添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成29年12月28日)
(保医発1228第1号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり平成30年1月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成30年01月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
226ALBZX00002A03 |
パルキシープラス EC102E |
パルキシープラス EC102E |
4580307632068 4580307632075 4580307632082 |
株式会社トライアンドイー |
パルスオキシメータ |
226ALBZX00002A04 |
パルキシープラス EC102F |
パルキシープラス EC102F |
4580307632099 4580307632105 |
株式会社トライアンドイー |
パルスオキシメータ |
226ALBZX00015A01 |
マイケアオーエックス EC82G |
マイケアオーエックス EC82G |
4580307632051 |
株式会社トライアンドイー |
パルスオキシメータ |
226ALBZX00015A02 |
パルキシープラス EC90J |
パルキシープラス EC90J |
4580307632112 4580307632136 |
株式会社トライアンドイー |
パルスオキシメータ |
226ALBZX00015A03 |
パルキシープラス EC92J |
パルキシープラス EC92J |
4580307632129 4580307632143 |
株式会社トライアンドイー |
パルスオキシメータ |
22900BZX00281000 |
アイソローダ システム |
アイソローダ システム |
4987489523113 |
日本メジフィジックス株式会社 |
組織内照射線源 |
スリーブ |
4987489523212 |
||||
スペーサ |
4987489523311 4987489523328 4987489523335 |
||||
トランスファーチューブ |
4987489523410 |
||||
白色スタイレット |
4987489523519 |
||||
22900BZX00374000 |
メディセーフウィズ |
メディセーフウィズ |
4987892064098 4987892064159 4987892064111 4987892064135 |
テルモ株式会社 |
注入ポンプ(Ⅱ) |
22900BZX00375000 |
メラ吸入麻酔システム PIXYSⅡ |
PIXYSⅡ |
4544753045902 |
泉工医科工業株式会社 |
麻酔器(Ⅱ) |
22900BZX00387000 |
Clareon 非球面 疎水性 アクリル眼内レンズ |
別表1のとおり |
|
日本アルコン株式会社 |
後房レンズ |
229AABZX00026000 |
イトー ES―5000 |
イトー ES―5000 |
4983087011434 |
伊藤超短波株式会社 |
低周波治療器 |
229AABZX00110000 |
イトー SW―203 |
イトー SW―203 |
4983087010932 |
伊藤超短波株式会社 |
高周波治療器 |
229ABBZX00107000 |
ENDOEYE FLEX 3D 先端湾曲ビデオスコープ OLYMPUS LTF―S300―10―3D |
ENDOEYE FLEX 3D 先端湾曲ビデオスコープ OLYMPUS LTF―S300―10―3D |
4953170401145 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
229ADBZX00121000 |
ASI 硬性鼻咽喉鏡 |
31.0813a |
4580161694462 |
株式会社アダチ |
内視鏡 |
31.0814a |
4580161694479 |
||||
31.0005a |
4580161694486 |
||||
31.0007a |
4580161694493 |
||||
31.0009a |
4580161694509 |
||||
31.0810a |
4580161694516 |
||||
31.0811a |
4580161694523 |
||||
31.0812a |
4580161694530 |
||||
31.0801a |
4580161694547 |
||||
31.0804a |
4580161694554 |
||||
31.0802a |
4580161694561 |
||||
31.0809a |
4580161694578 |
||||
31.0803a |
4580161694585 |
||||
229AGBZX00114000 |
Pulsair デスクトップ ノンコンタクトトノメーター |
Pulsair デスクトップ ノンコンタクトトノメーター |
4560155487126 |
アールイーメディカル株式会社 |
眼圧計 |
229AHBZX00016000 |
アクセラス 2 |
アクセラス 2 |
4946452061458 |
日本シグマックス株式会社 |
超音波骨折治療器 |
229AHBZX00038000 |
走査型超広角眼底撮影装置 CLARUS |
走査型超広角眼底撮影装置 CLARUS |
4582279940516 |
カールツァイスメディテック株式会社 |
眼底カメラ(Ⅲ) |
229AHBZX00038000 |
走査型超広角眼底撮影装置 CLARUS |
4582279940516 |
眼底カメラ(Ⅰ) |
||
229AIBZX00038000 |
インテレクト ネオ |
インテレクト ネオ |
4573218940391 |
インターリハ株式会社 |
低周波治療器 |
229AIBZX00038000 |
インテレクト ネオ |
4573218940391 |
超音波治療器 |
||
229AIBZX00038000 |
インテレクト ネオ |
4573218940391 |
筋電計(Ⅰ) |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成30年01月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
219AFBZX00178000 |
プロマックス 2D／3D |
3D Classic CT |
4548161487705 |
株式会社ジーシー |
CT撮影装置 |
3D Classic CT／Pan |
4548161487712 4548161487743 4548161487774 4548161487804 |
||||
