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○臓器移植に係る海外療養費の取扱いについて〔高齢者の医療の確保に関する法律〕
(平成29年12月22日)
(／保保発1222第2号／保国発1222第1号／保高発1222第1号／)
(都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・後期高齢者医療主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療広域連合事務局長・全国健康保険協会理事長・健康保険組合理事長あて厚生労働省保険局保険課長・厚生労働省保険局国民健康保険課長・厚生労働省保険局高齢者医療課長通知)
(公印省略)
平素より、医療保険制度の円滑な実施について、ご尽力を賜り厚く御礼申し上げます。健康保険法(大正11年法律第70号)第87条、船員保険法(昭和14年法律第73号)第64条、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第54条及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和57年法律第80号)第77条に基づき海外において療養等を受けた場合に支給される療養費(以下「海外療養費」という。)については、各保険者において適切な審査・支払の実施に努めていただいているところです。
被保険者及び被扶養者(以下「被保険者等」という。)の臓器移植に係る海外療養費の取扱いに関して疑義があることから、この度、このような場合に保険者がやむを得ないものと判断するにあたり、その基準や必要となる証明書等について以下のとおり整理しましたので、貴管下の被保険者等への周知等を含め、その円滑な実施について特段の御協力、御配慮をお願いいたします。
また、本通知の取扱いについては、健康局難病対策課移植医療対策推進室と調整済みであること及び当分の間、取扱いの状況等については保険者に報告を求め、厚生労働省が内容等を確認し、必要があると認めるときは、その結果に基づいて所要の措置を講じる可能性があることを申し伝えます。本通知に係る取扱い状況等の報告方法ついては別途連絡します。
記
1 被保険者等が下記の状態のいずれも満たす場合には、海外療養費の支給が認められる「やむを得ない」に該当する場合と判断できること。
(1) 臓器移植を必要とする被保険者等がレシピエント適応基準に該当し、海外渡航時に日本臓器移植ネットワークに登録している状態であること
(2) 当該被保険者等が移植を必要とする臓器に係る、国内における待機状況を考慮すると、海外で移植を受けない限りは生命の維持が不可能となる恐れが高いこと
2 保険者においては、上記の状態にあるかについて判断を行うために、被保険者等に対する療養費の申請に際し、以下の書類の提出を求めること。
(1) 日本臓器移植ネットワークの登録証明書の写し
(2) 臓器移植を必要とする被保険者等が
・レシピエント適応基準に該当し、日本臓器移植ネットワークに登録している状態であること
・国内での待機状況を踏まえると、当該患者が、海外で移植を受けない限りは生命の維持が不可能となる恐れが高いこと
について、臓器移植を受ける被保険者等の主治医(学会認定の移植認定医)が作成した海外の施設への紹介状の写しに、部門長又は施設長がサインしたもの
(3) 海外の施設に入院していた間の経過記録の写し
以上