添付一覧
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成29年09月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22600BZX00388000 |
レメイト オーバーザワイヤー 静脈弁カッター |
レメイト オーバーザワイヤー 静脈弁カッター |
4571191912794 4571191912800 |
レメイト・バスキュラー合同会社 |
133 血管内手術用カテーテル (14) 静脈弁カッター ③ オーバーザワイヤー型 |
￥86,000 |
新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの) 保険適用開始年月日：平成29年09月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
228AFBZX00007000 |
TMP経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル |
TMP経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル |
4562382432924 4562382432931 4562382432948 4562382432955 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
192 経皮的胆道拡張用バルーンカテーテル |
￥65,300 |
22500BZX00419000 |
InterStimⅡ仙骨神経刺激システム |
InterStimⅡ |
0643169409026 |
日本メドトロニック株式会社 |
184 仙骨神経刺激装置 |
￥991,000 |
22800BZI00032000 |
IMPELLA補助循環用ポンプカテーテル |
IMPELLA 2.5 |
0813502010107 0813502010459 |
日本アビオメッド株式会社 |
193 補助循環用ポンプカテーテル |
￥2,590,000 |
IMPELLA 5.0 |
0813502010169 |
|||||
22800BZX00212000 |
FreeStyleリブレ |
Reader |
4987439083445 |
アボットジャパン株式会社 |
― |
― |
センサー |
4987439083438 |
|||||
22900BZX00047000 |
Micra 経カテーテルペーシングシステム |
Micra 経カテーテルペーシングシステム |
0643169964587 |
日本メドトロニック株式会社 |
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ③ リード一体型 |
￥1,040,000 |
2．歯科
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成29年09月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
224AGBZX00110000 |
コンポコア AF |
インテグラボンド リフィル 4mL |
4548188193252 |
白水貿易株式会社 |
046 歯科用合着・接着材料 Ⅰ (粉末・液) (1) レジン系 |
1g￥453 |
インテグラボンド リフィル 7mL |
4548188193245 |
|||||
224AGBZX00110000 |
コンポコア AF シリンジミックス ホワイトキット (2シリンジ) |
4548188175166 |
052 複合レジン 築造用(硬化後フィラー60％以上) |
1g￥275 |
||
コンポコア AF シリンジミックス A3キット (2シリンジ) |
4548188175173 |
|||||
コンポコア AF シリンジミックス ブルーキット (2シリンジ) |
4548188175180 |
|||||
コンポコア AF シリンジミックス ホワイト 増量セット(3シリンジ) |
4548188175197 |
|||||
コンポコア AF シリンジミックス A3 増量セット (3シリンジ) |
4548188175203 |
|||||
コンポコア AF シリンジミックス ブルー 増量セット(3シリンジ) |
4548188175210 |
|||||
227AFBZX00037000 |
グラスアイオノマー FX ウルトラ |
グラスアイオノマー FX ウルトラ ミニキット A3 |
4548162185310 |
株式会社松風 |
050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー系 |
1g￥242 |
グラスアイオノマー FX ウルトラ 粉 乳歯色 |
4548162185327 |
|||||
グラスアイオノマー FX ウルトラ 粉 A3 |
4548162185334 |
|||||
グラスアイオノマー FX ウルトラ 粉 A3.5 |
4548162185341 |
|||||
グラスアイオノマー FX ウルトラ 粉 CV |
4548162185358 |
|||||
グラスアイオノマー FX ウルトラ 液 |
4548162185365 |
|||||
229AFBZX00035000 |
ボンドフィルSB プラス |
ボンドフィルSB プラス セット |
4560227799492 |
サンメディカル株式会社 |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) (1) レジン系 |
1g￥453 |
ボンドフィルSB プラス キャタリストV |
4560227799515 |
|||||
ボンドフィルSB プラス 液材 |
4560227799522 |
|||||
ボンドフィルSB プラス 液材(ライト) |
4560227799539 |
|||||
ボンドフィルSB プラス 液材(ミディアム) |
4560227799546 |
|||||
ボンドフィルSB プラス 液材(サービカル) |
4560227799553 |
|||||
ボンドフィルSB プラス 液材(オペーシャス) |
4560227799560 |
|||||
229AFBZX00035000 |
ボンドフィルSB プラス セット |
4560227799492 |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
||
ボンドフィルSB プラス キャタリストV |
4560227799515 |
|||||
ボンドフィルSB プラス 液材 |
4560227799522 |
|||||
ボンドフィルSB プラス 液材(ライト) |
4560227799539 |
|||||
ボンドフィルSB プラス 液材(ミディアム) |
4560227799546 |
|||||
ボンドフィルSB プラス 液材(サービカル) |
4560227799553 |
|||||
ボンドフィルSB プラス 液材(オペーシャス) |
4560227799560 |
|||||
229AFBZX00047000 |
ビューティフィル フロー プラス X |
別表26のとおり |
|
株式会社松風 |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
229AFBZX00048000 |
松風ブロック HC ハード |
松風ブロック HC ハード A2―LT／L (1入) |
4548162244925 |
株式会社松風 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
229AFBZX00048000 |
松風ブロック HC ハード |
松風ブロック HC ハード A2―LT／M (5入) |
4548162244918 |
インテュイティブサージカル合同会社 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
松風ブロック HC ハード A2―LT／S (5入) |
4548162244901 |
|
|
|
||
松風ブロック HC ハード A3.5―LT／L (1入) |
4548162244987 |
|||||
松風ブロック HC ハード A3.5―LT／M (5入) |
4548162244970 |
|||||
松風ブロック HC ハード A3.5―LT／S (5入) |
4548162244963 |
|||||
松風ブロック HC ハード A3―LT／L (1入) |
4548162244956 |
|||||
松風ブロック HC ハード A3―LT／M (5入) |
4548162244949 |
|||||
松風ブロック HC ハード A3―LT／S (5入) |
4548162244932 |
|||||
松風ブロック HC ハード A4―LT／L (1入) |
4548162245014 |
|||||
松風ブロック HC ハード A4―LT／M (5入) |