3D Classic CT／Pan／Ceph |
4548161487729 4548161487736 4548161487750 4548161487767 4548161487781 4548161487798 4548161487811 4548161487828 |
||||
22500BZX00305000 |
XL＋ シリーズ |
XL＋ シリーズ |
4580473945184 4580473945191 4580473945207 4580473945214 4580473945221 4580473945238 |
フィリップス・ジャパン株式会社 |
除細動器 |
22500BZX00305000 |
XL＋ シリーズ |
4580473945184 4580473945191 4580473945207 4580473945214 4580473945221 4580473945238 |
心電計(Ⅰ) |
||
22500BZX00305000 |
XL＋ シリーズ |
4580473945184 4580473945191 4580473945207 4580473945214 4580473945221 4580473945238 |
モニタ |
||
22600BZX00459000 |
マイクロニードル ポート |
Z―マイクロニードルポート |
4987578132264 |
日本コヴィディン株式会社 |
植込型医薬品注入器 |
226AIBZX00055000 |
デュランタ |
Duranta |
4573341840018 |
株式会社イメージ ワン |
モニタ |
226ALBZX00015000 |
マイケアオーエックス EC80G |
マイケアオーエックス EC80G |
4580307631214 |
株式会社トライアンドイー |
パルスオキシメータ |
22700BZX00311000 |
LSO1470 レーザー |
リングライトスリムファイバープローブ |
3760227850259 |
株式会社メディコスヒラタ |
レーザー手術装置(Ⅳ) |
227ABBZX00066000 |
スパイグラスデジタル内視鏡 |
スパイ DS 内視鏡 |
8714729965404 8714729863236 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
内視鏡 |
228ACBZX00012000 |
血管造影X線診断装置 Azurion |
Azurion 3 M12 |
4580473945252 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
診断用X線装置 |
Azurion 3 M15 |
4580473945269 |
||||
Azurion 7 M12 |
4580473945276 |
||||
Azurion 7 M20 |
4580473945283 |
||||
Azurion 7 B12 |
4580473945290 |
||||
Azurion 7 B20 |
4580473945306 |
||||
228ACBZX00012000 |
Azurion 3 M12 |
4580473945252 |
デジタル撮影装置 |
||
Azurion 3 M15 |
4580473945269 |
||||
Azurion 7 M12 |
4580473945276 |
||||
Azurion 7 M20 |
4580473945283 |
||||
Azurion 7 B12 |
4580473945290 |
||||
Azurion 7 B20 |
4580473945306 |
||||
228AKBZX00044000 |
TIPCAM1 3D ビデオスコープ |
7240FA3D |
4580414963116 |
カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社 |
内視鏡 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成30年01月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22600BZZ00666A02 |
アキュラフィックス |
アキュラフィックス |
4547531559578 4547531559585 4547531559592 4547531560901 4547531560918 4547531560925 4547531560932 4547531560949 4547531560956 4547531560963 |
グンゼ株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー ② 頭蓋・顎・顔面・小骨用 |
￥33,700 |
22600BZZ00666A02 |
アキュラフィックス |
4547531031340 4547531031357 4547531031364 4547531031371 4547531031388 4547531031395 4547531548602 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートプレート |
￥38,500 |
||
22600BZZ00666A02 |
アキュラフィックス |
4547531559509 4547531559516 4547531548954 4547531548961 4547531548930 4547531548947 4547531559523 4547531559530 4547531559561 4547531559554 4547531559547 4547531548916 4547531548886 4547531548923 4547531548794 4547531548879 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のプレート |
￥53,900 |
||
22800BZX00317000 |
テルモPTCAカテーテルRX―5 |
別表2のとおり |
|
テルモ株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 |
￥59,200 |
22900BZI00020000 |
メドエル人工中耳 VORP503 |
RW カプラ (チタン) |
4582290246178 |
メドエルジャパン株式会社 |
190 人工中耳用材料 (3) 人工中耳用オプション部品 |
￥45,800 |
CLIP カプラ |
4582290246185 |
|||||
OW カプラ |
4582290246192 |
|||||
22900BZI00032000 |
Trapper エクスチェンジデバイス |
