添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成29年12月28日)
(保医発1228第1号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり平成30年1月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成30年01月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
226ALBZX00002A03 |
パルキシープラス EC102E |
パルキシープラス EC102E |
4580307632068 4580307632075 4580307632082 |
株式会社トライアンドイー |
パルスオキシメータ |
226ALBZX00002A04 |
パルキシープラス EC102F |
パルキシープラス EC102F |
4580307632099 4580307632105 |
株式会社トライアンドイー |
パルスオキシメータ |
226ALBZX00015A01 |
マイケアオーエックス EC82G |
マイケアオーエックス EC82G |
4580307632051 |
株式会社トライアンドイー |
パルスオキシメータ |
226ALBZX00015A02 |
パルキシープラス EC90J |
パルキシープラス EC90J |
4580307632112 4580307632136 |
株式会社トライアンドイー |
パルスオキシメータ |
226ALBZX00015A03 |
パルキシープラス EC92J |
パルキシープラス EC92J |
4580307632129 4580307632143 |
株式会社トライアンドイー |
パルスオキシメータ |
22900BZX00281000 |
アイソローダ システム |
アイソローダ システム |
4987489523113 |
日本メジフィジックス株式会社 |
組織内照射線源 |
スリーブ |
4987489523212 |
||||
スペーサ |
4987489523311 4987489523328 4987489523335 |
||||
トランスファーチューブ |
4987489523410 |
||||
白色スタイレット |
4987489523519 |
||||
22900BZX00374000 |
メディセーフウィズ |
メディセーフウィズ |
4987892064098 4987892064159 4987892064111 4987892064135 |
テルモ株式会社 |
注入ポンプ(Ⅱ) |
22900BZX00375000 |
メラ吸入麻酔システム PIXYSⅡ |
PIXYSⅡ |
4544753045902 |
泉工医科工業株式会社 |
麻酔器(Ⅱ) |
22900BZX00387000 |
Clareon 非球面 疎水性 アクリル眼内レンズ |
別表1のとおり |
|
日本アルコン株式会社 |
後房レンズ |
229AABZX00026000 |
イトー ES―5000 |
イトー ES―5000 |
4983087011434 |
伊藤超短波株式会社 |
低周波治療器 |
229AABZX00110000 |
イトー SW―203 |
イトー SW―203 |
4983087010932 |
伊藤超短波株式会社 |
高周波治療器 |
229ABBZX00107000 |
ENDOEYE FLEX 3D 先端湾曲ビデオスコープ OLYMPUS LTF―S300―10―3D |
ENDOEYE FLEX 3D 先端湾曲ビデオスコープ OLYMPUS LTF―S300―10―3D |
4953170401145 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
229ADBZX00121000 |
ASI 硬性鼻咽喉鏡 |
31.0813a |
4580161694462 |
株式会社アダチ |
内視鏡 |
31.0814a |
4580161694479 |
||||
31.0005a |
4580161694486 |
||||
31.0007a |
4580161694493 |
||||
31.0009a |
4580161694509 |
||||
31.0810a |
4580161694516 |
||||
31.0811a |
4580161694523 |
||||
31.0812a |
4580161694530 |
||||
31.0801a |
4580161694547 |
||||
31.0804a |
4580161694554 |
||||
31.0802a |
4580161694561 |
||||
31.0809a |
4580161694578 |
||||
31.0803a |
4580161694585 |
||||
229AGBZX00114000 |
Pulsair デスクトップ ノンコンタクトトノメーター |
Pulsair デスクトップ ノンコンタクトトノメーター |
4560155487126 |
アールイーメディカル株式会社 |
眼圧計 |
229AHBZX00016000 |
アクセラス 2 |
アクセラス 2 |
4946452061458 |
日本シグマックス株式会社 |
超音波骨折治療器 |
229AHBZX00038000 |
走査型超広角眼底撮影装置 CLARUS |
走査型超広角眼底撮影装置 CLARUS |
4582279940516 |
カールツァイスメディテック株式会社 |
眼底カメラ(Ⅲ) |
229AHBZX00038000 |
走査型超広角眼底撮影装置 CLARUS |
4582279940516 |
眼底カメラ(Ⅰ) |
||
229AIBZX00038000 |
インテレクト ネオ |
インテレクト ネオ |
4573218940391 |
インターリハ株式会社 |
低周波治療器 |
229AIBZX00038000 |
インテレクト ネオ |
4573218940391 |
超音波治療器 |
||
229AIBZX00038000 |
インテレクト ネオ |
4573218940391 |
筋電計(Ⅰ) |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成30年01月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
219AFBZX00178000 |
プロマックス 2D／3D |
3D Classic CT |
4548161487705 |
株式会社ジーシー |
CT撮影装置 |
3D Classic CT／Pan |
4548161487712 4548161487743 4548161487774 4548161487804 |
||||
3D Classic CT／Pan／Ceph |
4548161487729 4548161487736 4548161487750 4548161487767 4548161487781 4548161487798 4548161487811 4548161487828 |
||||
22500BZX00305000 |
XL＋ シリーズ |
XL＋ シリーズ |
4580473945184 4580473945191 4580473945207 4580473945214 4580473945221 4580473945238 |
フィリップス・ジャパン株式会社 |
除細動器 |
22500BZX00305000 |
XL＋ シリーズ |
4580473945184 4580473945191 4580473945207 4580473945214 4580473945221 4580473945238 |
心電計(Ⅰ) |
||
22500BZX00305000 |
XL＋ シリーズ |
4580473945184 4580473945191 4580473945207 4580473945214 4580473945221 4580473945238 |
モニタ |
||
22600BZX00459000 |
マイクロニードル ポート |
Z―マイクロニードルポート |
4987578132264 |
日本コヴィディン株式会社 |
植込型医薬品注入器 |
226AIBZX00055000 |
デュランタ |
Duranta |
4573341840018 |
株式会社イメージ ワン |
モニタ |
226ALBZX00015000 |
マイケアオーエックス EC80G |
マイケアオーエックス EC80G |
4580307631214 |
株式会社トライアンドイー |
パルスオキシメータ |
22700BZX00311000 |
LSO1470 レーザー |
リングライトスリムファイバープローブ |
3760227850259 |
株式会社メディコスヒラタ |
レーザー手術装置(Ⅳ) |
227ABBZX00066000 |
スパイグラスデジタル内視鏡 |
スパイ DS 内視鏡 |
8714729965404 8714729863236 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
内視鏡 |
228ACBZX00012000 |
血管造影X線診断装置 Azurion |
Azurion 3 M12 |
4580473945252 |
株式会社フィリップス・ジャパン |
診断用X線装置 |
Azurion 3 M15 |
4580473945269 |
||||
Azurion 7 M12 |
4580473945276 |
||||
Azurion 7 M20 |
4580473945283 |
||||
Azurion 7 B12 |
4580473945290 |
||||
Azurion 7 B20 |
4580473945306 |
||||
228ACBZX00012000 |
Azurion 3 M12 |
4580473945252 |
デジタル撮影装置 |
||
Azurion 3 M15 |
4580473945269 |
||||
Azurion 7 M12 |
4580473945276 |
||||
Azurion 7 M20 |
4580473945283 |
||||
Azurion 7 B12 |
4580473945290 |
||||
Azurion 7 B20 |
4580473945306 |
||||
228AKBZX00044000 |
TIPCAM1 3D ビデオスコープ |
7240FA3D |
4580414963116 |
カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社 |
内視鏡 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成30年01月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22600BZZ00666A02 |
アキュラフィックス |
アキュラフィックス |
4547531559578 4547531559585 4547531559592 4547531560901 4547531560918 4547531560925 4547531560932 4547531560949 4547531560956 4547531560963 |
グンゼ株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー ② 頭蓋・顎・顔面・小骨用 |
￥33,700 |
22600BZZ00666A02 |
アキュラフィックス |
4547531031340 4547531031357 4547531031364 4547531031371 4547531031388 4547531031395 4547531548602 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートプレート |
￥38,500 |
||
22600BZZ00666A02 |
アキュラフィックス |
4547531559509 4547531559516 4547531548954 4547531548961 4547531548930 4547531548947 4547531559523 4547531559530 4547531559561 4547531559554 4547531559547 4547531548916 4547531548886 4547531548923 4547531548794 4547531548879 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のプレート |
￥53,900 |
||
22800BZX00317000 |
テルモPTCAカテーテルRX―5 |
別表2のとおり |
|
