添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成29年9月29日)
(保医発0929第9号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり平成29年10月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成29年10月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
228ADBZX00017000 |
パルスオキシメータ コネクト シリーズ |
コネクト 3240 |
4562170730546 |
スター・プロダクト株式会社 |
パルスオキシメータ |
22900BZI00024000 |
レスメド AirMini |
レスメド AirMini |
4560348416490 |
レスメド株式会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
22900BZX00255000 |
インテリス |
コントローラ 97745 |
0763000043087 |
日本メドトロニック株式会社 |
脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器 |
22900BZX00263000 |
TVCイメージングシステム TVC―MC10 |
Makoto IVUS＋NIRS イメージングシステム |
0857595006432 |
株式会社グッドマン |
超音波検査装置(Ⅳ) |
229ADBZX00099000 |
パルスオキシメータ CMS50D |
CMS50D |
4580171531108 |
スター・プロダクト株式会社 |
パルスオキシメータ |
229ADBZX00100000 |
パルスオキシメータ CMS50L |
CMS50L |
4580171531115 |
スター・プロダクト株式会社 |
パルスオキシメータ |
229ADBZX00101000 |
パルスオキシメータ CMS50DL |
CMS50DL |
4580171531122 |
スター・プロダクト株式会社 |
パルスオキシメータ |
229ADBZX00102000 |
長時間心電図記録器 RAC―5000 シリーズ |
長時間心電図記録器 RAC―5000 シリーズ RAC―5103 |
4931921001325 |
日本光電工業株式会社 |
ホルタ心電計 |
長時間心電図記録器 RAC―5000 シリーズ RAC―5203 |
4931921001349 |
||||
229AFBZX00055000 |
テンタクルズNEO |
テンタクルズNEO |
4545499067258 |
秋田住友ベーク株式会社 |
心臓固定用圧子 |
229AIBZX00033000 |
EXCEL Glanz X2(エクセル グランツ エックス2) |
EXCEL Glanz X2(エクセル グランツ エックス2) NI―LFX009A |
4582376172896 |
株式会社日本医広 |
低周波治療器 |
EXCEL Glanz X2(エクセル グランツ エックス2) NI―LFX009 |
4582376172902 |
||||
229AIBZX00033000 |
EXCEL Glanz X2(エクセル グランツ エックス2) NI―LFX009A |
4582376172896 |
光線治療器(Ⅱ) |
||
EXCEL Glanz X2(エクセル グランツ エックス2) NI―LFX009 |
4582376172902 |
||||
229AIBZX00034000 |
バイタルスティム プラス |
バイタルスティム プラス |
4573218940384 |
インターリハ株式会社 |
低周波治療器 |
229AIBZX00034000 |
バイタルスティム プラス |
4573218940384 |
筋電計(Ⅰ) |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成29年10月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザー |
4548263110297 4548263110303 4548263110310 4548263110327 4548263110334 4548263110341 4548263110358 |
オーベクス株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
4548263110297 4548263110303 4548263110310 4548263110327 4548263110334 4548263110341 4548263110358 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
||
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
4548263110297 4548263110303 4548263110310 4548263110327 4548263110334 4548263110341 4548263110358 |
精密持続点滴装置 |
||
21400BZZ00497000 |
クーデックバルーンジェクター |
クーデックバルーンジェクター PCA セット |
4560109039500 |
大研医器株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
21400BZZ00497000 |
クーデックバルーンジェクター PCA セット |
4560109039500 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
||
21400BZZ00497000 |
クーデックバルーンジェクター PCA セット |
4560109039500 |
携帯型注入ポンプ |
||
21400BZZ00497000 |
クーデックバルーンジェクター PCA セット |
4560109039500 |
精密持続点滴装置 |
||
219ABBZX00238000 |
i―Lab カートシステム |
Polaris Mobile 100V |
8714729842521 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
超音波検査装置(Ⅳ) |
219ABBZX00239000 |
i―Lab インストールシステム |
Polaris Integrated 100V |
8714729842514 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
超音波検査装置(Ⅳ) |
224ABBZX00053000 |
血管撮影システム Trinias |
別表1のとおり |
|
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
224ABBZX00053000 |
別表1のとおり |
|
デジタル撮影装置 |
||
224ABBZX00075000 |
デジタル撮影装置 DAR―9500f |
DAR―9500f |
4540217045341 4540217058808 4540217045358 4540217058815 4540217053391 4540217058839 4540217058846 |
株式会社島津製作所 |
デジタル撮影装置 |
22500BZX00348000 |
アバンシィ プリロード1P |
別表2のとおり |
|
興和株式会社 |
挿入器付後房レンズ |
22700BZX00031000 |
EVA眼科手術システム |
