添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成29年08月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
16000BZZ00787000 |
ラジフォーカスガイドワイヤーM |
ラジフォーカスガイドワイヤーM |
4987892041051 4987892041075 4987892041099 4987892041112 4987892041136 4987892041150 4987892041174 4987892041198 |
テルモ株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 |
￥3,020 |
16100BZZ01089000 |
メディキット血管造影カテーテル |
別表15のとおり |
|
東郷メディキット株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,300 |
16100BZZ01316000 |
ハナコ・ディスポーザブルERBDキット |
ERBD―RPL―72―300―SH25―MK |
4543043119170 |
ハナコメディカル株式会社 |
034 胆道ステントセット (1) 一般型 ② 一時留置型 ア ステント |
￥4,120 |
16100BZZ01433000 |
JMSエキステンションチューブ |
JMSエキステンションチューブ |
4987494288380 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
16100BZZ01433000 |
JMSエキステンションチューブ |
4987494288380 |
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
||
20400BZZ00406000 |
テルダーミス真皮欠損用グラフト |
テルダーミス真皮欠損用 グラフト |
4560245677208 4560245677215 |
オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 |
102 真皮欠損用グラフト |
1cm2当たり￥452 |
20800BZZ00046000 |
ガイドワイヤー |
FDW35R3.0BK20SS |
4547319615458 |
フォルテグロウメディカル株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 |
￥3,020 |
20100BZZ01415000 |
メディキットカテーテルイントロジューサーキット |
別表16のとおり |
|
東郷メディキット株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用 |
￥3,410 |
20100BZZ01855000 |
ハナコ・エクセレントENカテーテル |
OK2M―42―SMAX―1200―2P―SH0 |
4543043119200 |
ハナコメディカル株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,300 |
OK2M―50―STEX150―1200―2P―SH0 |
4543043119217 |
|||||
IPS―42―SMAX―1200―2P―SH0 |
4543043119194 |
|||||
KK1―50―STEX―700―2P―SH0 |
4543043119552 |
|||||
GLB―42―MAX―800―2P―SH0 |
4543043119569 |
|||||
SJOG―42―SMAX―800―H―SH0 |
4543043119583 |
|||||
20300BZZ00046000 |
血管造影用カテーテル |
血管造影用カテーテル |
4547319076846 4547319076853 4547319076860 4547319076877 4547319076884 4547319076891 4547319076907 4547319076914 4547319076921 4547319076938 4547319076945 4547319076952 4547319076969 4547319076983 4547319076990 4547319077003 4547319077065 4547319077072 4547319077089 |
フォルテグロウメディカル株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,300 |
20400BZY00746000 |
BD マイクロファインプラス |
BD マイクロファインプラス 32G 6mm Thin Wall |
0382903207382 |
日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 |
007 万年筆型注入器用注射針 (1) 標準型 |
￥15 |
21000BZZ00348000 |
グッドテックカテーテル |
グッドテックカテーテル |
4544043113045 4544043113052 4544043113069 |
株式会社グッドマン |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,300 |
21100BZZ00483000 |
J Graft シールド |
J Graft シールド |
4545985544744 |
日本ライフライン株式会社 |
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ウ 2分岐以上 i 標準型 |
￥287,000 |
21200BZZ00253000 |
アンギオカテーテルⅡ |
アンギオカテーテルⅡ |
4547327121255 |
朝日インテック株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,300 |
21200BZZ00389000 |
コスモチタンワイヤー |
チタンワイヤー φ1.0mm 45cm |
4546951370497 |
マニー株式会社 |
075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ワイヤー |
1cm当たり￥17 |
チタンワイヤー純針 φ1.0mm 45cm |
4546951370503 |
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21200BZZ00404A01 |
ウロテラルステントⅡ |
ウロテラルステントⅡ |
4544043113113 4544043113120 |
株式会社グッドマン |
035 尿管ステントセット (1) 一般型 ② 異物付着防止型 |
￥23,600 |
21200BZZ00545000 |
JMS延長チューブ |
JMS延長チューブ |
4987494288472 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
21200BZZ00545000 |
JMS延長チューブ |
4987494288472 |
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
||
21200BZZ00569000 |
整形外科キット |
バルーンカテーテル (シリコーンフォーリーカテーテル) |
4548453243507 4548453243514 4548453243521 4548453243538 |
株式会社ホギメディカル |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (6) 圧迫止血 |
￥4,600 |
21200BZZ00569000 |
バルーンカテーテル (シリコーンフォーリーカテーテル) |
4548453243170 4548453243187 4548453243194 4548453243200 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460 4548453243477 4548453243484 4548453243491 |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) |