テルモ株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 |
￥59,200 |
22900BZI00020000 |
メドエル人工中耳 VORP503 |
RW カプラ (チタン) |
4582290246178 |
メドエルジャパン株式会社 |
190 人工中耳用材料 (3) 人工中耳用オプション部品 |
￥45,800 |
CLIP カプラ |
4582290246185 |
|||||
OW カプラ |
4582290246192 |
|||||
22900BZI00032000 |
Trapper エクスチェンジデバイス |
Trapper Exchange Device |
5391526210154 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (19) 冠動脈カテーテル交換用カテーテル |
￥19,400 |
22900BZX00039000 |
JLL PTCAカテーテル2 |
別表3のとおり |
|
日本ライフライン株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 |
￥59,200 |
22900BZX00262000 |
VLIENステム |
別表4のとおり |
|
帝人ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ステム(間接固定型) |
￥183,000 |
22900BZX00262000 |
別表5のとおり |
|
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ネック |
￥96,000 |
||
22900BZX00280000 |
TNコバルトクロムヘッド |
フェモラルヘッド(スカートレス) |
4547081153325 4547081153332 4547081153356 4547081153363 4547081153370 4547081153394 4547081153400 4547081153417 4547081153431 4547081153448 4547081153455 4547081153462 4547081153479 4547081153486 4547081153493 4547081153509 |
帝人ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ) |
￥87,600 |
フェモラルヘッド(スカート付) |
4547081153349 4547081153387 4547081153424 |
|||||
22900BZX00307000 |
エヴィティ 8―T ProMRI |
Evity 8 SR―T ProMRI |
4035479147778 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 |
￥751,000 |
22900BZX00307000 |
Evity 8 DR―T ProMRI |
4035479147655 |
112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ(Ⅳ型) ② MRI対応型 |
￥986,000 |
||
22900BZX00308A01 |
ポラリオン |
POLALYON |
4540778172326 4540778172333 4540778172340 4540778172357 4540778172364 4540778172371 4540778172388 4540778172395 |
株式会社カネカ |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 |
￥87,800 |
22900BZX00354000 |
ニューロガイドワイヤーⅡ |
ASAHI TRAIL F 010 |
4547327120425 |
朝日インテック株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥15,000 |
22900BZX00361000 |
バリアックス1／3円プレート |
バリアックス1／3円プレート |
7613327088588 7613327088601 7613327088625 7613327088649 7613327088687 7613327088762 7613327088717 |
日本ストライカー株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (1) ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S) |
￥19,400 |
22900BZX00361000 |
バリアックス1／3円プレート |
7613327088809 7613327088502 7613327088526 7613327088557 7613327088564 |
061 固定用内副子(プレート) (2) ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・L) |
￥27,600 |
||
22900BZX00364000 |
GS―Taper ステム |
別表6のとおり |
|
帝人ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(直接固定型) イ 特殊型(Ⅰ) |
￥518,000 |
22900BZX00364000 |
別表6のとおり |
|
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ネック |
￥96,000 |
||
22900BZX00372000 |
MectaCer BIOLOX delta セラミックライナー |
MectaCer BIOLOX delta セラミックライナー |
7630030809545 7630030809552 7630030809569 7630030809576 7630030809583 7630030809590 7630030809606 7630030809613 7630030809620 7630030809637 7630030809644 7630030809651 7630030809668 7630030809675 7630030809682 7630030809699 |
メダクタジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー イ 特殊型 |
￥71,700 |
22900BZX00381000 |
JADE PTA バルーンカテーテル 末梢小血管用 |
JADE PTA バルーンカテーテル 末梢小血管用 |
4589974592392 4589974592408 |
オーバスネイチメディカル株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型 |
￥67,500 |
22900BZX00386000 |
DEXステープル |
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 8mm 滅菌済 |
0888867286962 |
Arthrex Japan合同会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (2) 一般スクリュー(生体用合金Ⅱ) |
￥1,540 |
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 10mm 滅菌済 |
0888867286979 |
|||||
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 12mm 滅菌済 |
0888867286986 |
|||||
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 14mm 滅菌済 |
0888867286993 |
|||||
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 16mm 滅菌済 |
0888867287006 |
|||||
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 18mm 滅菌済 |
0888867287013 |
|||||
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 20mm 滅菌済 |
0888867287020 |
|||||
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 22mm 滅菌済 |
0888867287037 |
|||||
コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 24mm 滅菌済 |
0888867287044 |
|||||
22900BZX00386000 |
スモールステーブル SS 8mm 滅菌済 |
0888867044838 |
074 固定釘 (1) 平面型 |
￥16,800 |
||
スモールステーブル SS 10mm 滅菌済 |
0888867044869 |
|||||
22900BZX00386000 |
コンプレッションステーブル SS 10mm 深 X 10mm 幅 滅菌済 |
0888867042285 |
074 固定釘 (2) 立体特殊型 |
￥30,100 |
||
コンプレッションステーブル SS 10mm 深 X 15mm 幅 滅菌済 |
0888867042308 |
|||||
コンプレッションステーブル SS 15mm 深 X 10mm 幅 滅菌済 |
0888867042353 |
|||||
コンプレッションステーブル SS 15mm 深 X 15mm 幅 滅菌済 |
0888867042377 |
|||||
コンプレッションステーブル SS 20mm 深 X 20mm 幅 滅菌済 |
0888867042407 |
|||||
22900BZX00388000 |
ウルトラボタン |
ウルトラボタン ADJUSTABLE |
4580387588675 |
スミス・アンド・ネフュー株式会社 |
077 人工靱帯 (2) 固定器具つき |
￥62,600 |
22900BZX00389000 |
エクリス フラクチャー |
セメント リストリクター (PE ボーンプラグ) |
4589556335720 4589556335737 |
WrightMedicalJapan株式会社 |
059 オプション部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般オプション部品 |
￥20,400 |
22900BZX00389000 |
フラクチャー ステム |
4589556335645 4589556335652 4589556335669 |
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕骨ステム ア 標準型 |
￥279,000 |
||
フラクチャー ロング ステム |
4589556335676 4589556335683 4589556335690 |
|||||
フラクチャー エクストラ ロング ステム |
4589556335706 4589556335713 |
|||||
22900BZX00391000 |
オプティモ PPI |
オプティモ PPI |
4562382435840 4562382435857 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型 |
￥111,000 |
22900BZX00395000 |
CAPSTONE CONTROL PTCスパイナルシステム |
別表7のとおり |
|
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
22900BZX00396000 |
HT Command 18 ペリフェラルガイドワイヤー |
HT Command 18 |
8717648212123 8717648212390 8717648212130 8717648212406 8717648211973 8717648212512 8717648211980 8717648212529 |
アボット バスキュラー ジャパン株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥15,000 |
22900BZX00398000 |
Mpact DM 寛骨臼コンポーネント |
Mpact DM 寛骨臼カップ |
