添付一覧
※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。
2．歯科
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成29年10月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22900BZX00130000 |
アブソアンカーⅢ |
別表20のとおり |
|
株式会社松風 |
040 歯科矯正用アンカースクリュー |
1本￥3,710 |
22900BZX00183000 |
プラトンエクスターナルBiO |
エクスターナルBiO PFφ3.5 |
4571271065549 4571271065556 4571271065563 4571271065570 |
株式会社プラトンジャパン |
024 インプラント体 (1) 標準型(Ⅰ) |
￥19,800 |
エクスターナルBiO PFφ4.1 |
4571271065587 4571271065594 4571271065600 4571271065617 |
|||||
エクスターナルBiO PFφ5.0 |
4571271065624 4571271065631 4571271065648 |
|||||
22900BZX00183000 |
キャップEX PFφ3.5 |
4571271065730 |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) |
￥3,540 |
||
キャップEX PFφ4.1 |
4571271065754 |
|||||
キャップEX PFφ5.0 |
4571271065747 |
|||||
22900BZX00183000 |
マルチユニットアバットメントEX PFφ3.5 |
4571271065686 |
027 アバットメント (1) アバットメント(Ⅰ) |
￥13,800 |
||
マルチユニットアバットメントEX PFφ4.1 |
4571271065693 |
|||||
マルチユニットアバットメントEX PFφ5.0 |
4571271065709 |
|||||
マルチユニットアバットメントEX PFφ3.5 |
4571271065716 |
|||||
マルチユニットアバットメントEX PFφ4.1 |
4571271065723 |
|||||
22900BZX00183000 |
ヒーリングアバットメントEX PFφ3.5 |
4571271065655 |
025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ) |
￥5,410 |
||
ヒーリングアバットメントEX PFφ4.1 |
4571271065662 |
|||||
ヒーリングアバットメントEX PFφ5.0 |
4571271065679 |
|||||
22900BZX00250000 |
EZ―TRACK Lumber PEEK ケージシステム |
TLIF EZ―TRACK ケージ0° |
0840314127785 0840314127792 0840314127808 0840314127815 0840314127822 0840314127839 0840314127846 0840314127853 |
ネクスメッドインターナショナル株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
OTLIF EZ―TRACK ケージ0° |
0840314122704 0840314122780 0840314122940 |
|||||
22900BZX00268000 |
オッセオスピードEV ワンピースアバットメント |
別表21のとおり |
|
デンツプライシロナ株式会社 |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,210 |
22900BZX00268000 |
DA EV ヒールキャップ O3.3 |
4987741336000 |
025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ) |
￥5,410 |
||
DA EV ヒールキャップ O4 |
4987741336017 |
|||||
DA EV ヒールキャップ O5 |
4987741336024 |
|||||
DA EV ヒールキャップ O6 |
4987741336031 |
|||||
ユニアバットメント EV ヒールキャップ O4.3 |
4987741336475 |
|||||
ユニアバットメント EV ヒールキャップ O4.3 ショート |
4987741336482 |
|||||
ユニアバットメント EV ヒールキャップ O5.5 |
4987741336499 |
|||||
ユニアバットメント EV ヒールキャップ O5.5 ショート |
4987741336505 |
|||||
22900BZX00268000 |
別表22のとおり |
|
027 アバットメント (1) アバットメント(Ⅰ) |
￥13,800 |
||
22900BZX00268000 |
ボールアバットメント EV 3.6 ― 1mm |
4987741336536 |
027 アバットメント (4) アバットメント(Ⅳ) |
￥18,600 |
||
ボールアバットメント EV 3.6 ― 2mm |
4987741336543 |
|||||
ボールアバットメント EV 3.6 ― 3mm |
4987741336550 |
|||||
ボールアバットメント EV 3.6 ― 4mm |
4987741336567 |
|||||
ボールアバットメント EV 3.6 ― 5mm |
4987741336574 |
|||||
ボールアバットメント EV 3.6 ― 7mm |
4987741336581 |
|||||
ボールアバットメント EV 4.2 ― 1mm |
4987741336598 |
|||||
ボールアバットメント EV 4.2 ― 2mm |
4987741336604 |
|||||
ボールアバットメント EV 4.2 ― 3mm |
4987741336611 |
|||||
ボールアバットメント EV 4.2 ― 4mm |
4987741336628 |
|||||
ボールアバットメント EV 4.2 ― 5mm |
4987741336635 |
|||||
ボールアバットメント EV 4.2 ― 7mm |
4987741336642 |
|||||
ボールアバットメント EV 4.8 ― 1mm |
4987741336659 |
|||||
ボールアバットメント EV 4.8 ― 2mm |
4987741336666 |
|||||
ボールアバットメント EV 4.8 ― 3mm |
4987741336673 |
|||||
ボールアバットメント EV 4.8 ― 4mm |
4987741336680 |
|||||
ボールアバットメント EV 4.8 ― 5mm |
4987741336697 |
|||||
ボールアバットメント EV 4.8 ― 7mm |
4987741336703 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成29年10月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
21000BZY00734000 |
エキスパンションスクリュー |
バラエティクリック エキスパンションスクリュー ミニ |
4582233753145 4582233753152 |
白水貿易株式会社 |
008 スクリュー スケレトン用 |
1個￥2,290 |
バラエティクリック エキスパンションスクリュー マキシィ |
4582233753169 4582233753176 |
|||||
バラエティクリック SP エキスパンションスクリュー ミニ |
4582233753183 4582233753190 |
|||||
バラエティクリック SP エキスパンションスクリュー マキシィ |
4582233753206 4582233753213 |
|||||
221AGBZX00204000 |
インテグラ ファイバーポスト |
インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃4 |
4548188119023 |
白水貿易株式会社 |
059 ファイバーポスト 支台築造用 |
1本￥892 |
インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃4.5 |
4548188119030 |
|||||
インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃5 |
4548188119047 |
|||||
インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃6 |
4548188119054 |
|||||
インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃4 |
4548188165167 |
|||||
インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃4.5 |
4548188165174 |