EVA超音波ハンドピース |
4580151304654 |
アールイーメディカル株式会社 |
超音波白内障手術装置 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成29年10月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20700BZY00365000 |
ディスポーザブルドレナージカテーテルセット |
NSL2―0828H |
4560113564876 |
スーガン株式会社 |
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル ④ カテーテルステント型 |
￥10,000 |
21000BZZ00570A01 |
CAPDカテーテル |
メディテック CAPD カテーテル |
4544050109420 |
富士システムズ株式会社 |
052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 ② 逆U字型 |
￥110,000 |
21500BZY00256000 |
スケータードレナージカテーテルセット |
756014020 |
5706025019571 |
スーガン株式会社 |
025 套管針カテーテル (1) シングルルーメン ① 標準型 |
￥1,980 |
756014025 |
0848782001293 |
|||||
756016025 |
0848782001309 |
|||||
756514020 |
5706025019496 |
|||||
756514025 |
0886333006250 |
|||||
756516025 |
0848782001330 |
|||||
21500BZY00256000 |
別表3のとおり |
|
025 套管針カテーテル (1) シングルルーメン ② 細径穿刺針型 |
￥5,160 |
||
224AIBZX00020000 |
ウィングニードル |
ウィングニードル |
4931325214017 4931325214024 |
栃木精工株式会社 |
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 ① フーバー針 |
￥411 |
22800BZX00017000 |
Guidezilla Peripheral エクステンショヨンカテーテル |
Guidezilla Ⅱ PV 6F |
8714729965602 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル |
￥47,000 |
Guidezilla Ⅱ PV 6F Long |
8714729965619 |
|||||
Guidezilla Ⅱ PV 7F |
8714729965626 |
|||||
Guidezilla Ⅱ PV 8F |
8714729965633 |
|||||
22900BZI00025000 |
CASPIAN スパイナルシステム |
ストレートロッド |
888857015961 888857016029 888857015947 |
ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥35,900 |
コンタードロッド |
888857153816 888857153823 888857153830 |
|||||
トランジションロッド |
888857015985 888857016005 888857050849 888857050856 |
|||||
プリベントロッド |
888857016043 888857016081 888857016050 888857016098 888857016067 888857016104 888857016074 888857016111 |
|||||
22900BZI00025000 |
Occipital プレート |
888857015923 888857015930 888857015916 |
064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート(S) ① 標準型 |
￥38,400 |
||
22900BZI00025000 |
Posterior サービカルフック |
888857016326 888857016340 888857016357 888857016364 888857016371 888857016449 888857016463 888857016487 888857016500 888857016524 888857016456 |
064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック |
￥68,900 |
||
Posterior クローズドサービカルフック |
888857016388 888857016395 888857016401 888857016418 |
|||||
Posterior アングルドサービカルフック |
888857016425 888857016432 |
|||||
22900BZI00025000 |
別表4のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,400 |
||
22900BZI00025000 |
別表5のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥100,000 |
||
22900BZI00025000 |
ラテラルオフセットコネクター |
888857016241 |
064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター |
￥44,000 |
||
アキシャルロッドコネクター |
888857016555 888857016579 |
|||||
アンカーコネクター |
888857015879 888857015886 |
|||||
22900BZI00025000 |
トランスバースコネクター |
888857016203 888857016234 888857016289 888857016319 |
064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器 |
￥65,500 |
||
パラレルロッドコネクター |
888857016548 888857016562 888857052249 888857052256 |
|||||
22900BZI00026000 |
CASPIAN コバルトクロムロッド |
ヘックスエンドストレートロッド(Dual) |
888857018047 888857018061 888857018085 888857018108 888857018122 888857018139 |
ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥35,900 |
トランジションロッド |
888857017927 888857017934 888857054618 888857054625 |
|||||
プリベントロッド |
888857017941 888857017965 888857017958 888857017972 |
|||||
22900BZI00027000 |
ALEUTIAN サービカルケージシステム |
別表6のとおり |
|
ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
22900BZX00198000 |
TactiCath SE イリゲーションカテーテル |
イリゲーションカテーテル |