4548162245007 |
|||||
松風ブロック HC ハード A4―LT／S (5入) |
4548162244994 |
|||||
221AGBZX00204000 |
インテグラ ファイバーポスト |
インテグラ ファイバーポスト イントロセット |
4548188118873 |
白水貿易株式会社 |
059 ファイバーポスト 支台築造用 |
1本￥892 |
インテグラ ファイバーポスト リフィール ♯4 |
4548188118927 |
|||||
インテグラ ファイバーポスト リフィール ♯4.5 |
4548188118934 |
|||||
インテグラ ファイバーポスト リフィール ♯5 |
4548188118941 |
|||||
インテグラ ファイバーポスト リフィール ♯6 |
4548188118958 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成29年09月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
226AABZX00171000 |
KZR―CAD HR ブロック 2 |
KZR―CAD HR ブロック2 A1／S |
4560231206221 |
YAMAKIN株式会社 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
KZR―CAD HR ブロック2 A1／M |
4560231206238 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック2 A1／L |
4560231206245 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック2 A4／S |
4560231206252 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック2 A4／M |
4560231206269 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック2 A4／L |
4560231206276 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック2 A3―LT／S |
4560231206283 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック2 A3―LT／M |
4560231206290 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック2 A3―LT／L |
4560231206306 |
|||||
228AGBZX00080000 |
リアルレジンブラケット |
別表27のとおり |
|
株式会社歯愛メディカル |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
別表1
製品名 |
製品コード |
ネックスロード NSP |
4987669310007 4987669310014 4987669310021 4987669310038 4987669310045 4987669310052 4987669310069 4987669310076 4987669310083 4987669310090 4987669310113 4987669310120 4987669310137 4987669310144 4987669310151 4987669310168 4987669310175 4987669310182 4987669310199 4987669310212 4987669310229 4987669310236 4987669310243 4987669310250 4987669310267 4987669310274 4987669310281 4987669310298 4987669310311 4987669310328 4987669310335 4987669310342 4987669310359 4987669310366 4987669310373 4987669310380 4987669310397 4987669310410 4987669310427 4987669310434 4987669310441 4987669310458 4987669310465 |
別表2
製品名 |
製品コード |
NEON NC Pro PTCAバルーンカテーテル |
4540778171794 4540778171800 4540778171817 4540778171824 4540778171831 4540778171848 4540778171855 4540778171862 4540778171879 4540778171886 4540778171893 4540778171909 4540778171916 4540778171923 4540778171930 4540778171947 4540778171954 4540778171961 4540778171978 4540778171985 4540778171992 4540778172005 4540778172012 4540778172029 4540778172036 4540778172043 4540778172050 |
別表3
製品名 |
インテュイティブサージカル合同会社 |
大腿骨コンポーネント |
4547081151642 4547081151659 4547081151031 4547081151048 4547081151055 4547081151062 4547081151079 4547081151086 4547081151093 4547081151109 4547081151116 4547081151123 4547081151130 4547081151147 4547081151154 4547081151161 4547081151178 4547081151185 4547081151666 4547081151673 |
別表4
製品名 |
製品コード |
脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート |
4547081151758 4547081151765 4547081151772 4547081151789 4547081151796 4547081151802 4547081151819 4547081151697 4547081151703 4547081151710 4547081151727 4547081151734 4547081151826 4547081151833 4547081151260 4547081151277 4547081151284 4547081151994 4547081151307 4547081151840 4547081151857 4547081151314 4547081151321 4547081151338 4547081151345 4547081151352 4547081151864 4547081151871 4547081151369 4547081151376 4547081151383 4547081151390 4547081151406 4547081151888 4547081151895 4547081151413 4547081151420 4547081151437 4547081151444 4547081151451 4547081151901 4547081151918 4547081151468 4547081151475 4547081151482 4547081151499 4547081151505 4547081151925 4547081151932 4547081151512 4547081151529 4547081151536 4547081151543 4547081151550 4547081151949 4547081151956 4547081151567 4547081151574 4547081151581 4547081151598 4547081151604 4547081151963 4547081151970 |
別表5
製品名 |
製品コード |
マグネット |