￥2,090 |
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21200BZZ00569000 |
バルーンカテーテル (シリコーンフォーリーカテーテル) |
4548453243286 4548453266490 4548453266506 4548453266513 4548453266520 4548453266537 4548453266544 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 4548453243415 4548453243422 |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 |
￥594 |
||
21400BZZ00388000 |
耳鼻咽喉科キット |
バルーンカテーテル (シリコーンフォーリーカテーテル) |
4548453243286 4548453266490 4548453266506 4548453266513 4548453266520 4548453266537 4548453266544 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 4548453243415 4548453243422 |
株式会社ホギメディカル |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 |
￥594 |
21400BZZ00388000 |
バルーンカテーテル (シリコーンフォーリーカテーテル) |
4548453243170 4548453243187 4548453243194 4548453243200 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460 4548453243477 4548453243484 4548453243491 |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) |
￥2,090 |
||
21400BZZ00388000 |
バルーンカテーテル (シリコーンフォーリーカテーテル) |
4548453243507 4548453243514 4548453243521 4548453243538 |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (6) 圧迫止血 |
￥4,600 |
||
21500BZZ00081000 |
キャプディール排液用バッグ |
キャプディール排液用バッグ |
4987892067051 |
テルモ株式会社 |
001 腹膜透析液交換セット (2) 回路 ① Yセット |
￥873 |
21500BZZ00081000 |
キャプディール排液用バッグ |
4987892067051 |
053 腹膜透析液交換セット (2) 回路 ① Yセット |
￥873 |
||
21500BZY00336000 |
クックガイドワイヤー (ヘパリンなし) |
メトロダイレクトガイドワイヤー |
0827002389038 |
Cook Japan株式会社 |
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (5) 経鼻法用ワイヤー |
￥18,500 |
21500BZY00576000 |
バイオメット Vanguard 人工膝関節システム |
ベアリング PSタイプ |
0880304673908 0880304673915 0880304673885 0880304673892 0880304673922 0880304673939 0880304673946 0880304673953 0880304673960 0880304673977 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) |
￥54,500 |
21600BZZ00598000 |
キャリー |
キャリー |
4562150377501 |
株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型 |
￥31,400 |
21600BZZ00598A01 |
マイクロカテーテル |
マイクロカテーテル |
4580150691014 4580150691021 4580150691038 4580150691045 4580150691052 4580150691069 |
株式会社ユー・ティー・エム |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 |
￥55,400 |
21700BZZ00471000 |
マイクロカテーテル2 |
コイリングサポートEX KCS―150EX |
4560249951533 |
株式会社ハイレックスコーポレーション |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 |
￥55,400 |
21700BZY00348000 |
フロートラック センサー |
MHD65 |
0690103194593 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
006 体外式連続心拍出量測定用センサー |
￥36,900 |
MHD85 |
0690103194616 |
|||||
21800BZZ10109000 |
プラネクタ輸液セット |
プラネクタ輸液セット |
4987494287611 4987494288052 4987494288069 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
21800BZZ10109000 |
プラネクタ輸液セット |
4987494287611 4987494288052 4987494288069 |
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
||
21800BZZ10116000 |
プラネクタ輸液セット フィルタ付 |
プラネクタ輸液セット フィルタ付 |
4987494288038 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
21800BZZ10116000 |
プラネクタ輸液セット フィルタ付 |
4987494288038 |
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
||
21900BZX00953000 |
SMACプラス |
Z―SMAC SGダブルフルセット |
0884521746094 0884521746087 |
日本コヴィディエン株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメン イ セルジンガー型 |
￥7,190 |
22000BZX00973000 |
セレサイト マイクラスコイル MDC |
別表17のとおり |
|
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル ウ 電気式デタッチャブル型 |
￥122,000 |
220ABBZX00335000 |
ENカテーテル |
FGM―ENY1205 |
4547319045835 |
フォルテグロウメディカル株式会社 |
026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 |
￥1,600 |
FGM―ENY1207 |
4547319045842 |
|||||
FGM―ENY1208 |
4547319045859 |
|||||
FGM―ENY1210 |
4547319045866 |
|||||
FGM―ENY1212 |
4547319045873 |
|||||
FGM―ENY1508 |
4547319045880 |
|||||
FGM―ENS1205 |
4547319045897 |
|||||
FGM―ENS1207 |
4547319045903 |
|||||
FGM―ENS1208 |
4547319045910 |
|||||
FGM―ENS1210 |