7630030860928 7630030860935 7630030860942 7630030860959 7630030860966 7630030860973 7630030860980 7630030860997 7630030861000 7630030861017 7630030861024 7630030861031 7630030861048 |
メダクタジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ(直接固定型) イ 特殊型(Ⅰ) |
￥184,000 |
22900BX00398000 |
別表8のとおり |
|
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー ウ デュアルモビリティ対応型 |
￥75,800 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成30年01月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
15900BZZ00497000 |
ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル |
MOUR―50―T―800―2P―SH0 |
4543043123146 |
ハナコメディカル株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,300 |
16000BZZ00855000 |
ハナコ・ディスポーザブル長針 |
PED―14―480 |
4543043123498 |
ハナコメディカル株式会社 |
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (2) ダイレーター ② シースなし |
￥2,100 |
16100BZZ01089000 |
メディキット血管造影カテーテル |
別表9のとおり |
|
東郷メディキット株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,300 |
20200BZZ01413000 |
トップ内視鏡用穿刺針 |
穿刺針 IFH―SG 26G2.5MM FE 2200MMF |
4996404018634 |
株式会社トップ |
097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿刺針 |
￥4,180 |
穿刺針 IFH―SG 26G1.8MM FE 2200MMF |
4996404018641 |
|||||
20300BZZ01107000 |
ハナコ・エクセレントワイヤー |
EXW―AG―021―1500―4T |
4543043123429 |
ハナコメディカル株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 |
￥2,210 |
EXW―AG―025―1500―4T |
4543043123436 |
|||||
EXW―AG―025―1500―5T |
4543043123443 |
|||||
EXW―AG―032―1500―4T |
4543043123450 |
|||||
EXW―AG―032―1500―5T |
4543043123467 |
|||||
EXW―ST―032―1500―4T |
4543043123481 |
|||||
20300BZZ01107000 |
EXW―AG―032―1800―4T |
4543043123474 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 |
￥3,020 |
||
20600BZZ00666000 |
ネオフィックス |
ネオフィックス |
4547531561250 4547531561267 4547531561274 4547531561281 4547531561298 4547531561304 |
株式会社グンゼ |
080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー ② 頭蓋・顎・顔面・小骨用 |
￥33,700 |
20600BZZ00666000 |
ネオフィックス |
4547531560970 4547531560994 4547531561007 4547531561014 4547531561021 4547531561038 4547531561045 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートプレート |
￥38,500 |
||
20600BZZ00666000 |
別表10のとおり |
|
080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のプレート |
￥53,900 |
||
20600BZZ00666A01 |
グランドフィックス |
グランドフィックス |
4547531682368 4547531682375 4547531682382 4547531682399 4547531682405 4547531682412 4547531687028 4547531687035 |
株式会社グンゼ |
080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー ② 頭蓋・顎・顔面・小骨用 |
￥33,700 |
20600BZZ00666A01 |
グランドフィックス |
4547531682351 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ピン ① 一般用 |
￥39,800 |
||
20700BZY00551000 |
AO スモールフラグメント システム インプラント SS |
LCP―1／3円プレート |
7611819243989 7611819243996 7611819244009 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (3) ストレートプレート(生体用合金Ⅱ・S) |
￥3,500 |
20700BZY00551000 |
LCP―1／3円プレート |
7611819244047 7611819244054 7611819244061 7611819244078 |
061 固定用内副子(プレート) (4) ストレートプレート(生体用合金Ⅱ・L) |
￥8,140 |
||
20800BZZ00046000 |
ガイドワイヤー |
FDW35R3.0BK20S |
4547319615489 |
フォルテ グロウ メディカル株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 |
￥3,020 |
20800BZZ00046000 |
FGW1810―3TH |
4547319286955 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥15,000 |
||
21200BZG00039000 |
アキュトラックスクリュー |
アキュトラック 2 スクリュー スタンダード |
0806378057390 0806378057413 |
日本メディカルネクスト株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ② 特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ii 一般用 |
￥30,300 |
21200BZZ00459000 |
ナデシコ |
ナデシコ |
4987494292202 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥41,800 |
21300BZY00483000 |
AO ロッキング コンプレッション プレート システム(滅菌) |
LCP―1／3円プレート |
7611819291676 7611819291683 7611819291690 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (1) ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S) |
￥19,400 |
21300BZY00483000 |
LCP―1／3円プレート |
7611819291737 7611819291744 7611819291751 7611819291768 |
061 固定用内副子(プレート) (2) ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・L) |
￥27,600 |
||
21400BZZ00376000 |
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH |
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH |
4544043113670 4544043113687 4544043113694 |
株式会社グッドマン |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥14,600 |
21400BZZ00376000 |
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH |
4544043113663 |
132 ガイディングカテーテル (3) 脳血管用 ① 標準型 |
￥22,600 |
||
21500BZZ00239000 |
アンギオカテーテル |
アンギオカテーテル |
4562150361128 |
株式会社ユー・ティー・エム |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,300 |
21600BZZ00261000 |
ウルトラハイフローシース |
ウルトラハイフローシース |
4543527165099 4543527165105 4543527168120 |
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用 |
￥3,410 |
21600BZZ00595000 |
フィルトラップ |
フィルトラップ 2 FT2S―35―18 |
4987458278006 |
ニプロ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去用留置カテーテル ① 一般型 |
￥124,000 |
21700BZY00273000 |
AO スモールフラグメント システム インプラント SS(滅菌) |
LCP―1／3円プレート |
7611819291577 7611819291584 7611819291591 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (3) ストレートプレート(生体用合金Ⅱ・S) |
￥3,500 |
21700BZY00273000 |
LCP―1／3円プレート |
7611819291638 7611819291645 7611819291652 7611819291669 |
061 固定用内副子(プレート) (4) ストレートプレート(生体用合金Ⅱ・L) |
￥8,140 |
||
21800BZZ10063000 |
スーパーフィク ソーブ MX40 |
スーパーフィク ソーブ MX40 |
4550052854978 4550052854961 4550052854954 |
帝人メディカルテクノロジー株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (9) シート・メッシュ型(15cm2以上25cm2未満) |
￥68,300 |
21800BZZ10070000 |
エムエフディ ガイドワイヤー |
RECTUS |
4582233953033 4582233953040 4582233953057 |
株式会社エフエムディ |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥15,000 |
21900BZX00290000 |
ゼオステント プラス |
ZSBE6014Y |
4545367067359 |
ゼオンメディカル株式会社 |
034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 イ カバーなし |
￥221,000 |
ZSBE7014Y |
4545367067366 |
|||||
ZSBE8014Y |
4545367067373 |
|||||
ZSBE9014Y |
