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製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日:平成30年04月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21200BZZ00270000

ネスプロンケーブルシステム

別表55のとおり

 

アルフレッサ ファーマ株式会社

075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ケーブル

¥40,000

22900BZX00064000

Novation Crown カップシステム

6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 15mm

4560408529511

イグザクテック株式会社

059 オプション部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工関節固定強化部品(Ⅰ)

¥11,800

6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 20mm

4560408529528

6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 25mm

4560408529535

6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 30mm

4560408529542

6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 35mm

4560408529559

6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 40mm

4560408529566

6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 45mm

4560408529573

6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 50mm

4560408529580

6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 55mm

4560408529597

6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 60mm

4560408529603

22100BZX00770000

メサ スパイナル システム

Deformity Railφ5.5×495mm Ti

4580473849796

エム・シー・メディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド

¥35,900

22100BZX00770000

MESA Foundation Screw 8.5×100

4580473849673

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(可動型)

¥97,100

22100BZX00770000

RAIL―ROD Transverse Connector 23mm

4580473849680

064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器

¥62,200

RAIL―ROD Transverse Connector 25mm

4580473849697

RAIL―ROD Transverse Connector 27mm

4580473849703

RAIL―ROD Transverse Connector 29mm

4580473849710

RAIL―ROD Transverse Connector 31mm

4580473849727

RAIL―ROD Transverse Connector 33mm

4580473849734

RAIL―ROD Transverse Connector Extra S

4580473849741

RAIL―ROD Transverse Connector Small

4580473849758

RAIL―ROD Transverse Connector Medium

4580473849765

RAIL―ROD Transverse Connector Large

4580473849772

RAIL―ROD Transverse Connector Extra L

4580473849789

22600BZX00275000

OTB 下肢用骨端プレート4

キャニュレイテッドロッキングスクリュー L52mm

4560245677482

オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

060 固定用内副子(スクリュー) (5) 中空スクリュー・L

¥24,000

22900BZX00414000

CANOPY ラミノプラスティー システム

グラフト プレート

0889095027556

0889095027563

0889095027570

0889095027587

0889095027594

0889095027600

0889095027617

0889095027624

0889095027631

0889095027648

グローバスメディカルジャパン合同会社

064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート ① 標準型

¥38,600

22000BZX00973000

セレサイト マイクラスコイル MDC

別表56のとおり

 

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル ウ 電気式デタッチャブル型

¥119,000

22900BZX00017000

ATTUNE Revision人工膝関節システム

別表57のとおり

 

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)

¥64,500

21600BZZ00031A01

ダイモンTステントセット

別表58のとおり

 

シルックス株式会社

034 胆道ステントセット (1) 一般型 ② 一時留置型 ア ステント

¥3,950

21600BZZ00031A01

別表59のとおり

 

034 胆道ステントセット (1) 一般型 ② 一時留置型 イ デリバリーシステム

¥13,500

21500BZZ00058000

ゼメックスIABPバルーン プラス

BPGL―3080―SH

4545367047221

ゼオンメディカル株式会社

128 バルーンパンピング用バルーンカテーテル (2) 一般用末梢循環温存型

¥144,000

20500BZZ00648000

ラジフォーカスイントロデューサーⅡH

ラジフォーカスイントロデューサーⅡH

4987892103308

テルモ株式会社

001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用

¥2,310

225AABZX00142000

シュアプラグAD輸液セット

シュアプラグAD輸液セット

4987350973535

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体

¥1,490

225AABZX00142000

シュアプラグAD輸液セット

4987350973535

005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体

¥1,490

22700BZX00224000

アルチマスター

別表60のとおり

 

テルモ株式会社

130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット ③ 再狭窄抑制型

¥193,000

20200BZZ00672000

トリアセテートホローファイバーダイアライザー

FB―30UP α eco

4987458658983

ニプロ株式会社

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5m2未満)

¥1,510

FB―50UP α eco

4987458659005

FB―70UP α eco

4987458659027

FB―90UP α eco

4987458659041

FB―110UP α eco

4987458659065

FB―130UP α eco

4987458659089

20200BZZ00672000

FB―150UP α eco

4987458659102

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5m2以上)

