添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成30年2月28日)
(保医発0228第1号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり平成30年3月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成30年03月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22600BZX00195000 |
モデュリス SLK inline |
モデュリス SLK inline |
4580345090264 |
すみれ医療株式会社 |
体外式衝撃波結石破砕装置(Ⅳ) |
226AIBZX00037000 |
Biplanar 600s X線透視診断装置 |
Biplanar 600s X線透視診断装置 |
4582387899751 |
東洋メディック株式会社 |
診断用X線装置 |
227AFBZX00085000 |
超音波画像診断・眼軸長・角膜厚測定装置 UD―800 |
超音波画像診断・眼軸長・角膜厚測定装置 UD―800 |
4582273604285 |
株式会社トーメーコーポレーション |
超音波検査装置(Ⅰ) |
22900BZI00039000 |
ライフパック CR2 |
ライフパック CR2 |
0883873846490 0883873842577 0883873846469 0883873842454 |
フィジオコントロールジャパン株式会社 |
除細動器 |
22900BZX00075000 |
ボンサイ |
ボンサイ |
|
日本ルフト株式会社 |
酸素供給調節器 |
22900BZX00367000 |
Halcyon 医療用リニアック |
Halcyon |
|
株式会社バリアン メディカル システムズ |
治療用粒子加速装置(Ⅱ) |
22900BZX00367000 |
Halcyon |
|
血液X線照射装置 |
||
22900BZX00425000 |
アコマ麻酔器PRO45 |
アコマ麻酔器PRO45 |
4580124859020 4580124859037 |
アコマ医科工業株式会社 |
麻酔器(Ⅱ) |
229AABZX00075000 |
電子内視鏡 EC―L600ZP7／L |
電子内視鏡 EC―L600ZP7／L |
4547410337945 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
229ABBZX00096000 |
テルフュージョン輸液ポンプLF型3 |
テルフュージョン輸液ポンプLF型3 |
4987892063312 4987892063336 |
テルモ株式会社 |
精密持続点滴装置 |
229ABBZX00096000 |
テルフュージョン輸液ポンプLF型3 |
4987892063312 4987892063336 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
||
229ABBZX00096000 |
テルフュージョン輸液ポンプLF型3 |
4987892063312 4987892063336 |
麻酔用精密持続注入器 |
||
229ADBZX00133000 |
Synergy MSK 超音波スキャナー |
Synergy MSK 超音波スキャナー L7 |
07540205000212 |
Arthrex Japan合同会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
Synergy MSK 超音波スキャナー L7 Demo |
07540205000311 |
||||
Basic MSK 超音波スキャナー L7 Basic |
07540205000021 |
||||
Synergy MSK 超音波スキャナー L7 本体 |
07540205000120 |
||||
229AHBZX00042000 |
MMI 蘇生バッグ Rescu―6 |
MMI 蘇生バッグ Rescu―6，成人用 |
4946306113241 |
村中医療器株式会社 |
人工呼吸器 |
229AKBZX00092000 |
サーフィンPOプラス |
サーフィンPOプラス |
4540752007613 |
株式会社小池メディカル |
パルスオキシメータ |
229ALBZX00007000 |
トップ輸液ポンプ TOP―2310 |
トップ輸液ポンプ TOP―2310―PU |
4996404124823 |
株式会社トップ |
注入ポンプ(Ⅲ) |
トップ輸液ポンプ TOP―2310―PI |
4996404124830 |
||||
トップ輸液ポンプ TOP―2310―GR |
4996404124847 |
||||
229ALBZX00007000 |
トップ輸液ポンプ TOP―2310―PU |
4996404124823 |
精密持続点滴装置 |
||
トップ輸液ポンプ TOP―2310―PI |
4996404124830 |
||||
トップ輸液ポンプ TOP―2310―GR |
4996404124847 |
||||
23000BZI00004000 |
眼科用レーザ光凝固装置 Easyret マルチスポットレーザシステム |
Easyret Laser System |
|
株式会社アンフィ |
眼科用光凝固装置 |
23000BZX00021000 |
テルフュージョンシリンジポンプSS型3TCI |
テルフュージョンシリンジポンプSS型3TCI |
4987892063459 4987892063435 4987892098697 |
テルモ株式会社 |
精密持続点滴装置 |
23000BZX00021000 |
テルフュージョンシリンジポンプSS型3TCI |
4987892063459 4987892063435 4987892098697 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
||
23000BZX00021000 |
テルフュージョンシリンジポンプSS型3TCI |
4987892063459 4987892063435 4987892098697 |
麻酔用精密持続注入器 |
||
230AABZX00005000 |
電子内視鏡 EC―760P―V／M |
電子内視鏡 EC―760P―V／M |
4547410368093 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
230ABBZX00002000 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF―Y0071―I |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF―Y0071―I |
4953170919404 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
230ABBZX00005000 |
腎盂尿管ファイバースコープ OLYMPUS URF―P7 |