4545367067380 |
|||||
21900BZX01110000 |
橈骨遠位端用プレート APTUS 2.5 |
1.5 スピードディップスクリュー |
4546912020874 4546912020881 4546912020898 4546912020904 |
株式会社エム・イー・システム |
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥5,970 |
21900BZX01110000 |
掌側用RIMプレート |
4546912020812 4546912020829 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥77,500 |
||
スモールフラグメントプレート VLF |
4546912020836 4546912020843 |
|||||
スモールフラグメントプレート フック |
4546912020850 4546912020867 |
|||||
21900BZZ00018000 |
TMP LABP バルーンカテーテル |
TMP LABP バルーンカテーテル |
4562382435789 4562382435772 4562382435765 4562382435758 4562382435741 4562382435734 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
128 バルーンパンピング用バルーンカテーテル (1) 一般用標準型 |
￥173,000 |
219AABZX00039000 |
ニプロ輸液セット |
STA―201E2VI00D100B―2Z |
4987458076145 |
ニプロ株式会社 |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
STP―201E2VI00D100B―2 |
4987458076152 |
|||||
STA―236VR001RCP00Z |
4987458076169 |
|||||
STA―226WR00DEX3―70Z |
4987458076473 |
|||||
219AABZX00039000 |
STA―201E2VI00D100B―2Z |
4987458076145 |
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
||
STP―201E2VI00D100B―2 |
4987458076152 |
|||||
STA―236VR001RCP00Z |
4987458076169 |
|||||
STA―226WR00DEX3―70Z |
4987458076473 |
|||||
22100BZX00818000 |
リジェノス |
リジェノス (顆粒) SL522 |
4560111561389 |
株式会社クラレ |
078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ア 顆粒・フィラー |
1g当たり￥6,270 |
リジェノス (顆粒) SL525 |
4560111561396 |
|||||
リジェノス (顆粒) SL532 |
4560111561402 |
|||||
リジェノス (顆粒) SL535 |
4560111561419 |
|||||
22100BZX00966000 |
ポラリス 5.5 |
脊椎コネクター |
0888480448181 0888480448303 0888480448549 0888480448662 0888480448907 0888480449027 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター |
￥44,000 |
22100BZX01017000 |
Taiga ガイディングカテーテル |
タイガ 6F |
0763000083007 0763000083014 |
日本メドトロニック株式会社 |
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 |
￥14,600 |
221AIBZX00033000 |
RUSCH 気管チューブ |
別表11のとおり |
|
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし |
￥587 |
221AIBZX00033000 |
Safety Clear 気管チューブ (カフ無し) |
4026704330300 4026704330317 4026704330324 4026704330331 4026704330348 |
027 気管内チューブ (2) カフなし |
￥605 |
||
22200BZX00652000 |
スーパーポア |
スーパーポア |
4582428450040 |
HOYA Technosurgical株式会社 |
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー |
1g当たり￥13,300 |
22200BZX00753000 |
RUSCH トラキオフレックスセット |
RUSCH ウルトラトラキオフレックスセット |
4026704010752 4026704010769 4026704010776 4026704010783 4026704010790 |
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし i 一重管 |
￥3,730 |
22200BZX00753000 |
RUSCHトラキオフレックスセット(カフなし) |
4026704011568 4026704011575 4026704011582 4026704011599 4026704011605 4026704011612 4026704011629 4026704011636 4026704011643 |
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ |
￥4,120 |
||
22200BZX00753000 |
RUSCH ウルトラトラキオフレックスセット |
4026704010752 4026704010769 4026704010776 4026704010783 4026704010790 |
038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし i 一重管 |
￥3,730 |
||
22200BZX00753000 |
RUSCHトラキオフレックスセット(カフなし) |
4026704011568 4026704011575 4026704011582 4026704011599 4026704011605 4026704011612 4026704011629 4026704011636 4026704011643 |
038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ |
￥4,120 |
||
22200BZX00814000 |
アパセラムーFX |
アパセラムーFX |
4582428450057 4582428450064 4582428450071 |
HOYA Technosurgical株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑨ スクリュー併用用 |
1mL当たり￥14,000 |
22200BZX00939000 |
植込み型補助人工心臓 EVAHEART |
小型ポンプ |
4562272471200 |
株式会社サンメディカル技術研究所 |
129 補助人工心臓セット (2) 植込型(非拍動流型) ② 水循環型の一部 |
※ |
コントローラ接続キット(小型ポンプ用) |
4562272470937 |
|||||
トンネラ(小型ポンプ用) |
4562272471231 |
|||||
22300BZX00182000 |
RUSCH ラリンゴフレックス |
RUSCH ラリンゴフレックス |
4026704012909 4026704012916 4026704012923 4026704012930 4026704012947 |
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし i 一重管 |
￥3,730 |
223AIBZX00052000 |
RUSCH スパイラル気管チューブ |
RUSCH マーフィースパイラル気管チューブ |
4026704330638 4026704330645 4026704330652 4026704330669 |
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし |
￥587 |
RUSCH マーフィースパイラル気管チューブ(スタイレット付き) |
4026704330676 4026704330683 4026704330690 4026704330706 4026704330713 4026704330720 4026704330737 |
|||||
RUSCH マーフィースパイラル気管チューブ(スタイレット付き) |
4026704330744 4026704330751 |
|||||
RUSCH マーフィースパイラル気管チューブ(ショートタイプ) |
4026704330256 4026704330263 4026704330270 |
|||||
22400BZX00514000 |
LI プラス |
LI―6 plus |
0821329400353 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用 |
￥3,410 |
LI―7 plus |
0821329400360 |
|||||
LI―8 plus |
0821329400377 |
|||||
LI―9 plus |
0821329400384 |
|||||
LI―10 plus |
0821329400391 |
|||||
LI―11 plus |
0821329400407 |
|||||
LI―12 plus |
0821329400414 |
|||||
224ABBZX00145000 |
クーデックダブルルーメン気管支チューブ |
クーデックダブルルーメン気管支チューブ |
4560109034130 4560109034123 |
大研医器株式会社 |
027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし |
￥587 |
22500BZX00128000 |
ブレンド ― E XL バイポーラカップ |
ツインクルカップ |
4547081157644 4547081157651 4547081157668 4547081157675 4547081157682 4547081157699 4547081157705 |
帝人ナカシマメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工骨頭用 ウ バイポーラカップ(Ⅱ) |
￥137,000 |
225AABZX00142000 |
シュアプラグAD輸液セット |
シュアプラグAD輸液セット |
4987892098994 4987350973030 4987350973054 4987892099359 4987892099373 4987892099397 4987892099915 |
テルモ株式会社 |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
225AABZX00142000 |
シュアプラグAD輸液セット |
4987892098994 4987350973030 4987350973054 4987892099359 4987892099373 4987892099397 4987892099915 |
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
||
22600BZX00160000 |
オブリークロッキングヒップスクリューシステム |
ジョイントプレート3穴 |
4582428407143 |
HOYA Technosurgical株式会社 |
062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしプレート |
￥53,500 |
ジョイントプレート4穴 |
4582428407150 |
|||||
ジョイントプレート5穴 |
4582428407167 |
|||||
ジョイントプレート6穴 |
4582428407174 |
|||||
ジョイントプレート7穴 |
4582428407181 |
|||||