¥1,520

FB―170UP α eco

4987458659126

FB―190UP α eco

4987458659140

FB―210UP α eco

4987458659166

FB―230UP α eco

4987458659188

FB―250UP α eco

4987458659201

20200BZZ00672000

FB―30UP α eco

4987458658983

011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5m2未満)

¥1,510

FB―50UP α eco

4987458659005

FB―70UP α eco

4987458659027

FB―90UP α eco

4987458659041

FB―110UP α eco

4987458659065

FB―130UP α eco

4987458659089

20200BZZ00672000

FB―150UP α eco

4987458659102

011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5m2以上)

¥1,520

FB―170UP α eco

4987458659126

FB―190UP α eco

4987458659140

FB―210UP α eco

4987458659166

FB―230UP α eco

4987458659188

FB―250UP α eco

4987458659201

20200BZZ00672000

FB―30UP α eco

4987458658983

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5m2未満)

¥1,510

FB―50UP α eco

4987458659005

FB―70UP α eco

4987458659027

FB―90UP α eco

4987458659041

FB―110UP α eco

4987458659065

FB―130UP α eco

4987458659089

20200BZZ00672000

FB―150UP α eco

4987458659102

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5m2以上)

¥1,520

FB―170UP α eco

4987458659126

FB―190UP α eco

4987458659140

FB―210UP α eco

4987458659166

FB―230UP α eco

4987458659188

FB―250UP α eco

4987458659201

22700BZX00362000

ニプロ中空糸型透析器 PES

PES―09KG α eco

4987458659225

ニプロ株式会社

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5m2未満)

¥1,510

PES―11KG α eco

4987458659249

PES―13KG α eco

4987458659263

22700BZX00362000

PES―15KG α eco

4987458659287

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5m2以上)

¥1,520

PES―17KG α eco

4987458659300

PES―19KG α eco

4987458659324

PES―21KG α eco

4987458659348

PES―25KG α eco

4987458659386

22700BZX00362000

PES―09KG α eco

4987458659225

011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5m2未満)

¥1,510

PES―11KG α eco

4987458659249

PES―13KG α eco

4987458659263

22700BZX00362000

PES―15KG α eco

4987458659287

011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5m2以上)

¥1,520

PES―17KG α eco

4987458659300

PES―19KG α eco

4987458659324

PES―21KG α eco

4987458659348

PES―25KG α eco

4987458659386

22700BZX00362000

PES―09KG α eco

4987458659225

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5m2未満)

¥1,510

PES―11KG α eco

4987458659249

PES―13KG α eco

4987458659263

22700BZX00362000

PES―15KG α eco

4987458659287

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5m2以上)

¥1,520

PES―17KG α eco

4987458659300

PES―19KG α eco

4987458659324

PES―21KG α eco

4987458659348

PES―25KG α eco

4987458659386

22500BZX00086000

キルシュナーピン(滅菌済み)

別表61のとおり

 

ネオメディカル株式会社

076 固定用金属ピン (2) 一般用 ① 標準型

¥496

15900BZZ00497000

ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル

MIK3―50―T―800―2P―SH0

4543043123986

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,000

15900BZZ00499000

ハナコ・ディスポーザブル・リードワイヤー

PF1J―3T―018―1450―ST

4543043123979

ハナコメディカル株式会社

197 ガイドワイヤー

¥2,020

20100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントENカテーテル

別表62のとおり

 

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,000

22300BZX00100000

EPシリーズ

5DE10HN2/5mEC

4543043123962

ハナコメディカル株式会社

114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥79,500

22800BZX00083000

EP電極シリーズ

6D05(5/5)U43

4543043123993

ハナコメディカル株式会社

114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型

¥54,900

6D05(5/5)C43

4543043124013

22800BZX00083000

6D11(2/2)U43

4543043124006

114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥79,500

6D11(2/2)C43

4543043124020

6D11(5/5)C43

4543043124037

21700BZY00254000

ランウェイ ガイディングカテーテル

別表63のとおり

 