腎盂尿管ファイバースコープ OLYMPUS URF―P7 |
4953170403804 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
230ABBZX00007000 |
腎盂尿管ビデオスコープ OLYMPUS URF―V3 |
腎盂尿管ビデオスコープ OLYMPUS URF―V3 |
4953170402968 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
230ADBZI00008000 |
呼吸機能測定装置 MiniBox＋ |
呼吸機能測定装置 MiniBox＋ |
7290016675009 |
合同会社コンピエーレ |
電子スパイロメータ |
230ADBZX00001000 |
携帯用睡眠時無呼吸検査装置 SAS―2200 |
携帯用睡眠時無呼吸検査装置 SAS―2200 |
4931921002476 |
日本光電工業株式会社 |
終夜睡眠診断装置(Ⅰ) |
230ADBZX00001000 |
携帯用睡眠時無呼吸検査装置 SAS―2200 |
4931921002476 |
パルスオキシメータ |
||
230ADBZX00006000 |
RXi Mini システム |
RXi Mini システム |
4589766670338 |
アシスト・ジャパン株式会社 |
電子観血血圧計 |
230ADBZX00009000 |
デジタルテレメータ受信機 LW―8000システム |
デジタルテレメータ受信機 LW―8000システム 型式：LWB―8000 |
4538612228995 |
フクダ電子株式会社 |
モニタ |
230AIBZX00005000 |
HVMC デルタ |
HVMC デルタ |
|
株式会社日本メディックス |
低周波治療器 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成30年03月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
220AABZI00031000 |
コブレーター2 ワンド ICW |
リフレックスウルトラ PTR |
4580387588798 |
スミス・アンド・ネフュー株式会社 |
高周波電流電気手術器 |
リフレックスウルトラ 45 |
4580387588804 |
||||
リフレックスウルトラ 55 |
4580387588811 |
||||
エバック 70 エクストラ HP |
4580387588828 |
||||
プロサイス EZ―VIEW |
4580387588835 |
||||
220ACBZI00007000 |
パルスオキシメータ ハンディー |
MMI パルスオキシメータ ハンディー |
4946306112534 |
村中医療器株式会社 |
パルスオキシメータ |
225ADBZX00176000 |
Synergy アースロスコープ |
4K アースロスコープ 4mm 30° x 152.5mm |
0888867291690 |
Arthrex Japan合同会社 |
内視鏡 |
4K アースロスコープ 4mm 70° x 156mm |
0888867161085 |
||||
C マウント アースロスコープ 2.4mm 30° x 72mm |
0888867101470 |
||||
C マウント アースロスコープ 2.4mm 70° x 75mm |
0888867101487 |
||||
4K C マウント アースロスコープ 4mm 30° x 152.5mm |
0888867291751 |
||||
4K C マウント アースロスコープ 4mm 70° x 156mm |
0888867161207 |
||||
225AFBZX00150000 |
プレビット |
プレビット |
4526833001756 |
ファイバーテック株式会社 |
内視鏡 |
228ABBZX00115000 |
デジタルラジオグラフィー SKR 3000 |
デジタルラジオグラフィー SKR 3000 |
4560141945760 4560141945777 4560141945838 4560141945845 |
コニカミノルタ株式会社 |
デジタル撮影装置 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成30年03月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22500BZX00055A01 |
TERWELL PEEK ケージ |
別表1のとおり |
|
昭和医科工業株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
22500BZX00055A02 |
SA PEEK ケージ |
別表2のとおり |
|
昭和医科工業株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
22500BZX00341000 |
セラリボーンーH |
セラリボーンーH B01―S |
4964336930607 |
日本特殊陶業株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用 |
￥30,100 |
22500BZX00388000 |
TLSスクリューシステム |
別表3のとおり |
|
株式会社ホムズ技研 |
062 大腿骨外側固定用内副子 (2) つばつきプレート |
￥95,400 |
22500BZX00388000 |
TL2Sスライディングロックスクリュー |
4560434093208 4560434093215 4560434093222 4560434093239 4560434093246 4560434093253 4560434093260 4560434093277 4560434093284 4560434093291 4560434093307 4560434093314 |
060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ② 特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 i 大腿骨頸部用 |
￥103,000 |
||
22500BZX00388000 |
別表4のとおり |
|
062 大腿骨外側固定用内副子 (4) スライディングラグスクリュー |
￥60,500 |
||
22800BZX00099000 |
Aquala VE ライナー |
アクアラVESQSTD 28―42 |
4547898349508 |
京セラ株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー イ 特殊型 |
￥71,700 |
アクアラVESQEL 28―42 |
4547898349591 |
|||||
アクアラVESQSTD 32―46 |
4547898349683 |
|||||
アクアラVESQEL 32―46 |
4547898349751 |
|||||
アクアラVESQSTD 36―50 |
4547898349829 |