4547319045927 |
|||||
FGM―ENS1212 |
4547319045934 |
|||||
22200BZX00133000 |
Vanguard CR インターロックシステム |
別表18のとおり |
|
ジンマー・バイオメット合同会社 |
058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) |
￥54,500 |
22200BZX00811000 |
アパセラム―L4 |
L4―050―AP―235―12 |
4582428449747 |
HOYA Technosurgical株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用 |
￥35,000 |
L4―050―AP―236―15 |
4582428449754 |
|||||
L4―050―AP―237―18 |
4582428449761 |
|||||
22300BZX00100000 |
EPシリーズ |
6DE19YN5／5hSLC |
4543043119224 |
ハナコメディカル株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 |
￥87,800 |
22400BZX00283000 |
人工肩関節システム Global Unite |
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ 135 SZ 6／8 |
4545652741315 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕骨ステム ア 標準型 |
￥279,000 |
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ 135 SZ 10 |
4545652741322 |
|||||
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ 135 SZ 12 |
4545652741339 |
|||||
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ 135 SZ 14 |
4545652741346 |
|||||
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ 135 SZ 16 |
4545652741353 |
|||||
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ 128 SZ 6／8 |
4545652741360 |
|||||
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ 128 SZ 10 |
4545652741377 |
|||||
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ 128 SZ 12 |
4545652741384 |
|||||
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ 128 SZ 14 |
4545652741391 |
|||||
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ 128 SZ 16 |
4545652741407 |
|||||
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ 142 SZ 6／8 |
4545652741414 |
|||||
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ 142 SZ 10 |
4545652741421 |
|||||
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ 142 SZ 12 |
4545652741438 |
|||||
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ 142 SZ 14 |
4545652741445 |
|||||
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ 142 SZ 16 |
4545652741452 |
|||||
22400BZX00283000 |
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ヘッド 40×12 |
4545652741469 |
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② ステムヘッド及びトレイ ア ステムヘッド |
￥210,000 |
||
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ヘッド 44×12 |
4545652741476 |
|||||
22400BZX00477000 |
BIOTRONIK アクセサリ |
固定スリーブ EFH―6F―W |
4035479157821 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (3) アクセサリー |
￥4,610 |
22400BZX00489000 |
STプレートシステム |
65032―ST |
4544607460424 |
株式会社ベアーメディック |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート型・異形型 |
￥12,700 |
85030―ST |
4544607460431 |
|||||
85031―ST |
4544607460448 |
|||||
85036―ST |
4544607460455 |
|||||
85037―ST |
4544607460462 |
|||||
85073―ST |
4544607460479 |
|||||
85302―ST |
4544607460486 |
|||||
65305―ST |
4544607460493 |
|||||
85307―ST |
4544607460509 |
|||||
85308―ST |
4544607460516 |
|||||
85309―ST |
4544607460523 |
|||||
85310―ST |
4544607460530 |
|||||
22400BZX00489000 |
別表19のとおり |
|
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ii メッシュ型 |
￥69,500 |
||
22500BZX00021000 |
骨補填材B3 |
60PS―35―6 |
4571393192505 |
株式会社カタリメディック |
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 i 一般型 |
1mL当たり￥14,400 |
60PS―45―2 |
4571393192512 |
|||||
60PS―45―4 |
4571393192529 |
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22500BZX00021A01 |
メディボーン60 |
60PS―35―6 |
4571393192574 |
株式会社カタリメディック |
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 i 一般型 |
1mL当たり￥14,400 |
60PS―45―2 |
4571393192581 |
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60PS―45―4 |
4571393192598 |
|||||
22500BZX00021A02 |
βボーン60 |
60PS―35―6 |
4571393192642 |
株式会社カタリメディック |
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 i 一般型 |