4582290244075 4582290244082 4582290244099 4582290244105 4582290244112 4582290244761 4582290244778 4582290244785 4582290244792 4582290244808 4582290244815 4582290232420 4582290244839 4582290244846 4582290244853 4582290244860 4582290244877 4582290244884 4582290244891 4582290244907 4582290244914 4582290244921 4582290244938 4582290244945 4582290244952 4582290232550 4582290244976 4582290244983 4582290244990 4582290245003 4582290245010 4582290245027 4582290245034 4582290245041 4582290245058 4582290245065 4582290245072 4582290245089 4582290245096 4582290232680 4582290245119 4582290245126 4582290232710 4582290245140 4582290245157 4582290245164 4582290245171 4582290245188 4582290245195 4582290245201 4582290245218 4582290245225 4582290245232 4582290245249 4582290245256 4582290245263 4582290232840 4582290245287 4582290245294 4582290245300 4582290245317 |
別表6
製品名 |
製品コード |
マグネット |
4582290243979 4582290243986 4582290243993 4582290244006 4582290244013 4582290244020 4582290244037 4582290244044 4582290244051 4582290244068 4582290244204 4582290244211 4582290244228 4582290244235 4582290244242 4582290244259 4582290232420 4582290244273 4582290244280 4582290244297 4582290244303 4582290244310 4582290244327 4582290244334 4582290244341 4582290244358 4582290244365 4582290244372 4582290244389 4582290244396 4582290232550 4582290244419 4582290244426 4582290244433 4582290244440 4582290244457 4582290244464 4582290244471 4582290244488 4582290244495 4582290244501 4582290244518 4582290244525 4582290244532 4582290232680 4582290244556 4582290244563 4582290232720 4582290244587 4582290244594 4582290244600 4582290244617 4582290244624 4582290244631 4582290244648 4582290244655 4582290244662 4582290244679 4582290244686 4582290244693 4582290244709 4582290232840 4582290244723 4582290244730 4582290244747 4582290244754 |
別表7
製品名 |
製品コード |
スリーブ (トライアングル18.5°) |
4547081150270 4547081150287 4547081150294 4547081150300 4547081150317 4547081150324 4547081150331 4547081150348 4547081150355 4547081150362 4547081150379 4547081150386 |
スリーブ (トライアングル31.5°) |
4547081150393 4547081150409 4547081150416 4547081150423 4547081150430 4547081150447 4547081150454 4547081150461 4547081150478 4547081150485 4547081150492 4547081150508 |
別表8
製品名 |
製品コード |
PTCAバルーンカテーテルV |
4538612728495 4538612728594 4538612728501 4538612728600 4538612728518 4538612728617 4538612728525 4538612728624 4538612728532 4538612728631 4538612728549 4538612728648 4538612728556 4538612728655 4538612728563 4538612728662 4538612728570 4538612728679 4538612728587 4538612728686 |
別表9
製品名 |
製品コード |
M. U. S. T. MINI ポリアキシャルスクリュー (フルスレッド) |
7630030863141 7630030863158 7630030863165 7630030863172 7630030863189 7630030863196 7630030863202 7630030863219 7630030863226 7630030863233 7630030863240 7630030863257 7630030863264 7630030863271 7630030863288 7630030863295 7630030863462 7630030863479 7630030863486 7630030863493 7630030863509 7630030863516 7630030863523 7630030863530 7630030863547 7630030863554 7630030863561 7630030863578 7630030863585 7630030863592 7630030863608 7630030863615 7630030864100 7630030864117 7630030864124 7630030864131 7630030864148 7630030864155 7630030864162 7630030864179 7630030864186 7630030864193 7630030864209 7630030864216 7630030864223 |
M. U. S. T. MINI ポリアキシャルスクリュー (キャニュレイト、フルスレッド) |
7630030863783 7630030863790 7630030863806 7630030863813 7630030863820 7630030863837 7630030863844 7630030863851 7630030863868 7630030863875 7630030863882 7630030863899 7630030863905 7630030863912 7630030863929 7630030863936 7630030864360 7630030864377 7630030864384 7630030864391 7630030864407 7630030864414 7630030864421 7630030864438 7630030864445 7630030864452 7630030864469 7630030864476 7630030864483 |
M. U. S. T. MINI ポリアキシャルスクリュー (パーシャルスレッド) |
7630030864629 7630030864636 7630030864643 7630030864650 7630030864667 7630030864674 7630030864681 7630030864698 7630030864704 7630030864803 7630030864810 7630030864827 7630030864834 7630030864841 7630030864858 7630030864865 7630030864872 7630030864889 |
M. U. S. T. MINI ポリアキシャルスクリュー (キャニュレイト、パーシャルスレッド) |
7630030864711 7630030864728 7630030864735 7630030864742 7630030864759 7630030864766 7630030864773 7630030864780 7630030864797 7630030864896 7630030864902 7630030864919 7630030864926 7630030864933 7630030864940 7630030864957 7630030864964 7630030864971 |