|||||
アクアラVESQEL 36―50 |
4547898349874 |
|||||
22800BZX00099000 |
別表5のとおり |
|
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー イ 特殊型 |
￥71,700 |
||
22900BZI00034000 |
ALEUTIAN ランバーケージシステム TLIF |
別表6のとおり |
|
ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
22900BZI00035000 |
ALEUTIAN ランバーケージシステム PLIF |
別表7のとおり |
|
ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
22900BZI00036000 |
ALEUTIAN ランバーケージシステム ALIF |
別表8のとおり |
|
ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
22900BZI00036000 |
腰椎ケージ ALIF コンベックス |
888857134112 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 イ その他 |
￥326,000 |
||
腰椎ケージ ALIF ロードティック |
888857134143 888857134129 888857134136 888857134228 888857134204 888857134211 |
|||||
22900BZX00192000 |
OTB 大腿骨用骨端プレート |
OTB 大腿骨用骨端プレート |
4560245677444 4560245677451 4560245677468 4560245677475 |
オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥77,500 |
23000BZX00002000 |
OPAL (滅菌) |
別表9のとおり |
|
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
23000BZX00003000 |
C MAP 食道温度プローブ・モニター |
食道温度プローブ |
4562316550106 4562316550113 4562316550205 4562316550212 |
センチュリーメディカル株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑥ 温度センサー付き |
￥90,200 |
23000BZX00006000 |
BC Tenodesis スクリュー |
別表10のとおり |
|
Arthrex Japan合同会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨・軟部組織固定用アンカー |
￥53,000 |
23000BZX00007000 |
DYNACORE システム |
DYNACORE システム タイプC10° 傾斜フック軸付 L80 |
4946329332872 |
ミズホ株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥35,900 |
DYNACORE システム タイプC10° 傾斜フック軸付 L100 |
4946329332889 |
|||||
DYNACORE システム タイプC10° 傾斜フック軸付 L120 |
4946329332896 |
|||||
DYNACORE システム タイプC20° 傾斜フック軸付 L80 |
4946329332902 |
|||||
DYNACORE システム タイプC20° 傾斜フック軸付 L100 |
4946329332919 |
|||||
DYNACORE システム タイプC20° 傾斜フック軸付 L120 |
4946329332926 |
|||||
23000BZX00007000 |
DYNACORE システム システム 10° 傾斜フックC―1 |
4946329332797 |
064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック |
￥68,900 |
||
DYNACORE システム システム 10° 傾斜フックC―2 |
4946329332803 |
|||||
DYNACORE システム システム 10° 傾斜フックC―3 |
4946329332810 |
|||||
DYNACORE システム システム 10° 傾斜フックC―4 |
4946329332827 |
|||||
DYNACORE システム システム 20° 傾斜フックC―1 |
4946329332834 |
|||||
DYNACORE システム システム 20° 傾斜フックC―2 |
4946329332841 |
|||||
DYNACORE システム システム 20° 傾斜フックC―4 |
4946329332858 |
|||||
DYNACORE システム システム 20° 傾斜フックC―4 |
4946329332865 |
|||||
DYNACORE システム タイプC10° 傾斜フック軸付 L80 |
4946329332872 |
|||||
DYNACORE システム タイプC10° 傾斜フック軸付 L100 |
4946329332889 |
|||||
DYNACORE システム タイプC10° 傾斜フック軸付 L120 |
4946329332896 |
|||||
DYNACORE システム タイプC20° 傾斜フック軸付 L80 |
4946329332902 |
|||||
DYNACORE システム タイプC20° 傾斜フック軸付 L100 |
4946329332919 |
|||||
DYNACORE システム タイプC20° 傾斜フック軸付 L120 |
4946329332926 |
|||||
23000BZX00009000 |
BIOSURE RG スクリュー |
別表11のとおり |
|
スミス・アンド・ネフュー株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨・軟部組織固定用アンカー |
￥53,000 |
23000BZX00010000 |
New TREND スパイナルシステム |
別表13のとおり |
|
United Biomech Japan株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥35,900 |
23000BZX00010000 |
別表14のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥100,000 |
||
23000BZX00010000 |
トランスバースコネクター |
4589806987716 |
064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器 |
￥65,500 |
||