|||||
インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃5 |
4548188165181 |
|||||
インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃6 |
4548188165198 |
|||||
インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃4 |
4548188193764 |
|||||
インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃4.5 |
4548188193771 |
|||||
インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃5 |
4548188193788 |
|||||
インテグラ ファイバーポスト リフィール ＃6 |
4548188193795 |
|||||
22500BZX00140000 |
イミディエート・サージカル・アンカーAdvance |
ISAスクリュー φ2.0 頭部十字溝なし |
4571271065761 4571271065778 |
株式会社 プラトンジャパン |
040 歯科矯正用アンカースクリュー |
1本￥3,710 |
225AFBZX00068000 |
エステコア |
エステコア ボンドマー ライトレス 新発売キャンペーン |
4548190345076 |
株式会社トクヤマデンタル |
052 複合レジン 築造用(硬化後フィラー60％以上) |
1g￥275 |
エステコア ボンドマー ライトレス セット |
4548190345083 |
|||||
229AHBZX00018000 |
ブリージョ CAD Sブロック |
別表23のとおり |
|
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
別表1
製品名 |
製品コード |
Trinias |
4540217057818 4540217057825 4540217057832 4540217057849 4540217057856 4540217057863 4540217057870 4540217057887 4540217057894 4540217057900 4540217057917 4540217057924 4540217058372 4540217058389 4540217058396 4540217057931 4540217057948 4540217057955 4540217057962 4540217057979 4540217057986 4540217057993 4540217058006 4540217058013 4540217058020 4540217058037 4540217058044 4540217058402 4540217058419 4540217058426 4540217058051 4540217058068 4540217058075 4540217058082 4540217058099 4540217058105 4540217058112 4540217058129 4540217058136 4540217058143 4540217058150 4540217058167 4540217058433 4540217058440 4540217058457 4540217058174 4540217058181 4540217058198 4540217058204 4540217058211 4540217058228 4540217058235 4540217058242 4540217058259 4540217058266 4540217058273 4540217058280 4540217058464 4540217058471 4540217058488 4540217058297 4540217058303 4540217058310 4540217058327 4540217058495 4540217058334 4540217058341 4540217058358 4540217058365 4540217058501 4540217058570 4540217058587 4540217058594 4540217058822 4540217058600 4540217058617 4540217058624 4540217058631 4540217058518 4540217058525 4540217058648 4540217058655 4540217058662 4540217058679 4540217058686 4540217058693 4540217058709 4540217058716 4540217058532 4540217058549 4540217058723 4540217058730 4540217058747 4540217058754 4540217058556 4540217058761 4540217058778 4540217058785 4540217058792 4540217058563 |
別表2
製品名 |
製品コード |
アバンシィ プリロード1P |
4987646643319 4987646643326 4987646643333 4987646643340 4987646643357 4987646643364 4987646643371 4987646643388 4987646643395 4987646643401 4987646643418 4987646643425 4987646643432 4987646643449 4987646643456 4987646643463 4987646643470 4987646643487 4987646643494 4987646643500 4987646643517 4987646643524 4987646643531 4987646643548 4987646643555 4987646643562 4987646643579 4987646643586 4987646643593 4987646643609 4987646643616 4987646643623 4987646643630 4987646643647 4987646643654 4987646643661 4987646643678 4987646643685 4987646643692 4987646643708 4987646643715 |
別表3
製品名 |
製品コード |
756006020 |
0886333006205 |
756006025 |
0886333000227 |
756007020 |
0886333006212 |
756007025 |
0886333000241 |
756008020 |
0886333000258 |
756008025 |
0886333006243 |
756010020 |
0886333000272 |
756010025 |
0886333006236 |
756012020 |
0886333000296 |
756012025 |
0886333006229 |
756506020 |
0886333006335 |
756506025 |
0886333006359 |
756507020 |
0886333006342 |
756507025 |
0886333006328 |
756508020 |
0886333000357 |
756508025 |
0886333006311 |
756510020 |
0886333000388 |
756510025 |
0848782000395 |
756512020 |
0886333000418 |
756512025 |
0886333006274 |
別表4
製品名 |
製品コード |
Occipital tifix スクリュー |
888857015657 888857015664 888857015671 888857015688 888857015695 888857015701 888857015718 888857015725 888857015732 888857015749 888857015756 888857015763 888857015770 888857015787 888857015794 888857015800 888857015817 888857015824 888857015831 888857015848 888857015855 888857015862 |
Occipital アンカー |
888857015619 888857015626 888857015633 888857015640 |
別表5
製品名 |
製品コード |
MESA Mini 90°スクリュー |