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用

¥12,400

22500BZX00274000

オプティクロス超音波イメージングカテーテル

OptiCross HD

8714729960744

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

007 血管内超音波プローブ (1) 標準 ② 細径

¥89,500

22800BZX00262000

オプティクロスF超音波イメージングカテーテル

OptiCross6 HD

8714729960782

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

007 血管内超音波プローブ (1) 標準 ② 細径

¥89,500

22700BZX00046000

HYBRIX橈骨遠位端ハイブリッドロッキングプレート

別表64のとおり

 

ミズホ株式会社

061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥76,000

22900BZX00184000

m―spacer システム

エム・スペーサー(M4仕様)

4580102115322

4580102115360

4580102115377

4580102115384

4580102115353

4580102115391

4580102115407

4580102115414

株式会社アムテック

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用

¥154,000

エム・スペーサー(M3仕様)

4580102115308

4580102115315

4580102115339

4580102115346

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043113755

4544043113731

株式会社グッドマン

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,000

21300BZZ00633000

グッドテックHTカテーテル

グッドテックHTカテーテル

4544043113748

株式会社グッドマン

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

¥2,000

21900BZX00929000

ラクロスNSE PTCAバルーンカテーテル

ラクロス NSE PTCA バルーンカテーテル ALPHA

4543660021658

4543660021665

4543660021672

4543660021689

4543660021696

4543660021702

4543660021719

4543660021726

4543660021733

株式会社グッドマン

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ⑤ スリッピング防止型

¥110,000

22900BZX00264000

TVC カテーテル TVC―C195―42

DualPro IVUS+NIRS イメージングカテーテル

857595006135

株式会社グッドマン

007 血管内超音波プローブ (1) 標準 ② 細径

¥89,500

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494295401

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型

¥30,800

22300BZX00142000

Cochlear Baha システム

サウンドプロセッサ Baha 5

9321502028783

9321502028776

9321502028769

9321502028752

9321502028745

株式会社日本コクレア

174 植込型骨導補聴器 (1) 音振動変換器

¥407,000

22300BZX00142000

フランジ骨導端子BI300 3mm+接合子 BA300 6mm+アバットメント・スクリュー

9321502019538

174 植込型骨導補聴器 (2) 接合子付骨導端子

¥125,000

フランジ骨導端子BI300 4mm+接合子 BA300 6mm+アバットメント・スクリュー

9321502019545

フランジ骨導端子BI300 4mm+接合子 BA300 9mm+アバットメント・スクリュー

9321502012836

22300BZX00142000

フランジ骨導端子 BI300 3mm

9321502019538

174 植込型骨導補聴器 (3) 骨導端子

¥65,000

フランジ骨導端子 BI300 4mm

9321502019545

22300BZX00142000

接合子BA300 6mm+アバットメント・スクリュー

9321502019552

174 植込型骨導補聴器 (4) 接合子

¥69,300

接合子BA300 9mm+アバットメント・スクリュー

9321502019569

接合子BA300 12mm+アバットメント・スクリュー

9321502033435

接合子BA210 5.5mm+アバットメント・スクリュー

9321502018951

接合子BA210 8.5mm+アバットメント・スクリュー

9321502018968

221ADBZX00077000

フルーテッド ラウンド スパイラル ドレーン

24727 コアクシャルドレーン 針なしSV 24Fr

4547231129125

泉工医科貿易株式会社

029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア 軟質型

¥4,570

24729 コアクシャルドレーン 針なしSV 28Fr

4547231129132

22500BZX00128000

ブレンド―E XL バイポーラカップ

ツインクルカップ

4547081165175

4547081165182

帝人ナカシマメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工骨頭用 ウ バイポーラカップ(Ⅱ)