ジョイントプレート8穴 |
4582428407198 |
|||||
ジョイントプレート9穴 |
4582428407204 |
|||||
ジョイントプレート10穴 |
4582428407211 |
|||||
ジョイントプレート11穴 |
4582428407228 |
|||||
ジョイントプレート12穴 |
4582428407235 |
|||||
22600BZX00160000 |
オブリークジョイントスモール |
4582428407129 |
062 大腿骨外側固定用内副子 (4) スライディングラグスクリュー |
￥60,500 |
||
オブリークジョイントレギュラー |
4582428407136 |
|||||
22600BZX00341000 |
アキュイティ X4 |
ACUITY X4 |
0802526553905 0802526544002 0802526553912 0802526553929 0802526553936 0802526544019 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード エ 4極 |
￥139,000 |
22600BZX00536000 |
アフィノス |
アフィノス(直方体)S53 |
4560111550512 |
株式会社クラレ |
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 i 一般型 |
1mL当たり￥14,400 |
アフィノス(直方体)S55 |
4560111550529 |
|||||
アフィノス(直方体)S57 |
4560111550536 |
|||||
アフィノス(直方体)S59 |
4560111550543 |
|||||
226ADBZX00221000 |
カネカ涙道チューブ EY―N2 |
カネカ涙道チューブ EY―N2 |
4540778172302 4540778172319 |
株式会社カネカ |
023 涙液・涙道シリコンチューブ |
￥18,800 |
22700BZI00033000 |
HANAROSTENT胆管用ベア |
Biliary UC 8mm, 90mm |
8806367064165 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 イ カバーなし |
￥221,000 |
Biliary UC 10mm, 90mm |
8806367064127 |
|||||
22700BZX00022000 |
TMP マイクロカテーテルⅡ |
Prominent Bta |
4562382435802 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥41,800 |
22700BZX00038000 |
Lineum CoCr ロッド システム |
脊椎コネクター |
0888480580737 0888480580744 0888480580751 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター |
￥44,000 |
22800BZX00030000 |
Ti―Niガイドワイヤ |
SHIRUBE |
4545428037994 4545428038007 |
株式会社パイオラックスメディカル |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥15,000 |
22600BZX00247000 |
JADE PTA バルーンカテーテル |
JADE PTA バルーンカテーテル |
4589974592491 4589974592507 4589974592514 4589974592521 4589974592538 4589974592545 4589974592552 4589974592569 4589974592576 4589974592583 4589974592590 |
オーバスネイチメディカル株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 ア 標準型 |
￥46,600 |
22600BZX00247000 |
JADE PTA バルーンカテーテル |
4589974592415 4589974592422 4589974592439 4589974592446 4589974592453 4589974592460 4589974592477 4589974592484 |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型 |
￥67,500 |
||
22900BZX00140000 |
トライタニウム PL ケージ |
別表12のとおり |
|
日本ストライカー株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
22900BZX00298000 |
エニトラ 8 HF―T QP ProMRI |
Enitra 8 HF―T QP ProMRI |
4035479147600 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
112 ペースメーカー (6) トリプルチャンバ(Ⅱ型) ② 4極用 |
￥1,700,000 |
22900BZX00299000 |
エニトラ 8 HF―T ProMRI |
Enitra 8 HF―T ProMRI |
4035479147617 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
112 ペースメーカー (6) トリプルチャンバ(Ⅱ型) ① 単極用又は双極用 イ MRI対応型 |
￥1,670,000 |
229AGBZX00008000 |
テックワイヤー |
テックワイヤー ストレート・スティッフ 0.63×2600 |
4580473865161 |
エム・シー・メディカル株式会社 |
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (3) ガイドワイヤー |
￥2,410 |
テックワイヤー アングル・スティッフ 0.63×2600 |
4580473865192 |
|||||
テックワイヤー ストレート・スティッフ 0.63×4500 |
4580473865154 |
|||||
テックワイヤー アングル・スティッフ 0.63×4500 |
4580473865208 |
|||||
229AGBZX00008000 |
テックワイヤー ストレート・スティッフ 0.63×2600 |
4580473865161 |
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (5) 経鼻法用ワイヤー |
￥18,500 |
||
テックワイヤー アングル・スティッフ 0.63×2600 |
4580473865192 |
|||||
テックワイヤー ストレート・スティッフ 0.63×4500 |
4580473865154 |
|||||
テックワイヤー アングル・スティッフ 0.63×4500 |
4580473865208 |
※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成30年01月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
229AIBZI00005000 |
インコリス CCB ディスク |
インコリス CCB ディスク 10 |
4987741901840 |
デンツプライシロナ株式会社 |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅳ |
インコリス CCB ディスク 12 |
4987741901857 |
||||
インコリス CCB ディスク 14 |
4987741901864 |
||||
インコリス CCB ディスク 16 |
4987741901871 |
||||
インコリス CCB ディスク 18 |
4987741901888 |
||||
インコリス CCB ディスク 20 |
4987741901895 |
||||
229AIBZI00006000 |
XIOS スキャン |
XIOS スキャン |
4987741901994 |
デンツプライシロナ株式会社 |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成30年01月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
219AFBZX00178000 |
プロマックス 2D／3D |
3D Classic CT |
4548161487705 |
株式会社ジーシー |
歯科CT撮影装置 |
3D Classic CT／Pan |
4548161487712 4548161487743 4548161487774 4548161487804 |
||||
3D Classic CT／Pan／Ceph |
4548161487729 4548161487736 4548161487750 4548161487767 4548161487781 4548161487798 4548161487811 4548161487828 |
||||
219AFBZX00178000 |
3D Classic CT |
4548161487705 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
||
3D Classic CT／Pan |
4548161487712 4548161487743 4548161487774 4548161487804 |
||||
3D Classic CT／Pan／Ceph |
4548161487729 4548161487736 4548161487750 4548161487767 4548161487781 4548161487798 4548161487811 4548161487828 |
||||
219AFBZX00178000 |
3D Classic CT |
4548161487705 |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
||
3D Classic CT／Pan |
4548161487712 4548161487743 4548161487774 4548161487804 |
||||
3D Classic CT／Pan／Ceph |
4548161487729 4548161487736 4548161487750 4548161487767 4548161487781 4548161487798 4548161487811 4548161487828 |
||||
224AIBZX00011000 |
カボパンエグザム |
カボパンエグザム |
4560196111417 |
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成30年01月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
16100BZY00344000 |
デュオアクティブ |
デュオアクティブ |
4987715005031 4987715005079 |
コンバテックジャパン株式会社 |
011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり￥10 |
20400BZY01037000 |
カルトスタット |
カルトスタット |
4987715004324 4987715004348 4987715004362 4987715004386 4987715004300 |
コンバテックジャパン株式会社 |
011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり￥10 |
20400BZZ00406000 |
テルダーミス真皮欠損用 グラフト |
テルダーミス真皮欠損用 グラフト |
4560245656470 4560245656494 4560245656517 4560245656531 4560245656555 4560245656562 4560245656579 4560245656586 4560245656463 4560245656487 4560245656500 4560245656524 4560245656548 4560245658597 4560245659303 4560245676126 4560245677208 4560245677215 |
オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 |