888857012304 888857012359 888857012403 888857012458 888857012533 888857012618 888857012830 888857013011 888857013233 888857013417 888857013493 888857013547 888857013592 888857013646 888857013691 888857013745 888857013820 888857013905 888857014124 888857014308 888857014520 888857014704 888857014780 888857014834 888857012687 888857012755 888857012861 888857012939 888857013974 888857014049 888857014155 888857014223 888857013080 888857013158 888857013264 888857013332 888857014377 888857014445 888857014551 888857014629 888857014872 888857014919 888857014957 888857014995 888857015039 888857015077 888857015114 888857015152 888857015190 888857015237 888857015275 888857015312 888857015350 888857015398 888857015435 888857015473 888857015510 888857015558 |
MESA Mini ロングシャンクスクリュー |
888857012465 888857012540 888857012625 888857012694 888857013028 888857013424 888857013752 888857013837 888857013912 888857013981 888857014315 888857014711 888857012762 888857012878 888857012946 888857013097 888857013165 888857014162 888857013271 888857013349 888857014056 888857014230 888857014384 888857014452 888857014568 888857014636 |
DENALI Mini ポリアキシャルスクリュー |
888857012328 888857012373 888857012427 888857012496 888857012571 888857012656 888857012854 888857013059 888857013257 888857013455 888857013516 888857013561 888857013615 888857013660 888857013714 888857013783 888857013868 888857013943 888857014148 888857014346 888857014544 888857014742 888857014803 888857014858 888857012977 888857013127 888857013196 888857014896 888857014933 888857014971 888857015015 888857015053 888857015091 888857015138 888857015176 888857015213 888857015251 888857015299 888857015336 888857015374 888857015411 888857015459 888857015497 888857015534 888857015572 |
DENALI Mini クローズドポリアキシャルスクリュー |
888857012335 888857012380 888857012434 888857012502 888857012588 888857012663 888857012731 888857012809 888857012915 888857012984 888857013066 888857013134 888857013202 888857013318 888857013387 888857013462 888857013622 888857013677 888857013721 888857013790 888857013875 888857013950 888857014025 888857014094 888857014209 888857014278 888857014353 888857014421 888857014490 888857014605 888857014674 888857014759 888857014902 888857014940 888857014988 888857015022 888857015060 888857015107 888857015145 888857015183 888857015220 888857015268 888857015305 888857015343 888857015381 888857015428 888857015466 888857015503 888857013523 888857013578 888857014810 888857014865 888857015541 888857015589 |
DENALI Mini ロングシャンクスクリュー |
888857012519 888857012595 888857012670 888857012748 888857012816 888857012922 888857012991 888857013073 888857013141 888857013219 888857013325 888857013394 888857013479 888857013806 888857013882 888857013967 888857014032 888857014100 888857014216 888857014285 888857014360 888857014438 888857014506 888857014612 888857014681 888857014766 |
別表6
製品名 |
製品コード |
頸椎ケージ パラレル |
888857089979 888857090005 888857090036 888857090067 888857090098 888857090128 888857090159 888857090180 888857090210 888857090241 888857090272 888857090425 888857090456 888857090487 888857090517 888857090548 888857090579 888857090609 888857090630 888857090661 888857090692 888857090722 |
頸椎ケージ コンベックス |
888857089955 888857089986 888857090012 888857090043 888857090074 888857090104 888857090135 888857090166 888857090197 888857090227 888857090258 888857090401 888857090432 888857090463 888857090494 888857090524 888857090555 888857090586 888857090616 888857090647 888857090678 888857090708 |
頸椎ケージ ロードティック |
888857089962 888857089993 888857090029 888857090050 888857090081 888857090111 888857090142 888857090173 888857090203 888857090234 888857090265 888857090418 888857090449 888857090470 888857090500 888857090531 888857090562 888857090593 888857090623 888857090654 888857090685 888857090715 888857092276 888857092283 888857092290 888857092306 888857092313 888857092320 888857092337 888857092344 888857092351 888857092368 888857092375 |
別表7
製品名 |
製品コード |
MAX VPC スクリュー |
0880304813809 0880304813816 0880304813823 0880304813830 0880304813847 0880304813854 0880304813861 0880304813878 0880304813885 0880304813892 0880304813908 0880304813915 0880304813922 0880304813939 0880304813946 0880304813953 0880304813960 0880304813977 0880304813984 0880304813991 0880304814004 0880304814011 0880304814028 0880304814035 0880304814042 0880304814059 0880304814066 0880304814073 0880304814080 0880304814097 0880304814103 0880304814110 0880304814127 0880304814134 0880304814141 0880304814158 0880304814165 0880304814172 0880304814189 |