5415067027689 5415067027696 5415067027702 5415067027634 5415067027641 5415067027658 5415067027665 5415067027672 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑤ アブレーション機能付き イ 接触情報感知機能付き |
￥388,000 |
22900BZX00210000 |
GraftMax ボタン |
GraftMax ボタン |
0845854042222 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
077 人工靱帯 (2) 固定器具つき |
￥62,600 |
GraftMax ボタン BTB |
0845854042239 |
|||||
22900BZX00253000 |
新大動脈閉塞用バルーンカテーテル |
新大動脈閉塞用バルーンカテーテル |
4545499067265 |
秋田住友ベーク株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ① 標準型 |
￥17,000 |
22900BZX00255000 |
インテリス |
インテリス 97715 |
0763000043124 |
日本メドトロニック株式会社 |
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (6) 疼痛除去用(16極以上用)充電式・体位変換対応型 ② MRI対応型 |
￥2,120,000 |
22900BZX00257000 |
MAX VPC スクリュー |
別表7のとおり |
|
ジンマー・バイオメット合同会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ② 特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ii 一般用 |
￥30,300 |
22900BZX00258000 |
フローダイレクトマイクロカテーテル |
フローダイレクトマイクロカテーテル |
4545499067364 |
秋田住友ベーク株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (2) フローダイレクト |
￥66,400 |
22900BZX00260000 |
Virage OCT システム |
Virage OCT 脊椎ロッド |
0889024328433 0889024328440 0889024328457 0889024328471 0889024328488 0889024328495 0889024328501 0889024328525 0889024328549 0889024328563 0889024328587 0889024328594 0889024328600 0889024328617 0889024328631 0889024328655 0889024328624 0889024328693 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥35,900 |
22900BZX00260000 |
Virage OCT 脊椎プレート |
0889024326484 0889024326491 0889024326507 |
064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート(S) ① 標準型 |
￥38,400 |
||
22900BZX00260000 |
Virage OCT 椎体フック |
0889024326828 0889024326842 0889024326866 0889024326903 0889024326880 0889024326927 |
064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック |
￥68,900 |
||
22900BZX00260000 |
Virage OCT 脊椎スクリュー(固定型) |
0889024326552 0889024326576 0889024326590 0889024326613 0889024326637 0889024326651 0889024326682 0889024326705 0889024326729 0889024326743 0889024326767 0889024326781 |
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,400 |
||
22900BZX00260000 |
別表8のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥100,000 |
||
22900BZX00260000 |
Virage OCT 脊椎コネクター |
0889024328952 0889024326934 0889024328907 0889024328914 0889024328891 0889024328969 |
064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター |
￥44,000 |
||
22900BZX00260000 |
Virage OCT トランスバース固定器 |
0889024328839 0889024328846 0889024328853 0889024328860 0889024328877 0889024328747 0889024328754 0889024328761 0889024328778 0889024328785 |
064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器 |
￥65,500 |
||
22900BZX00261000 |
Virage OCT CoCr ロッド |
Virage OCT CoCr 脊椎ロッド |
0889024328716 0889024328662 0889024328686 0889024328723 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥35,900 |
22900BZX00264000 |
TVC カテーテル TVC―C195―42 |
DualPro IVUS＋NIRS イメージングカテーテル |
0857595006234 |
株式会社グッドマン |
007 血管内超音波プローブ (1) 標準 ② 細径 |
￥100,000 |
22900BZX00271000 |
BC Corkscrew FT アンカー |
別表9のとおり |
|
Arthrex Japan合同会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨・軟部組織固定用アンカー |
￥53,000 |
22900BZX00274000 |
BC SwiveLock スクリュー |
BioComposite SwiveLockスクリュー C 4.75mm w／ Tape Loop 白青 |
888867026841 888867098022 |
Arthrex Japan合同会社 |
077 人工靱帯 (1) 固定器具なし |
￥56,600 |
BioComposite SwiveLockスクリュー C 4.75mm w／ Tape Loop 白黒 |
888867026858 888867283510 |
|||||
SpeedBridge キット w／ BioComposite SwiveLockスクリュー C 4.75mm |
888867027312 |
|||||
