添付一覧
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成30年03月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22900BZX00276000 |
ストローマンインプラント(Roxolid SLA)BL |
Roxolid SLA インプラント BL |
4589499131113 4589499131120 4589499131137 4589499131144 4589499131151 4589499131168 4589499131175 4589499131182 4589499131199 4589499131205 4589499131212 4589499131229 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
024 インプラント体 (2) 標準型(Ⅱ) |
￥36,100 |
22900BZX00277000 |
ストローマンインプラント(Roxolid SLA)BLT |
Roxolid SLA インプラント BLT |
4589499131236 4589499131243 4589499131250 4589499131267 4589499131274 4589499131281 4589499131298 4589499131304 4589499131311 4589499131328 4589499131335 4589499131342 4589499131359 4589499131366 4589499131373 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
024 インプラント体 (2) 標準型(Ⅱ) |
￥36,100 |
22900BZX00278000 |
ストローマンインプラント(Roxolid SLA)TL |
別表28のとおり |
|
ストローマン・ジャパン株式会社 |
024 インプラント体 (2) 標準型(Ⅱ) |
￥36,100 |
229AGBZX00074000 |
GAC NiTi ワイヤー |
別表29のとおり |
|
デンツプライシロナ株式会社 |
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) |
1本￥523 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成30年03月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
220ADBZX00024000 |
メタルブラケット |
メッシュ Tスロット ブラケット |
4560222130955 4560222130962 |
トミー株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
メッシュ ニューSTDブラケット |
4560222157754 4560222157761 |
|||||
220ADBZX00075000 |
センタロイシリーズ |
L＆Hチタン(角) |
4560222342792 4560222342808 4560222342815 4560222342822 |
トミー株式会社 |
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) |
1本￥523 |
221AGBZX00204000 |
インテグラ ファイバーポスト |
インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃4 |
4548188194822 |
白水貿易株式会社 |
059 ファイバーポスト 支台築造用 |
1本￥892 |
インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃4.5 |
4548188194839 |
|||||
インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃5 |
4548188194846 |
|||||
インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃6 |
4548188194853 |
|||||
228AABZX00115000 |
セラスマート270 |
別表30のとおり |
|
株式会社ジーシーデンタルプロダクツ |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
228AABZX00116000 |
セラスマート300 |
別表31のとおり |
|
株式会社ジーシーデンタルプロダクツ |
058 CAD／CAM冠用材料 (2) CAD／CAM冠用材料(Ⅱ) |
￥24,200 |
228AKBZX00104000 |
ジーシー ジーセム ONE |
ジーセム ONE 1カートリッジ ユニバーサル (A2) |
4548161279089 |
株式会社ジーシー |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) (1) レジン系 |
1g￥453 |
229ACBZX00024000 |
アクリジェットSP |
アクリジェットSP ウルトラドライ ＃0 (40g×12) |
4560230278304 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
045 義歯床用熱可塑性樹脂 |
1g￥18 |
アクリジェットSP ウルトラドライ ＃7 (40g×12) |
4560230278328 |
|||||
アクリジェットSP ウルトラドライ ＃7α (40g×12) |
4560230278342 |
|||||
アクリジェットSP ウルトラドライ ＃7 (40g×50) |
4560230278366 |
|||||
アクリジェットSP ウルトラドライ ＃7α (40g×50) |
4560230278380 |
別表1
製品名 |
製品コード |
TERWELL PEEK ケージ |
4560374683095 4560374683101 4560374683118 4560374683125 4560374683132 4560374683149 4560374683156 4560374683163 4560374683170 4560374683187 4560374683194 4560374683200 4560374683217 4560374683224 4560374683231 4560374683248 4560374683255 4560374683262 4560374683279 4560374683286 4560374683293 4560374683309 4560374683316 4560374683323 4560374683330 4560374683347 4560374683354 4560374683361 4560374683378 4560374683385 4560374683392 4560374683408 4560374683415 4560374683422 4560374683439 4560374683446 4560374683453 4560374683460 4560374683477 4560374683484 4560374683491 4560374683507 4560374683514 4560374683521 4560374683538 4560374683545 4560374683552 4560374683569 4560374683576 4560374683583 4560374683590 4560374683606 4560374683613 4560374683620 4560374683637 4560374683644 4560374683651 4560374683668 4560374683675 4560374683682 4560374683699 4560374683705 4560374683712 4560374683729 4560374683736 4560374683743 4560374683750 4560374683767 4560374683774 4560374683781 4560374683798 4560374683804 4560374683811 4560374683828 4560374683835 4560374683842 4560374683859 4560374683866 4560374683873 4560374683880 4560374683897 4560374683903 4560374683910 4560374683927 4560374683934 4560374683941 4560374683958 4560374683965 4560374683972 4560374683989 4560374683996 4560374684009 4560374684016 4560374684023 4560374684030 4560374684047 4560374684054 4560374684061 4560374684078 4560374684085 4560374684092 4560374684108 4560374684115 4560374684122 4560374684139 4560374684146 4560374684153 4560374684160 4560374684177 4560374684184 4560374684191 4560374684207 4560374684214 4560374684221 4560374684238 4560374684245 4560374684252 4560374684269 4560374684276 4560374684283 4560374684290 4560374684306 4560374684313 4560374684320 4560374684337 4560374684344 4560374684351 4560374684368 |