Trapper Exchange Device |
5391526210154 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (19) 冠動脈カテーテル交換用カテーテル |
￥19,400 |
22900BZX00039000 |
JLL PTCAカテーテル2 |
別表3のとおり |
|
日本ライフライン株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 |
￥59,200 |
22900BZX00262000 |
VLIENステム |
別表4のとおり |
|
帝人ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ステム(間接固定型) |
￥183,000 |
22900BZX00262000 |
別表5のとおり |
|
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ネック |
￥96,000 |
||
22900BZX00280000 |
TNコバルトクロムヘッド |
フェモラルヘッド(スカートレス) |
4547081153325 4547081153332 4547081153356 4547081153363 4547081153370 4547081153394 4547081153400 4547081153417 4547081153431 4547081153448 4547081153455 4547081153462 4547081153479 4547081153486 4547081153493 4547081153509 |
帝人ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ) |
￥87,600 |
フェモラルヘッド(スカート付) |
4547081153349 4547081153387 4547081153424 |
|||||
22900BZX00307000 |
エヴィティ 8―T ProMRI |
Evity 8 SR―T ProMRI |
4035479147778 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 |
￥751,000 |
22900BZX00307000 |
Evity 8 DR―T ProMRI |
4035479147655 |
112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ(Ⅳ型) ② MRI対応型 |
￥986,000 |
||
22900BZX00308A01 |
ポラリオン |
POLALYON |
4540778172326 4540778172333 4540778172340 4540778172357 4540778172364 4540778172371 4540778172388 4540778172395 |
株式会社カネカ |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 |
￥87,800 |
22900BZX00354000 |
ニューロガイドワイヤーⅡ |
ASAHI TRAIL F 010 |
4547327120425 |
朝日インテック株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥15,000 |
22900BZX00361000 |
バリアックス1／3円プレート |
バリアックス1／3円プレート |
7613327088588 7613327088601 7613327088625 7613327088649 7613327088687 7613327088762 7613327088717 |
日本ストライカー株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (1) ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S) |
￥19,400 |
22900BZX00361000 |
バリアックス1／3円プレート |
7613327088809 7613327088502 7613327088526 7613327088557 7613327088564 |
061 固定用内副子(プレート) (2) ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・L) |
￥27,600 |
||
22900BZX00364000 |
GS―Taper ステム |
別表6のとおり |
|
帝人ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(直接固定型) イ 特殊型(Ⅰ) |
￥518,000 |
22900BZX00364000 |
別表6のとおり |
|
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ネック |
￥96,000 |
||
22900BZX00372000 |
MectaCer BIOLOX delta セラミックライナー |
MectaCer BIOLOX delta セラミックライナー |
7630030809545 7630030809552 7630030809569 7630030809576 7630030809583 7630030809590 7630030809606 7630030809613 7630030809620 7630030809637 7630030809644 7630030809651 7630030809668 7630030809675 7630030809682 7630030809699 |
メダクタジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー イ 特殊型 |
￥71,700 |
22900BZX00381000 |
JADE PTA バルーンカテーテル 末梢小血管用 |
JADE PTA バルーンカテーテル 末梢小血管用 |
4589974592392 4589974592408 |
オーバスネイチメディカル株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型 |
￥67,500 |
22900BZX00386000 |
DEXステープル |
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 8mm 滅菌済 |
0888867286962 |
Arthrex Japan合同会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (2) 一般スクリュー(生体用合金Ⅱ) |