012 真皮欠損用グラフト |
1cm2当たり￥452 |
20600BZY00837000 |
デュオアクティブ CGF |
デュオアクティブ CGF |
4987715005260 4987715005277 4987715005284 4987715005291 4987715005307 |
コンバテックジャパン株式会社 |
011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり￥10 |
20700BZY00181000 |
デュオアクティブ ET |
デュオアクティブ ET |
4987715005314 4987715005321 4987715005338 4987715005345 4987715005352 4987715005369 |
コンバテックジャパン株式会社 |
011 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 |
1cm2当たり￥6 |
21000BZX00067000 |
グラニュゲル |
グラニュゲル |
4987715005093 |
コンバテックジャパン株式会社 |
011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ② 異形型 |
1g当たり￥37 |
21200BZY00061000 |
アクアセル |
アクアセル |
4987715004423 4987715004430 4987715004447 4987715004454 |
コンバテックジャパン株式会社 |
011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり￥10 |
21900BZY00081000 |
アクアセル Ag |
アクアセル Ag |
4987715004522 4987715004539 4987715004546 4987715004560 4987715004553 |
コンバテックジャパン株式会社 |
011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり￥10 |
22500BZX00442000 |
アクアセル フォーム |
アクアセル フォーム |
4987715096831 4987715096848 4987715096855 4987715096862 4987715096879 4987715096886 4987715096893 4987715096909 4987715096916 4987715096923 4987715096930 4987715096947 4987715096954 |
コンバテックジャパン株式会社 |
011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり￥10 |
22500BZX00491000 |
アクアセル Ag 強化型 |
アクアセル Ag 強化型 |
4987715004577 |
コンバテックジャパン株式会社 |
011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり￥10 |
22500BZX00539000 |
アクアセル Ag フォーム |
アクアセル Ag フォーム |
4987715096701 4987715096718 4987715096725 4987715096732 4987715096749 4987715096756 4987715096763 4987715096770 4987715096787 4987715096794 4987715096800 4987715096817 4987715096824 |
コンバテックジャパン株式会社 |
011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり￥10 |
22600BZX00113000 |
アクアセル Ag BURN |
アクアセル Ag BURN |
4987715004188 4987715004195 4987715004201 4987715004218 4987715004225 |
コンバテックジャパン株式会社 |
011 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 |
1cm2当たり￥6 |
22600BZX00199000 |
アクアセル Ag Extra |
アクアセル Ag Extra |
4987715004263 4987715004270 4987715004287 4987715004294 |
コンバテックジャパン株式会社 |
011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり￥10 |
22800BZX00291000 |
リナーブ |
リナーブ 1 |
4987458860010 |
ニプロ株式会社 |
031 神経再生誘導剤 |
￥399,000 |
リナーブ 2 |
4987458860027 |
|||||
リナーブ 3 |
4987458860034 |
|||||
リナーブ 4 |
4987458860041 |
|||||
リナーブ 5 |
4987458860058 |
|||||
リナーブ 6 |
4987458860065 |
|||||
229AABZX00114000 |
KZR―CAD HR ブロック 3 ガンマシータ |
KZR―CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A2／M |
4560231206450 |
YAMAKIN株式会社 |
058 CAD／CAM冠用材料 (2) CAD／CAM冠用材料 (Ⅱ) |
￥5,230 |
KZR―CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A2／L |
4560231206467 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A3／M |
4560231206474 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A3／L |
4560231206481 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A3.5／M |
4560231206498 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A3.5／L |
4560231206504 |
|||||
229ACBZX00024000 |
アクリジェットSP |
アクリジェットSP ＃0 クリアー (1kg) |
4560230264802 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
045 義歯床用熱可塑性樹脂 |
1g￥18 |
アクリジェットSP ＃1 クリアーピンク (1kg) |
4560230264819 |
|||||
アクリジェットSP ＃2 ライトピンク (1kg) |
4560230264826 |
|||||
アクリジェットSP ＃3 ピンク (1kg) |
4560230264833 |
|||||
アクリジェットSP ＃7 ライブピンク (1kg) |
4560230264840 |
|||||
アクリジェットSP ＃7α リアルピンク (1kg) |
4560230264857 |
|||||
アクリジェットSP ＃8 ライブライトピンク (1kg) |
4560230264864 |
|||||
アクリジェットSP ＃8α リアルライトピンク (1kg) |
4560230264871 |
|||||
アクリジェットSP ＃7 ライブピンク (6kg) |
4560230264895 |
|||||
アクリジェットSP ＃7α リアルピンク (6kg) |
4560230264901 |
|||||
アクリジェットSP ＃7 ライブピンク (10kg) |
4560230264932 |
|||||
アクリジェットSP ＃7α リアルピンク (10kg) |
4560230264949 |
|||||
アクリジェットSP ＃7 ライブピンク (12kg) |
4560230264963 |
|||||
アクリジェットSP ＃7α リアルピンク (12kg) |
4560230264970 |
|||||
229AFBZX00086000 |
i―TFCルミナスコア |
i―TFCルミナスコア LCフロー |
4560227799652 |
サンメディカル株式会社 |
052 複合レジン 築造用(硬化後フィラー60％以上) |
1g￥275 |
229AFBZX00091000 |
カタナ アベンシア P ブロック |
カタナ アベンシア P ブロック 12／A2 LT |
4571110539507 |
クラレノリタケデンタル株式会社 |
058 CAD／CAM冠用材料 (2) CAD／CAM冠用材料 (Ⅱ) |
￥5,230 |
カタナ アベンシア P ブロック 12／A3 LT |
4571110539514 |
|||||
カタナ アベンシア P ブロック 12／A3.5 LT |
4571110539521 |
|||||
カタナ アベンシア P ブロック 14／A2 LT |
4571110539552 |
|||||
カタナ アベンシア P ブロック 14／A3 LT |
4571110539569 |
|||||
カタナ アベンシア P ブロック 14／A3.5 LT |
4571110539576 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成30年01月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
221ADBZX00022000 |
オーソ ドンティックワイヤ |
ステンレス レクト アーチワイヤー |
4560222370849 4560222370856 |
トミー株式会社 |
017 矯正用線(角型) |
1本￥242 |
221AGBZX00278000 |
シャインMプラスチックブラケット |
別表13のとおり |
|
株式会社エイコー |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
22200BZX00753000 |
RUSCH トラキオフレックスセット |
RUSCH ウルトラトラキオフレックスセット |
4026704010752 4026704010769 4026704010776 4026704010783 4026704010790 |
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし i 一重管 |
￥3,730 |
22200BZX00753000 |
RUSCH トラキオフレックスセット (カフなし) |
4026704011568 4026704011575 4026704011582 4026704011599 4026704011605 4026704011612 4026704011629 4026704011636 4026704011643 |
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ |
￥4,120 |
||
22300BZX00182000 |
RUSCH ラリンゴフレックス |
RUSCH ラリンゴフレックス |
4026704012909 4026704012916 4026704012923 4026704012930 4026704012947 |
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし i 一重管 |
￥3,730 |
224AKBZX00093000 |
FLI ワイヤー NiTi |
A07008―A |
4571261438087 |
株式会社ロッキーマウンテンモリタ |
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) |
1本￥523 |
A07011―A |
4571261438063 |
|||||
A07013―A |
4571261438100 |
|||||
A07028―A |
4571261438094 |
|||||
A07031―A |
4571261438070 |
|||||
A07033―A |
4571261438117 |
|||||
226AABZX00048000 |
トクヤマ キュアグレース |
トクヤマ キュアグレース 液 |
4548190213344 |
株式会社トクヤマデンタル |