1mL当たり￥14,400 |
60PS―45―2 |
4571393192659 |
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60PS―45―4 |
4571393192666 |
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22500BZX00021A03 |
オスティネートプラス |
60PS―35―6 |
4571393192710 |
株式会社カタリメディック |
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 i 一般型 |
1mL当たり￥14,400 |
60PS―45―2 |
4571393192727 |
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60PS―45―4 |
4571393192734 |
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22500BZX00092000 |
FGM血管造影用カテーテル |
FGM血管造影用カテーテル |
4547319076976 4547319077010 4547319077027 4547319077034 4547319077041 4547319077058 |
フォルテグロウメディカル株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,300 |
225AABZX00142000 |
シュアプラグ AD 輸液セット |
シュアプラグ AD 輸液セット |
4987350972293 4987892076015 |
テルモ株式会社 |
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
225AABZX00142000 |
シュアプラグ AD 輸液セット |
4987350972293 4987892076015 |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
||
225AABZX00143000 |
シュアプラグ AD 延長チューブ |
シュアプラグ AD 延長チューブ |
4987350972613 4987350972637 4987350972552 4987350972576 |
テルモ株式会社 |
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
225AABZX00143000 |
シュアプラグ AD 延長チューブ |
4987350972613 4987350972637 4987350972552 4987350972576 |
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 |
￥1,490 |
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22600BZX00152000 |
HTSクラビキュラプレートシステム |
0520―007ミドリードプレート右locking7穴 |
4582428403824 |
HOYA Technosurgical株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥77,500 |
0520―008ミドリードプレート右locking8穴 |
4582428403831 |
|||||
0520―009ミドリードプレート右locking9穴 |
4582428403848 |
|||||
0521―007ミドリードプレート左locking7穴 |
4582428403855 |
|||||
0521―008ミドリードプレート左locking8穴 |
4582428403862 |
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0521―009ミドリードプレート左locking9穴 |
4582428403879 |
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226AIBZX00063000 |
RUSCH フォーリーカテーテル |
別表20のとおり |
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テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (1) 2管一般(Ⅰ) |
￥229 |
22700BZX00135000 |
LVISステント |
LVISステント |
4987892063114 4987892063138 4987892063152 4987892063176 4987892063190 |
テルモ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ③ コイル留置用ステント |
￥458,000 |
22700BZX00395000 |
トライアスロン トライタニウム コーン |
脛骨コーンオーギュメント |
7613327000672 7613327000641 |
日本ストライカー株式会社 |
059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 ② 人工関節用部品(Ⅱ) |
￥216,000 |
大腿骨コーンオーギュメント |
7613327000764 7613327000771 7613327000788 |
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22800BZX00292000 |
HAI 上腕ネイルシステム |
上腕ネイル ロング 左 |
4560434092812 |
株式会社ホムズ技研 |
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 |
￥135,000 |
上腕ネイル ロング 右 |
4560434092829 |
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22800BZX00008000 |
ハナコ・IRカテーテル |
RIMS―42―IR―700―2P―SH1 |
4543043119590 |
ハナコメディカル株式会社 |
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 |
￥2,300 |
22800BZX00136000 |
バーサイス PC DBS システム |
Vercise PC Implantable Pulse Generator Kit |
8714729905202 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (8) 振戦軽減用(16極以上用) ① 標準型 |
￥1,640,000 |
22800BZX00235000 |
Map―iT EP 診断カテーテル |
D510―2―2M |
4589981772657 |
株式会社ニューロシューティカルズ |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 |
￥87,800 |
22900BZX00016000 |
m―cage システム |
m―cage |
4580102111119 4580102111126 4580102111249 4580102111256 4580102111263 4580102111270 4580102111294 4580102111317 4580102111324 4580102111331 4580102111348 |
株式会社アムテック |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
229ADBZX00017000 |
メドライン ドレナージ システム |
Exuflowシリーズ ラウンドドレイン・10FR 3／4 Duct／トローカー付 |
4541857551902 |
メドライン・ジャパン合同会社 |
029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア 軟質型 |
￥5,050 |