￥1,540 |
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 10mm 滅菌済 |
0888867286979 |
|||||
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 12mm 滅菌済 |
0888867286986 |
|||||
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 14mm 滅菌済 |
0888867286993 |
|||||
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 16mm 滅菌済 |
0888867287006 |
|||||
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 18mm 滅菌済 |
0888867287013 |
|||||
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 20mm 滅菌済 |
0888867287020 |
|||||
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 22mm 滅菌済 |
0888867287037 |
|||||
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 24mm 滅菌済 |
0888867287044 |
|||||
22900BZX00386000 |
スモールステーブル SS 8mm 滅菌済 |
0888867044838 |
074 固定釘 (1) 平面型 |
￥16,800 |
||
スモールステーブル SS 10mm 滅菌済 |
0888867044869 |
|||||
22900BZX00386000 |
コンプレッションステーブル SS 10mm 深 X 10mm 幅 滅菌済 |
0888867042285 |
074 固定釘 (2) 立体特殊型 |
￥30,100 |
||
コンプレッションステーブル SS 10mm 深 X 15mm 幅 滅菌済 |
0888867042308 |
|||||
コンプレッションステーブル SS 15mm 深 X 10mm 幅 滅菌済 |
0888867042353 |
|||||
コンプレッションステーブル SS 15mm 深 X 15mm 幅 滅菌済 |
0888867042377 |
|||||
コンプレッションステーブル SS 20mm 深 X 20mm 幅 滅菌済 |
0888867042407 |
|||||
22900BZX00388000 |
ウルトラボタン |
ウルトラボタン ADJUSTABLE |
4580387588675 |
スミス・アンド・ネフュー株式会社 |
077 人工靱帯 (2) 固定器具つき |
￥62,600 |
22900BZX00389000 |
エクリス フラクチャー |
セメント リストリクター (PE ボーンプラグ) |
4589556335720 4589556335737 |
WrightMedicalJapan株式会社 |
059 オプション部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般オプション部品 |
￥20,400 |
22900BZX00389000 |
フラクチャー ステム |
4589556335645 4589556335652 4589556335669 |
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕骨ステム ア 標準型 |
￥279,000 |
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フラクチャー ロング ステム |
4589556335676 4589556335683 4589556335690 |
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フラクチャー エクストラ ロング ステム |
4589556335706 4589556335713 |
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22900BZX00391000 |
オプティモ PPI |
オプティモ PPI |
4562382435840 4562382435857 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型 |
￥111,000 |
22900BZX00395000 |
CAPSTONE CONTROL PTCスパイナルシステム |
別表7のとおり |
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メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
22900BZX00396000 |
HT Command 18 ペリフェラルガイドワイヤー |
HT Command 18 |
8717648212123 8717648212390 8717648212130 8717648212406 8717648211973 8717648212512 8717648211980 8717648212529 |
アボット バスキュラー ジャパン株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥15,000 |
22900BZX00398000 |
Mpact DM 寛骨臼コンポーネント |
Mpact DM 寛骨臼カップ |
7630030860928 7630030860935 7630030860942 7630030860959 7630030860966 7630030860973 7630030860980 7630030860997 7630030861000 7630030861017 7630030861024 7630030861031 7630030861048 |
メダクタジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ(直接固定型) イ 特殊型(Ⅰ) |
￥184,000 |
22900BX00398000 |
別表8のとおり |
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057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー ウ デュアルモビリティ対応型 |
￥75,800 |