添付一覧
［別添2］
別紙2 診療報酬における加算等の算定対象となる後発医薬品から除外する品目
(加算等の算定対象とならない後発医薬品)
※平成30年6月15日より適用
区分 |
薬価基準収載医薬品コード |
成分名 |
規格 |
品名 |
メーカー名 |
薬価 |
|
内 |
3112001M2387 |
アルファカルシドール |
0.5μg1カプセル |
アルファカルシドールカプセル0.5μg「あすか」 |
あすか製薬 |
23.20 |
|
内 |
3112001M3375 |
アルファカルシドール |
1μg1カプセル |
アルファカルシドールカプセル1.0μg「あすか」 |
あすか製薬 |
38.70 |
|
注 |
6131403D2264 |
ピペラシリンナトリウム |
2g1瓶 |
局 |
ピペラシリンNa注射用2g「CHM」 |
ケミックス |
649 |
［別添3］
別紙3 診療報酬における加算等の算定対象となる「後発医薬品のある先発医薬品」
※平成30年6月15日より適用
区分 |
薬価基準収載医薬品コード |
成分名 |
規格 |
品名 |
メーカー名 |
薬価 |
|
注 |
3999424G4024 |
エタネルセプト(遺伝子組換え) |
25mg0.5mL1キット |
エンブレル皮下注25mgペン0.5mL |
ファイザー |
15,937 |
|
注 |
4291407A1035 |
リツキシマブ(遺伝子組換え) |
100mg10mL1瓶 |
リツキサン点滴静注100mg |
全薬工業 |
32,212 |
|
注 |
4291407A2031 |
リツキシマブ(遺伝子組換え) |
500mg50mL1瓶 |
リツキサン点滴静注500mg |
全薬工業 |
157,855 |
|
外 |
1319720Q1164 |
精製ヒアルロン酸ナトリウム |
1％0.4mL1筒 |
ヒーロン眼粘弾剤1％シリンジ0.4mL |
エイエムオー・ジャパン |
4,484.60 |
|
外 |
1319720Q7227 |
精製ヒアルロン酸ナトリウム |
1％0.6mL1筒 |
ヒーロン眼粘弾剤1％シリンジ0.6mL |
エイエムオー・ジャパン |
4,521.10 |
|
外 |
1319720Q8215 |
精製ヒアルロン酸ナトリウム |
1％0.85mL1筒 |
ヒーロン眼粘弾剤1％シリンジ0.85mL |
エイエムオー・ジャパン |
4,717.00 |
|
［別添4］
別紙3 診療報酬における加算等の算定対象となる「後発医薬品のある先発医薬品」
※平成30年7月1日より適用
区分 |
薬価基準収載医薬品コード |
成分名 |
規格 |
品名 |
メーカー名 |
薬価 |
|
内 |
1139009F1021 |
ラモトリギン |
2mg1錠 |
ラミクタール錠小児用2mg |
グラクソ・スミスクライン |
14.50 |
|
内 |
1139009F2028 |
ラモトリギン |
5mg1錠 |
ラミクタール錠小児用5mg |
グラクソ・スミスクライン |
27.80 |
|
内 |
1139009F3024 |
ラモトリギン |
25mg1錠 |
ラミクタール錠25mg |
グラクソ・スミスクライン |
86.80 |
|
内 |
1139009F4020 |
ラモトリギン |
100mg1錠 |
ラミクタール錠100mg |
グラクソ・スミスクライン |
231.60 |
|
内 |
1190015F1020 |
ナルフラフィン塩酸塩 |
2.5μg1錠 |
レミッチOD錠2.5μg |
東レ |
1,340.90 |
|
内 |
1190015M1029 |
ナルフラフィン塩酸塩 |
2.5μg1カプセル |
レミッチカプセル2.5μg |
東レ |
1,340.90 |
|
内 |
1190015M1037 |
ナルフラフィン塩酸塩 |
2.5μg1カプセル |
ノピコールカプセル2.5μg |
東レ・メディカル |
1,342.50 |
|
内 |
2129009F1020 |
フレカイニド酢酸塩 |
50mg1錠 |
局 |
タンボコール錠50mg |
エーザイ |
73.00 |
内 |
2129009F2026 |
フレカイニド酢酸塩 |
100mg1錠 |
局 |
タンボコール錠100mg |
エーザイ |
124.10 |
内 |
2149118F1020 |
イルベサルタン・アムロジピンベシル酸塩 |
1錠 |
アイミクス配合錠LD |
大日本住友製薬 |
115.80 |
|
内 |