¥137,000

22700BZX00243000

大動脈弁用イノウエ・バルーン

IAS―20R

4960685201184

東レ株式会社

130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル

¥148,000

IAS―22R

4960685201191

IAS―24R

4960685201207

IAS―26R

4960685201214

219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

Z―セイフアクセスユエキセット

4987578132967

4987578132950

4987578132912

4987578132929

4987578132936

4987578132943

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体

¥1,490

22900BZX00002000

JLL大腸用ステント

ジェントリー 大腸用ステント

4545985630171

4545985630188

4545985630195

4545985630201

4545985630218

4545985630225

4545985630232

4545985630249

日本ライフライン株式会社

157 消化管用ステントセット (1) カバーなし

¥212,000

21900BZX00929000

ラクロスNSE PTCAバルーンカテーテル

ラクロス NSE PTCA バルーンカテーテル ALPHA

4543660021658

4543660021665

4543660021672

4543660021689

4543660021696

4543660021702

4543660021719

4543660021726

4543660021733

株式会社グッドマン

130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ⑤ スリッピング防止型

¥110,000

22400BZX00137000

SNXガイドワイヤー

別表34のとおり

 

株式会社ティーアールエス

012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 交換用

¥2,640

22400BZX00137000

別表35のとおり

 

012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 微細血管用

¥14,200

22400BZX00137000

別表36のとおり

 

197 ガイドワイヤー

¥2,020

22500BZX00285000

オステオメド CMF II プレートシステム

212―0146

4582240602849

株式会社ユニメディック

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ii メッシュ型

¥64,200

212―0148

4582240602856

224―0036

4582240602863

218―0230

4582240614811

210―2001

4582240602870

22900BZX00242000

オステオメド プロファイルゼロ プレートシステム(滅菌済)

218―0214―SP―S

4582240613746

株式会社ユニメディック

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ii メッシュ型

¥64,200

218―0215―SP―S

4582240613753

218―0216―SP―S

4582240613760

218―0285―SP―01

4582240613807

218―0290―SP―01

4582240613814

22900BZX00242000

218―1604―SP―01

4582240613777

060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ① 標準 ア 小型スクリュー(頭蓋骨、顔面、上下顎骨用)

¥3,010

218―1604―SP

4582240613548

218―1605―SP―01

4582240613784

218―1605―SP

4582240613586

218―1904―SP―01

4582240613791

218―1904―SP

4582240613609

218―1604―SP―02

4582240613555

218―1604―SP―03

4582240613562

218―1604―SP―04

4582240613579

218―1605―SP―02

4582240613593

218―0075―SP

4582240613449

218―0077―SP

4582240613456

218―0079―SP

4582240613463

218―0084―SP

4582240613470

218―0085―SP

4582240613487

218―0086―SP

4582240613494

218―0087―SP

4582240613500

218―0088―SP

4582240613517

218―0089―SP

4582240613524

218―0098―SP

4582240613531

22900BZX00242000

218―0201―SP―S

4582240613616

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート型・異形型

¥12,000

218―0202―SP―S

4582240613623

218―0203―SP―S

4582240613630

218―0204―SP―S

4582240613647

218―0205―SP―S

4582240613654

218―0206―SP―S

4582240613661

218―0207―SP―S

4582240613678

218―0208―SP―S

4582240613685

218―0209―SP―S

4582240613692

218―0075―SP

4582240613449

218―0077―SP

4582240613456

218―0084―SP

4582240613470

218―0086―SP

4582240613494

218―0087―SP

4582240613500

218―0088―SP

4582240613517

218―0089―SP

4582240613524

22900BZX00242000

218―0210―SP―S

4582240613708

061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 i バーホール型

¥14,400

218―0211―SP―S

4582240613715

218―0212―SP―S

4582240613722

218―0213―SP―S

4582240613739

218―0079―SP

4582240613463

218―0085―SP

4582240613487

218―0098―SP

4582240613531

21600BZZ00094000

TMPマイクロカテーテル

TMPマイクロカテーテル

4562382436137

4562382436144

4562382436151

株式会社東海メディカルプロダクツ

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥39,500

22700BZX00090000

TMPマイクロカテーテルⅢ

TMPマイクロカテーテルⅢ

4562382435987

株式会社東海メディカルプロダクツ

010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥39,500

22500BZX00341000

セラリボーン―H

セラベータ ハードタイプ 顆粒 G01―S(3g)

4964336931895

日本特殊陶業株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー

1g当たり¥13,300