044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液) |
1mL￥19 |
229AABZX00013000 |
ジーシー グレースフィル ローフロー |
グレースフィル ローフロー A2 0.5mL 特別仕様 |
4548161275746 |
株式会社ジーシーデンタルプロダクツ |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
229AABZX00014000 |
ジーシー グレースフィル ゼロフロー |
グレースフィル ゼロフロー A2 0.5mL 特別仕様 |
4548161275753 |
株式会社ジーシーデンタルプロダクツ |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
229AABZX00051000 |
ジーシー グレースフィル フロー |
グレースフィル フロー A2 0.5mL 特別仕様 |
4548161275265 |
株式会社ジーシーデンタルプロダクツ |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
別表1
製品名 |
製品コード |
SY60WFA060 |
380652395465 |
SY60WFA065 |
380652395472 |
SY60WFA070 |
380652395489 |
SY60WFA075 |
380652395496 |
SY60WFA080 |
380652395502 |
SY60WFA085 |
380652395519 |
SY60WFA090 |
380652395526 |
SY60WFA095 |
380652395533 |
SY60WFA100 |
380652395540 |
SY60WFA105 |
380652395557 |
SY60WFA110 |
380652395564 |
SY60WFA115 |
380652395571 |
SY60WFA120 |
380652395588 |
SY60WFA125 |
380652395595 |
SY60WFA130 |
380652395601 |
SY60WFA135 |
380652395618 |
SY60WFA140 |
380652395625 |
SY60WFA145 |
380652395632 |
SY60WFA150 |
380652395649 |
SY60WFA155 |
380652395656 |
SY60WFA160 |
380652395663 |
SY60WFA165 |
380652395670 |
SY60WFA170 |
380652395687 |
SY60WFA175 |
380652395694 |
SY60WFA180 |
380652395700 |
SY60WFA185 |
380652395717 |
SY60WFA190 |
380652395724 |
SY60WFA195 |
380652395731 |
SY60WFA200 |
380652395748 |
SY60WFA205 |
380652395755 |
SY60WFA210 |
380652395762 |
SY60WFA215 |
380652395779 |
SY60WFA220 |
380652395786 |
SY60WFA225 |
380652395793 |
SY60WFA230 |
380652395809 |
SY60WFA235 |
380652395816 |
SY60WFA240 |
380652395823 |
SY60WFA245 |
380652395830 |
SY60WFA250 |
380652395847 |
SY60WFA255 |
380652395854 |
SY60WFA260 |
380652395861 |
SY60WFA265 |
380652395878 |
SY60WFA270 |
380652395885 |
SY60WFA275 |
380652395892 |
SY60WFA280 |
380652395908 |
SY60WFA285 |
380652395915 |
SY60WFA290 |
380652395922 |
SY60WFA295 |
380652395939 |
SY60WFA300 |
380652395946 |
別表2
製品名 |
製品コード |
テルモPTCAカテーテルRX―5 |
4987892037153 4987892037177 4987892037191 4987892037214 4987892037238 4987892037276 4987892037290 4987892037313 4987892037337 4987892037351 4987892037375 4987892037399 4987892037412 4987892037436 4987892037450 4987892037474 4987892037498 4987892037511 4987892037535 4987892037559 4987892037573 4987892037597 4987892037610 4987892037634 4987892037658 4987892037672 4987892037696 4987892037719 4987892037733 4987892037757 4987892037771 4987892037795 4987892037818 4987892037832 4987892037856 4987892037870 4987892037894 4987892037917 4987892037931 4987892037955 4987892037979 4987892037993 4987892038013 4987892038037 |
別表3
製品名 |
製品コード |
JLL PTCAカテーテル2 |
4545985200497 4545985200251 4545985200268 4545985200275 4545985200282 4545985200299 4545985200305 4545985200312 4545985200329 4545985200336 4545985200343 4545985200350 4545985200367 4545985200374 4545985200381 4545985200398 4545985200404 4545985200411 4545985200428 4545985200435 4545985200442 4545985200459 4545985200466 4545985200473 4545985200480 |
別表4
製品名 |
製品コード |
ステム(Aタイプ) |
4547081152908 4547081152915 4547081152922 4547081152939 4547081152946 4547081152953 4547081153042 4547081152960 4547081152977 4547081152984 4547081152991 4547081153059 4547081153004 4547081153011 4547081153028 4547081153035 4547081153066 4547081153073 4547081153080 4547081153097 4547081153103 |
別表5
製品名 |
製品コード |
ステム(Aタイプ) |
4547081152908 4547081152915 4547081152922 4547081152939 4547081152946 4547081152953 4547081153042 4547081152960 4547081152977 4547081152984 4547081152991 4547081153059 4547081153004 4547081153011 4547081153028 4547081153035 4547081153066 4547081153073 4547081153080 4547081153097 4547081153103 |
別表6
製品名 |
製品コード |
ステム(STD) |
4547081157712 4547081157729 4547081157736 4547081157743 4547081157750 4547081157767 4547081157774 4547081157781 4547081157798 4547081157897 4547081157903 4547081157910 |
ステム(Hi―off) |
4547081157804 4547081157811 4547081157828 4547081157835 4547081157842 4547081157859 4547081157866 4547081157873 4547081157880 4547081157927 4547081157934 4547081157941 |
別表7
製品名 |
製品コード |
CAPSTONE RO PTC 0 DEG 8×22 |
0643169863743 |
CAPSTONE RO PTC 0 DEG 9×22 |
0643169863750 |
CAPSTONE RO PTC 0 DEG 10×22 |
0643169863767 |
CAPSTONE RO PTC 0 DEG 11×22 |
0643169863774 |
CAPSTONE RO PTC 0 DEG 12×22 |
0643169863781 |
CAPSTONE RO PTC 0 DEG 13×22 |
0643169863798 |
CAPSTONE RO PTC 0 DEG 14×22 |
0643169863804 |
CAPSTONE RO PTC 0 DEG 8×27 |
0643169863811 |
CAPSTONE RO PTC 0 DEG 9×27 |
0643169863828 |
CAPSTONE RO PTC 0 DEG 10×27 |
0643169863835 |
CAPSTONE RO PTC 0 DEG 11×27 |
0643169863842 |
CAPSTONE RO PTC 0 DEG 12×27 |
0643169863859 |
CAPSTONE RO PTC 0 DEG 13×27 |
0643169863866 |
CAPSTONE RO PTC 0 DEG 14×27 |
0643169863873 |
CAPSTONE RO PTC 6 DEG 10×22 |
0643169863880 |
CAPSTONE RO PTC 6 DEG 11×22 |
0643169863897 |
CAPSTONE RO PTC 6 DEG 12×22 |
0643169863903 |
CAPSTONE RO PTC 6 DEG 13×22 |
0643169863910 |
CAPSTONE RO PTC 6 DEG 14×22 |
0643169863927 |
CAPSTONE RO PTC 6 DEG 10×27 |
0643169863934 |
CAPSTONE RO PTC 6 DEG 11×27 |
0643169863941 |
CAPSTONE RO PTC 6 DEG 12×27 |
0643169863958 |
CAPSTONE RO PTC 6 DEG 13×27 |
0643169863965 |
CAPSTONE RO PTC 6 DEG 14×27 |
0643169863972 |
CAPSTONE RO PTC 12 DEG 10×22 |
0643169863989 |
CAPSTONE RO PTC 12 DEG 11×22 |
0643169863996 |
CAPSTONE RO PTC 12 DEG 12×22 |
0643169864009 |
CAPSTONE RO PTC 12 DEG 13×22 |
0643169864016 |
CAPSTONE RO PTC 12 DEG 14×22 |
0643169864023 |
CAPSTONE RO PTC 12 DEG 12×27 |
0643169864030 |
CAPSTONE RO PTC 12 DEG 13×27 |
0643169864047 |
CAPSTONE RO PTC 12 DEG 14×27 |
0643169864054 |
CAPSTONE RO PTC 18 DEG 13×22 |
0643169864061 |
CAPSTONE RO PTC 18 DEG 14×22 |
0643169864078 |
CAPSTONE RO PTC 18 DEG 15×22 |
0763000007478 |
CAPSTONE RO PTC 18 DEG 14×27 |
0643169864085 |
CAPSTONE RO PTC 18 DEG 15×27 |