2149118F2026 |
イルベサルタン・アムロジピンベシル酸塩 |
1錠 |
アイミクス配合錠HD |
大日本住友製薬 |
132.80 |
|
内 |
2190029D1025 |
炭酸ランタン水和物 |
250mg1包 |
ホスレノール顆粒分包250mg |
バイエル薬品 |
161.30 |
|
内 |
2190029D2021 |
炭酸ランタン水和物 |
500mg1包 |
ホスレノール顆粒分包500mg |
バイエル薬品 |
236.50 |
|
内 |
3999026F1026 |
ミノドロン酸水和物 |
1mg1錠 |
ボノテオ錠1mg |
アステラス製薬 |
127.20 |
|
内 |
3999026F1034 |
ミノドロン酸水和物 |
1mg1錠 |
リカルボン錠1mg |
小野薬品工業 |
126.80 |
|
内 |
3999026F2022 |
ミノドロン酸水和物 |
50mg1錠 |
ボノテオ錠50mg |
アステラス製薬 |
3,434.60 |
|
内 |
3999026F2030 |
ミノドロン酸水和物 |
50mg1錠 |
リカルボン錠50mg |
小野薬品工業 |
3,405.30 |
|
内 |
6290004S1028 |
イトラコナゾール |
1％1mL |
イトリゾール内用液1％ |
ヤンセンファーマ |
100.90 |
|
注 |
2129410A1028 |
アミオダロン塩酸塩 |
150mg3mL1管 |
アンカロン注150 |
サノフィ |
3,154 |
|
注 |
6241402A1021 |
レボフロキサシン水和物 |
500mg20mL1瓶 |
局 |
クラビット点滴静注500mg／20mL |
第一三共 |
4,961 |
注 |
6241402G1024 |
レボフロキサシン水和物 |
500mg100mL1キット |
局 |
クラビット点滴静注バッグ500mg／100mL |
第一三共 |
5,052 |
注 |
7290407A1031 |
ガドテリドール |
5mL1瓶 |
プロハンス静注5mL |
ブラッコ・エーザイ |
3,059 |
|
注 |
7290407A2038 |
ガドテリドール |
15mL1瓶 |
プロハンス静注15mL |
ブラッコ・エーザイ |
7,669 |
|
注 |
7290407A3034 |
ガドテリドール |
20mL1瓶 |
プロハンス静注20mL |
ブラッコ・エーザイ |
11,176 |
|
注 |
7290407A4030 |
ガドテリドール |
10mL1瓶 |
プロハンス静注10mL |
ブラッコ・エーザイ |
5,823 |
|
注 |
7290407G1034 |
ガドテリドール |
13mL1筒 |
プロハンス静注シリンジ13mL |
ブラッコ・エーザイ |
6,641 |
|
注 |
7290407G2030 |
ガドテリドール |
17mL1筒 |
プロハンス静注シリンジ17mL |
ブラッコ・エーザイ |
8,557 |
|
外 |
1319748Q1036 |
ブリンゾラミド |
1％1mL |
エイゾプト懸濁性点眼液1％ |
ノバルティスファーマ |
349.40 |
|
外 |
1319754Q1023 |
トラボプロスト |
0.004％1mL |
トラバタンズ点眼液0.004％ |
ノバルティスファーマ |
963.10 |
|
外 |
1319819Q1020 |
ドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩 |
1mL |
コソプト配合点眼液 |
参天製薬 |
569.20 |
|
外 |
8219701S1025 |
フェンタニルクエン酸塩 |
1mg1枚 |
麻 |
フェントステープ1mg |
久光製薬 |
567.70 |
外 |
8219701S2021 |
フェンタニルクエン酸塩 |
2mg1枚 |
麻 |
フェントステープ2mg |
久光製薬 |
1,056.80 |
外 |
8219701S3028 |
フェンタニルクエン酸塩 |
4mg1枚 |
麻 |
フェントステープ4mg |
久光製薬 |
1,970.90 |
外 |
8219701S4024 |
フェンタニルクエン酸塩 |
6mg1枚 |
麻 |
フェントステープ6mg |
久光製薬 |
2,845.80 |
外 |
8219701S5020 |
フェンタニルクエン酸塩 |
8mg1枚 |
麻 |
フェントステープ8mg |
久光製薬 |
3,677.10 |