SpeedBridge キット w／ BioComposite SwiveLockスクリュー SP 5.5mm |
888867027329 |
|||||
BioComposite アキレスSpeedBridge キット |
888867049123 |
|||||
BioComposite InternalBrace キット |
888867020887 |
|||||
22900BZX00274000 |
別表10のとおり |
|
080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨・軟部組織固定用アンカー |
￥53,000 |
||
22900BZX00279000 |
IFCケージシステム |
別表11のとおり |
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プロスパー株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
22900BZX00283000 |
ネオクリップ |
別表12のとおり |
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United Biomech Japan株式会社 |
074 固定釘 (2) 立体特殊型 |
￥30,100 |
22900BZX00284000 |
BC SwiveLock テノデシススクリュー |
BioComposite SwiveLock テノデシススクリュー Fork 7 x 19.5mm |
0888867020573 0888867283558 |
Arthrex Japan合同会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨・軟部組織固定用アンカー |
￥53,000 |
BioComposite SwiveLock テノデシススクリュー Fork 8 x 19.5mm |
0888867020580 0888867283565 |
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BioComposite SwiveLock テノデシススクリュー Fork 9 x 19.5mm |
0888867020597 0888867283572 |
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BioComposite SwiveLock テノデシススクリュー C 6.25 x 19.1mm |
0888867020566 0888867283527 |
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BioComposite SwiveLock テノデシススクリュー C 7 x 19.1mm |
0888867020603 0888867283589 |
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BioComposite SwiveLock テノデシススクリュー C 8 x 19.1mm |
0888867020610 0888867283596 |
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BioComposite SwiveLock テノデシススクリュー C 9 x 19.1mm |
0888867020627 0888867283602 |
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22900BZX00286000 |
エピックビリアリーステント(内視鏡用) |
内視鏡用 Epic Biliary Stent 6 x 40mm |
8714729896852 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 イ カバーなし |
￥221,000 |
内視鏡用 Epic Biliary Stent 6 x 60mm |
8714729896869 |
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内視鏡用 Epic Biliary Stent 6 x 80mm |
8714729896876 |
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内視鏡用 Epic Biliary Stent 6 x 100mm |
8714729896883 |
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内視鏡用 Epic Biliary Stent 8 x 40mm |
8714729896890 |
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内視鏡用 Epic Biliary Stent 8 x 60mm |
8714729896906 |
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内視鏡用 Epic Biliary Stent 8 x 80mm |
8714729896913 |
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内視鏡用 Epic Biliary Stent 8 x 100mm |
8714729896920 |
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内視鏡用 Epic Biliary Stent 10 x 40mm |
8714729896937 |
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内視鏡用 Epic Biliary Stent 10 x 60mm |
8714729896944 |
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内視鏡用 Epic Biliary Stent 10 x 80mm |
8714729896951 |
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内視鏡用 Epic Biliary Stent 10 x 100mm |
8714729896968 |
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229AABZI00012000 |
クレーブ |
別表13のとおり |
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株式会社コーブリッジ |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
229AABZI00012000 |
別表14のとおり |
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005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
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229ABBZX00058000 |
エクストラクションバルーンカテーテル ヒュージュ |
EXH1 |
4545367066659 |
ゼオンメディカル株式会社 |
136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡バルーンカテーテル ② トリプルルーメンの一部 |
※ |
EXH2 |
4545367066666 |