23000BZX00011000 |
BC Knotless SutureTak アンカー |
BioComposite Knotless SutureTak アンカー |
0888867097186 |
Arthrex Japan合同会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨・軟部組織固定用アンカー |
￥53,000 |
23000BZX00014000 |
オシロ シロリムス溶出型コロナリーステントシステム |
別表15のとおり |
|
バイオトロニックジャパン株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット ③ 再狭窄抑制型 |
￥226,000 |
23000BZX00016000 |
PROCOTYL((R)) PRIME BIOFOAM((R)) カップ |
別表16のとおり |
|
マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ(直接固定型) イ 特殊型(Ⅰ) |
￥184,000 |
23000BZX00016000 |
別表17のとおり |
|
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー ア 標準型 |
￥49,500 |
||
23000BZX00016000 |
キャンセラススクリュー |
4582454734992 4582454735005 4582454735012 4582454735029 4582454735036 4582454735043 4582454735050 4582454735067 4582454735074 4582454735081 4582454735098 4582454735104 4582454735111 4582454735128 |
059 オプション部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工関節固定強化部品(Ⅰ) |
￥12,300 |
||
23000BZX00020000 |
テルモ末梢血管塞栓用コイルシステムAZUR35 |
別表18のとおり |
|
テルモ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル オ 特殊型 |
￥144,000 |
23000BZX00029000 |
COALITION ACDF システム |
別表19のとおり |
|
グローバスメディカルジャパン合同会社 |
064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート(S) ① 標準型 |
￥38,400 |
23000BZX00029000 |
別表20のとおり |
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064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,400 |
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23000BZX00029000 |
別表21のとおり |
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064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥100,000 |
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23000BZX00029000 |
別表22のとおり |
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078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
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23000BZX00032000 |
m―cage TiP システム |
m―cage TiP |
4580102111416 4580102111423 4580102111430 4580102111447 4580102111454 4580102111461 4580102111478 |
株式会社アムテック |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
23000BZX00033000 |
AVALON ダブルルーメンカテーテル |
AVALON ダブルルーメンカテーテル |
4037691830674 4037691830681 4037691830704 4037691831022 4037691830933 4037691830711 |
ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 |
126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 ④ 経皮的挿入用カニューレ イ 先端強化型 |
￥43,200 |
23000BZX00033000 |
AVALON ダブルルーメンカテーテル |
4037691830698 |
126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 ④ 経皮的挿入用カニューレ |
￥42,300 |
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230AABZX00008000 |
Shiley小児用気管チューブ |
Shiley小児用気管チューブ |
0884521620233 0884521620240 0884521620257 0884521619916 0884521619923 0884521619930 0884521619947 0884521619954 0884521619961 0884521619978 0884521619985 |
コヴィディエンジャパン株式会社 |
027 気管内チューブ (2) カフなし |
￥605 |
22900BZX00287000 |
Avalus大動脈弁 |
Avalus大動脈弁 19mm |
0763000022242 |
日本メドトロニック株式会社 |
120 生体弁 (3) 異種心膜弁(Ⅱ) |
￥953,000 |
Avalus大動脈弁 21mm |
0763000022143 |
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Avalus大動脈弁 23mm |
0763000022150 |
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Avalus大動脈弁 25mm |
0763000022167 |
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Avalus大動脈弁 27mm |
0763000022174 |