0643169864092 |
別表8
製品名 |
製品コード |
Mpact DM PE HC ライナー |
7630030806780 7630030806803 7630030806834 7630030806865 7630030806889 7630030806902 7630030806926 7630030806940 7630030806964 7630030806988 7630030807008 7630030807022 7630030807244 7630030807282 7630030807343 7630030807381 7630030807411 7630030807442 7630030807473 7630030807503 7630030807534 |
別表9
製品名 |
製品コード |
メディキット血管造影カテーテル |
4543527130936 4543527131384 4543527131391 4543527131407 4543527131414 4543527131421 4543527131537 4543527131834 4543527132152 4543527132718 4543527132725 4543527132787 4543527132817 4543527132916 4543527132923 4543527132978 4543527133913 4543527134187 4543527134736 4543527134774 4543527134958 4543527134972 4543527135276 4543527135283 4543527135597 4543527135672 4543527135689 4543527136013 4543527136020 4543527136129 4543527136709 4543527137263 4543527137270 4543527137355 4543527137454 4543527137461 4543527137478 4543527137485 4543527137492 4543527137508 4543527137515 4543527137560 4543527137737 4543527137744 4543527137751 4543527137935 4543527137942 4543527137959 4543527137966 4543527138062 |
別表10
製品名 |
製品コード |
ネオフィックス |
4547531561144 |
4547531561151 |
|
4547531561120 |
|
4547531561137 |
|
4547531561106 |
|
4547531561113 |
|
4547531561168 |
|
4547531561175 |
|
4547531561243 |
|
4547531561236 |
|
4547531561229 |
|
4547531561083 |
|
4547531561076 |
|
4547531561090 |
|
4547531561205 |
|
4547531561199 |
|
4547531561182 |
|
4547531561212 |
|
4547531561052 |
|
4547531561069 |
別表11
製品名 |
製品コード |
ENDOSOFT 気管チューブ |
4026704330546 4026704330553 4026704330560 4026704330577 4026704330584 4026704330591 4026704330607 4026704330614 4026704330621 |
Super Safety Clear 気管チューブ |
4026704330478 4026704330485 4026704330492 4026704330508 4026704330515 4026704330522 4026704330539 |
AGT 経口用気管チューブ |
4026704330355 4026704330362 4026704330379 4026704330386 4026704330393 4026704330409 4026704330416 |
AGT 経鼻用気管チューブ |
4026704330423 4026704330430 4026704330447 4026704330454 4026704330461 |
別表12
製品名 |
製品コード |
トライタニウム PL ケージ |
7613327295009 7613327295023 7613327295016 7613327295115 7613327295030 7613327295122 7613327295047 7613327295108 7613327295061 7613327295092 7613327295344 7613327295078 7613327295795 7613327295740 7613327295764 7613327295856 7613327295887 7613327295825 7613327295894 7613327295832 7613327295900 7613327295627 7613327295665 7613327295689 7613327295559 7613327295603 7613327295610 7613327295580 7613327295757 7613327295634 7613327295139 7613327295184 7613327295160 7613327295146 7613327295917 7613327295214 7613327295207 7613327295245 |
別表13
製品名 |
製品コード |
シャインMプラスチックブラケット スタンダードタイプ (上下顎5―5) 1症例キット 018 |
4560301443907 |
シャインMプラスチックブラケット スタンダードタイプ 上顎中切歯・側切歯 018 |
4560301443914 |
シャインMプラスチックブラケット スタンダードタイプ 下顎切歯 018 |
4560301443921 |
シャインMプラスチックブラケット スタンダードタイプ 上・下顎犬歯 018 |
4560301443938 |
シャインMプラスチックブラケット スタンダードタイプ 上・下顎小臼歯 018 |
4560301443945 |
シャインMプラスチックブラケット スタンダードタイプ (上下顎5―5) 1症例キット 022 |
4560301443952 |
シャインMプラスチックブラケット スタンダードタイプ 上顎中切歯・側切歯 022 |
4560301443969 |
シャインMプラスチックブラケット スタンダードタイプ 下顎切歯 022 |
4560301443976 |
シャインMプラスチックブラケット スタンダードタイプ 上・下顎犬歯 022 |
4560301443983 |
シャインMプラスチックブラケット スタンダードタイプ 上・下顎小臼歯 022 |
4560301443990 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ (上下顎5―5)1症例キット 018 |
4560301443587 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎右側中切歯 018 |
4560301443594 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎左側中切歯 018 |
4560301443600 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎右側側切歯 018 |
4560301443617 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎左側側切歯 018 |
4560301443624 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎右側犬歯 018 |
4560301443631 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎左側犬歯 018 |
4560301443648 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎右側小臼歯 018 |
4560301443655 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎左側小臼歯 018 |
4560301443662 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎切歯 018 |
4560301443679 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎右側犬歯 018 |
4560301443686 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎左側犬歯 018 |
4560301443693 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎右側第1小臼歯 018 |
4560301443709 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎左側第1小臼歯 018 |
4560301443716 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎右側第2小臼歯 018 |
4560301443723 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎左側第2小臼歯 018 |
4560301443730 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ (上下顎5―5) 1症例キット 022 |
4560301443747 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎右側中切歯 022 |
4560301443754 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎左側中切歯 022 |
4560301443761 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎右側側切歯 022 |
4560301443778 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎左側側切歯 022 |
4560301443785 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎右側犬歯 022 |
4560301443792 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎左側犬歯 022 |
4560301443808 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎右側小臼歯 022 |
4560301443815 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 上顎左側小臼歯 022 |
4560301443822 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎切歯 022 |
4560301443839 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎右側犬歯 022 |
4560301443846 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎左側犬歯 022 |
4560301443853 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎右側第1小臼歯 022 |
4560301443860 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎左側第1小臼歯 022 |
4560301443877 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎右側第2小臼歯 022 |
4560301443884 |
シャインMプラスチックブラケット ロスタイプ 下顎左側第2小臼歯 022 |
4560301443891 |