別表2
製品名 |
製品コード |
SA PEEK ケージ |
4560374684375 4560374684382 4560374684399 4560374684405 4560374684412 4560374684429 4560374684436 4560374684443 4560374684450 4560374684467 4560374684474 4560374684481 4560374684498 4560374684504 4560374684511 4560374684528 4560374684535 4560374684542 4560374684559 4560374684566 4560374684573 4560374684580 4560374684597 4560374684603 4560374684610 4560374684627 4560374684634 4560374684641 4560374684658 4560374684665 4560374684672 4560374684689 4560374684696 4560374684702 4560374684719 4560374684726 4560374684733 4560374684740 4560374684757 4560374684764 4560374684771 4560374684788 4560374684795 4560374684801 4560374684818 4560374684825 4560374684832 4560374684849 4560374684856 4560374684863 4560374684870 4560374684887 4560374684894 4560374684900 4560374684917 4560374684924 4560374684931 4560374684948 4560374684955 4560374684962 4560374684979 4560374684986 4560374684993 4560374685006 4560374685013 4560374685020 4560374685037 4560374685044 4560374685051 4560374685068 4560374685075 4560374685082 4560374685099 4560374685105 4560374685112 4560374685129 4560374685136 4560374685143 4560374685150 4560374685167 4560374685174 4560374685181 4560374685198 4560374685204 4560374685211 4560374685228 4560374685235 4560374685242 4560374685259 4560374685266 4560374685273 4560374685280 4560374685297 4560374685303 4560374685310 4560374685327 4560374685334 4560374685341 4560374685358 4560374685365 4560374685372 4560374685389 4560374685396 4560374685402 4560374685419 4560374685426 4560374685433 4560374685440 4560374685457 4560374685464 4560374685471 4560374685488 4560374685495 4560374685501 4560374685518 4560374685525 4560374685532 4560374685549 4560374685556 4560374685563 4560374685570 4560374685587 4560374685594 4560374685600 4560374685617 4560374685624 4560374685631 4560374685648 |
別表3
製品名 |
製品コード |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°12mm |
4560434093321 4560434093338 4560434093345 4560434093352 4560434093369 4560434093376 4560434093383 4560434093390 4560434093406 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°12mm |
4560434093413 4560434093420 4560434093437 4560434093444 4560434093451 4560434093468 4560434093475 4560434093482 4560434093499 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°14mm |
4560434093505 4560434093512 4560434093529 4560434093536 4560434093543 4560434093550 4560434093567 4560434093574 4560434093581 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°14mm |
4560434093598 4560434093604 4560434093611 4560434093628 4560434093635 4560434093642 4560434093659 4560434093666 4560434093673 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°16mm |
4560434093680 4560434093697 4560434093703 4560434093710 4560434093727 4560434093734 4560434093741 4560434093758 4560434093765 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°16mm |
4560434093772 4560434093789 4560434093796 4560434093802 4560434093819 4560434093826 4560434093833 4560434093840 4560434093857 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°18mm |
4560434093864 4560434093871 4560434093888 4560434093895 4560434093901 4560434093918 4560434093925 4560434093932 4560434093949 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°18mm |
4560434093956 4560434093963 4560434093970 4560434093987 4560434093994 4560434094007 4560434094014 4560434094021 4560434094038 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°12mm |
4560434094045 4560434094052 4560434094069 4560434094076 4560434094083 4560434094090 4560434094106 4560434094113 4560434094120 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°12mm |
4560434094137 4560434094144 4560434094151 4560434094168 4560434094175 4560434094182 4560434094199 4560434094205 4560434094212 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°14mm |
4560434094229 4560434094236 4560434094243 4560434094250 4560434094267 4560434094274 4560434094281 4560434094298 4560434094304 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°14mm |
