は、交付対象額に(4)の交付率を乗じた額とする。

(4)　交付率

交付率は、交付金の確定交付の際に交付対象額の総額に対する特別高額医療費共同事業事業費拠出金の総額を基礎とし、100分の85以上100分の95以下の範囲内で100分の90を目途として中央会が定めるものとする。

(5)　交付時期

ア　交付金の交付時期は、各年度10月、3月とする。

イ　10月には概算払いを行い、3月には確定交付を行う。

5　拠出金

都道府県は、特別高額医療費共同事業及び当該事業に関する事務の処理に要する費用に充てるため、毎年度、特別高額医療費共同事業事業費拠出金及び特別高額医療費共同事業事務費拠出金(以下「拠出金」という。)を中央会に拠出する。

(1)　特別高額医療費共同事業事業費拠出金

ア　特別高額医療費共同事業事業費拠出金の総額は、交付金の合算額とする。この場合、一般被保険者の前々年度の交付金の実績に前々年度までの3か年度の一般被保険者の交付金の伸び率を勘案して推計する。

イ　各都道府県の特別高額医療費共同事業事業費拠出金は、次に掲げる式により算定した額とする。ただし、当該額から国庫補助額を控除した額が150万円を下回るときは、150万円に国庫補助額を加算した額を特別高額医療費共同事業事業費拠出金とし、その場合の特別高額医療費共同事業事業費拠出金の算定については、必要な調整を行うものとする。

特別高額医療費共同事業事業費拠出金の総額×当該都道府県の前々年度までの3か年度の一般被保険者の交付金を合算した額／すべての都道府県の前々年度までの3か年度の一般被保険者の交付金を合算した額

(2)　特別高額医療費共同事業事務費拠出金

各都道府県の特別高額医療費共同事業事務費拠出金は、当該年度における特別高額医療費共同事業に関する事務に要する費用の見込額を次の式により按分する。

当該年度における特別高額医療費共同事業に関する中央会の事務の処理に要する費用の見込額×当該都道府県の前々年度の各月末における一般被保険者数の合計数を12で除して得た数／すべての都道府県の前々年度の各月末における一般被保険者数の合計数を12で除して得た数

(3)　拠出金の納期

拠出金の納期は、10月、3月の2回とする。

(4)　延滞金

中央会は、都道府県が納付すべき期限までに拠出金を納付しないときは、年率14.6パーセントの延滞金を徴収する。

6　特別会計

(1)　中央会は、特別高額医療費共同事業の経理を行うため、特別会計を設ける。

(2)　特別会計には、特別高額医療費共同事業の財政を健全に維持するため基金を設けることができる。なお、基金を積み立てるのに必要な資金は、特別高額医療費共同事業事業費拠出金の一部等を充てるものとする。

7　国の指導

国は、特別高額医療費共同事業の趣旨を踏まえ、特別高額医療費共同事業が円滑に行われるよう必要な指導を行う。

8　事業の報告

中央会は、特別高額医療費共同事業の実施状況について必要に応じ厚生労働大臣に報告する。

9　その他

中央会は、各年度につき、各市町村の当該年度の前年度の交付対象医療費並びに各都道府県内のすべての市町村の当該年度の前年度の交付対象医療費の合算額を、当該年度の10月1日までに当該市町村の属する都道府県に通知する。

附　則

1　施行期日

この要綱は、平成30年4月1日から施行する。

2　拠出金の金額

(1)　平成30年度の各都道府県の特別高額医療費共同事業事業費拠出金は、5(1)イの規定にかかわらず、次に掲げる式により算定した額とする。

平成30年度の特別高額医療費共同事業事業費拠出金の総額×平成26年度、平成27年度及び平成28年度において改正前の法第81条の2第6項の規定に基づき中央会から当該都道府県の国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)に交付した交付金の額の合算額／平成26年度、平成27年度及び平成28年度において改正前の法第81条の2第6項の規定に基づき中央会から全ての連合会に交付した交付金の額の総額の合算額

(2)　平成31年度の各都道府県の特別高額医療費共同事業事業費拠出金は、5(1)イの規定にかかわらず、次に掲げる式により算定した額とする。

平成31年度の特別高額医療費共同事業事業費拠出金の総額×平成27年度、平成28年度及び平成29年度において改正前の法第81条の2第6項の規定に基づき中央会から当該都道府県連合会に交付した交付金の額の合算額／平成27年度、平成28年度及び平成29年度において改正前の法第81条の2第6項の規定に基づき中央会から全ての連合会に交付した交付金の額の総額の合算額

(3)　平成32年度の各都道府県の特別高額医療費共同事業事業費拠出金は、5(1)イの規定にかかわらず、次に掲げる式により算定した額とする。

平成32年度の特別高額医療費共同事業事業費拠出金の総額×平成28年度及び平成29年度において改正前の法第81条の2第6項の規定に基づき中央会から当該都道府県連合会に交付した交付金の額の合算額並びに当該都道府県の平成30年度の特別高額医療費共同事業交付金の額の合算額／平成28年度及び平成29年度において改正前の法第81条の2第6項の規定に基づき中央会から全ての連合会に交付した交付金の額の総額の合算額並びに平成30年度の特別高額医療費共同事業交付金の額の総額の合算額

(4)　平成33年度の各都道府県の特別高額医療費共同事業事業費拠出金は、5(1)イの規定にかかわらず、次に掲げる式により算定した額とする。

平成33年度の特別高額医療費共同事業事業費拠出金の総額×平成29年度において改正前の法第81条の2第6項の規定に基づき中央会から当該都道府県連合会に交付した交付金の額並びに当該都道府県の平成30年度及び平成31年度の特別高額医療費共同事業交付金の額の合算額の合算額／平成29年度において改正前の法第81条の2第6項の規定に基づき中央会から全ての連合会に交付した交付金の額の総額並びに平成30年度及び平成31年度の特別高額医療費共同事業交付金の額の総額の合算額の合算額