4560434094311 4560434094328 4560434094335 4560434094342 4560434094359 4560434094366 4560434094373 4560434094380 4560434094397 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°16mm |
4560434094403 4560434094410 4560434094427 4560434094434 4560434094441 4560434094458 4560434094465 4560434094472 4560434094489 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°16mm |
4560434094496 4560434094502 4560434094519 4560434094526 4560434094533 4560434094540 4560434094557 4560434094564 4560434094571 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°18mm |
4560434094588 4560434094595 4560434094601 4560434094618 4560434094625 4560434094632 4560434094649 4560434094656 4560434094663 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°18mm |
4560434094670 4560434094687 4560434094694 4560434094700 4560434094717 4560434094724 4560434094731 4560434094748 4560434094755 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°12mm |
4560434094762 4560434094779 4560434094786 4560434094793 4560434094809 4560434094816 4560434094823 4560434094830 4560434094847 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°12mm |
4560434094854 4560434094861 4560434094878 4560434094885 4560434094892 4560434094908 4560434094915 4560434094922 4560434094939 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°14mm |
4560434094946 4560434094953 4560434094960 4560434094977 4560434094984 4560434094991 4560434095004 4560434095011 4560434095028 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°14mm |
4560434095035 4560434095042 4560434095059 4560434095066 4560434095073 4560434095080 4560434095097 4560434095103 4560434095110 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°16mm |
4560434095127 4560434095134 4560434095141 4560434095158 4560434095165 4560434095172 4560434095189 4560434095196 4560434095202 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°16mm |
4560434095219 4560434095226 4560434095233 4560434095240 4560434095257 4560434095264 4560434095271 4560434095288 4560434095295 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°18mm |
4560434095301 4560434095318 4560434095325 4560434095332 4560434095349 4560434095356 4560434095363 4560434095370 4560434095387 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°18mm |
4560434095394 4560434095400 4560434095417 4560434095424 4560434095431 4560434095448 4560434095455 4560434095462 4560434095479 |
別表4
製品名 |
製品コード |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°12mm |
4560434093321 4560434093338 4560434093345 4560434093352 4560434093369 4560434093376 4560434093383 4560434093390 4560434093406 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°12mm |
4560434093413 4560434093420 4560434093437 4560434093444 4560434093451 4560434093468 4560434093475 4560434093482 4560434093499 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°14mm |
4560434093505 4560434093512 4560434093529 4560434093536 4560434093543 4560434093550 4560434093567 4560434093574 4560434093581 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°14mm |
4560434093598 4560434093604 4560434093611 4560434093628 4560434093635 4560434093642 4560434093659 4560434093666 4560434093673 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°16mm |
4560434093680 4560434093697 4560434093703 4560434093710 4560434093727 4560434093734 4560434093741 4560434093758 4560434093765 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°16mm |
4560434093772 4560434093789 4560434093796 4560434093802 4560434093819 4560434093826 4560434093833 4560434093840 4560434093857 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°18mm |
4560434093864 4560434093871 4560434093888 4560434093895 4560434093901 4560434093918 4560434093925 4560434093932 4560434093949 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°18mm |
4560434093956 4560434093963 4560434093970 4560434093987 4560434093994 4560434094007 4560434094014 4560434094021 4560434094038 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°12mm |
4560434094045 4560434094052 4560434094069 4560434094076 4560434094083 4560434094090 4560434094106 4560434094113 4560434094120 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°12mm |
4560434094137 4560434094144 4560434094151 4560434094168 4560434094175 4560434094182 4560434094199 4560434094205 4560434094212 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°14mm |
4560434094229 4560434094236 4560434094243 4560434094250 4560434094267 4560434094274 4560434094281 4560434094298 4560434094304 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°14mm |
4560434094311 4560434094328 4560434094335 4560434094342 4560434094359 4560434094366 4560434094373 4560434094380 4560434094397 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°16mm |
4560434094403 4560434094410 4560434094427 4560434094434 4560434094441 4560434094458 4560434094465 4560434094472 4560434094489 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°16mm |
4560434094496 4560434094502 4560434094519 4560434094526 4560434094533 4560434094540 4560434094557 4560434094564 4560434094571 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°18mm |
4560434094588 4560434094595 4560434094601 4560434094618 4560434094625 4560434094632 4560434094649 4560434094656 4560434094663 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°18mm |
4560434094670 4560434094687 4560434094694 4560434094700 4560434094717 4560434094724 4560434094731 4560434094748 4560434094755 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°12mm |
4560434094762 4560434094779 4560434094786 4560434094793 4560434094809 4560434094816 4560434094823 4560434094830 4560434094847 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°12mm |
4560434094854 4560434094861 4560434094878 4560434094885 4560434094892 4560434094908 4560434094915 4560434094922 4560434094939 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°14mm |
4560434094946 4560434094953 4560434094960 4560434094977 4560434094984 4560434094991 4560434095004 4560434095011 4560434095028 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°14mm |
4560434095035 4560434095042 4560434095059 4560434095066 4560434095073 4560434095080 4560434095097 4560434095103 4560434095110 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°16mm |
4560434095127 4560434095134 4560434095141 4560434095158 4560434095165 4560434095172 4560434095189 4560434095196 4560434095202 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°16mm |
4560434095219 4560434095226 4560434095233 4560434095240 4560434095257 4560434095264 4560434095271 4560434095288 4560434095295 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 左 125°18mm |
4560434095301 4560434095318 4560434095325 4560434095332 4560434095349 4560434095356 4560434095363 4560434095370 4560434095387 |
TL2Sチューブプレート型スライディングスクリュー 右 125°18mm |
4560434095394 4560434095400 4560434095417 4560434095424 4560434095431 4560434095448 4560434095455 4560434095462 4560434095479 |
別表5
製品名 |
製品コード |
アクアラVESQSTD 28―44 |
4547898349515 |
アクアラVESQSTD 28―46 |
4547898349522 |
アクアラVESQSTD 28―48 |
4547898349539 |
アクアラVESQSTD 28―50 |
4547898349546 |
アクアラVESQSTD 28―52／54 |
4547898349553 |
アクアラVESQSTD 28―56／58 |
4547898349560 |
アクアラVESQSTD 28―60／64 |
4547898349577 |
アクアラVESQSTD 28―66／70 |
4547898349584 |
アクアラVESQEL 28―44 |
4547898349607 |
アクアラVESQEL 28―46 |
4547898349614 |
アクアラVESQEL 28―48 |
4547898349621 |
アクアラVESQEL 28―50 |
4547898349638 |
アクアラVESQEL 28―52／54 |
4547898349645 |
アクアラVESQEL 28―56／58 |
4547898349652 |
アクアラVESQEL 28―60／64 |
4547898349669 |
アクアラVESQEL 28―66／70 |
4547898349676 |
アクアラVESQSTD 32―48 |
4547898349690 |
アクアラVESQSTD 32―50 |
4547898349706 |
アクアラVESQSTD 32―52／54 |
4547898349713 |
アクアラVESQSTD 32―56／58 |
4547898349720 |
アクアラVESQSTD 32―60／64 |
4547898349737 |
アクアラVESQSTD 32―66／70 |
4547898349744 |
アクアラVESQEL 32―48 |
4547898349768 |
アクアラVESQEL 32―50 |
4547898349775 |
アクアラVESQEL 32―52／54 |
4547898349782 |
アクアラVESQEL 32―56／58 |
4547898349799 |
アクアラVESQEL 32―60／64 |
4547898349805 |
アクアラVESQEL 32―66／70 |
4547898349812 |
アクアラVESQSTD 36―52／54 |
4547898349836 |
アクアラVESQSTD 36―56／58 |
4547898349843 |
アクアラVESQSTD 36―60／64 |
4547898349850 |
アクアラVESQSTD 36―66／70 |
4547898349867 |
アクアラVESQEL 36―52／54 |
4547898349881 |
アクアラVESQEL 36―56／58 |
4547898349898 |
アクアラVESQEL 36―60／64 |
4547898349904 |
アクアラVESQEL 36―66／70 |
4547898349911 |
アクアラVESQSTD 40―56／58 |
4547898349928 |
アクアラVESQSTD 40―60／64 |
4547898349935 |
アクアラVESQSTD 40―66／70 |
4547898349942 |