添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成29年7月31日)
(保医発0731第4号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり平成29年8月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成29年08月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
227ADBZX00064000 |
Olsenバイポーラ鑷子 |
別表1のとおり |
|
株式会社ジェイエスエス |
高周波電流電気手術器 |
22900BZI00019000 |
フィブロスキャン 430 ミニ |
フィブロスキャン 430 ミニ |
|
ミックインターナショナル株式会社 |
肝硬度測定装置 |
22900BZX00003000 |
エタニティー ファイン |
別表2のとおり |
|
参天製薬株式会社 |
後房レンズ |
22900BZX00004000 |
エタニティー ファイン ナチュラル |
別表3のとおり |
|
参天製薬株式会社 |
後房レンズ |
22900BZX00219000 |
MyKnee UNI カッティングブロック |
別表4のとおり |
|
メダクタジャパン株式会社 |
患者適合型手術支援ガイド |
229ABBZX00055000 |
汎用超音波画像診断装置 Venue |
汎用超音波画像診断装置 Venue |
|
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
229ABBZX00059000 |
耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF―Y0030 |
耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF―Y0030 |
4953170919343 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
229ABBZX00060000 |
耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF―Y0033 |
耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF―Y0033 |
4953170919350 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
229ADBZI00076000 |
Nox A1 システム |
Nox A1 システム |
4560348414113 |
レスメド株式会社 |
終夜睡眠診断装置(Ⅱ) |
229ADBZI00076000 |
Nox A1 システム |
4560348414113 |
終夜睡眠診断装置(Ⅰ) |
||
229ADBZX00073000 |
ライフセンス |
ライフセンス |
4562170730560 |
スター・プロダクト株式会社 |
モニタ |
229ADBZX00074000 |
レスピセンス |
レスピセンス |
4562170730577 |
スター・プロダクト株式会社 |
モニタ |
229ADBZX00075000 |
ジェントルカテ Glide |
ジェントルカテ Glide |
4987715030019 4987715030026 4987715030033 4987715030040 4987715030118 4987715030125 4987715030132 4987715030149 |
コンバテックジャパン株式会社 |
間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル |
229AGBZX00047000 |
NORAV ワイヤレス心電計 1200W |
NORAV ワイヤレス心電計 1200W |
|
大正医科器械株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
229AGBZX00047000 |
NORAV ワイヤレス心電計 1200W |
|
モニタ |
||
229AKBZX00017000 |
オートコンⅢ400 |
オートコンⅢ400 |
4048551378816 |
カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社 |
高周波電流電気手術器 |
229ALBZX00006000 |
コンフォートカフⅡ |
排痰補助装置コンフォートカフⅡ |
4582330870615 |
株式会社スカイネット |
排痰補助装置 |
コンフォートカフパーカッションラップ XS |
4582330870622 |
||||
コンフォートカフパーカッションラップ S |
4582330870639 |
||||
コンフォートカフパーカッションラップ M |
4582330870646 |
||||
コンフォートカフパーカッションラップ L |
4582330870653 |
||||
229AOBZX00003000 |
Superstar 0.35T MRI装置 |
Superstar 0.35T |
|
チャートウェルヘルスケア株式会社 |
MRI装置 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成29年08月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22100BZX00880000 |
トップ輸液ポンプ TOP―2300 |
トップ輸液ポンプ TOP―2300MT―PU |
4996404124885 |
株式会社トップ |
注入ポンプ(Ⅲ) |
トップ輸液ポンプ TOP―2300MT―PI |
4996404124892 |
||||
トップ輸液ポンプ TOP―2300MT―GR |
4996404124908 |
||||
トップ輸液ポンプ TOP―2300MT―CG |
4996404124915 |
||||
22100BZX00880000 |
トップ輸液ポンプ TOP―2300MT―PU |
4996404124885 |
精密持続点滴装置 |
||
トップ輸液ポンプ TOP―2300MT―PI |
4996404124892 |
||||
トップ輸液ポンプ TOP―2300MT―GR |
4996404124908 |
||||
トップ輸液ポンプ TOP―2300MT―CG |
4996404124915 |
||||
222AKBZX00047000 |
KARL STORZテレスコープシステムⅠ |
ICG テレスコープ 0° |
4580473842513 |
エム・シー・メディカル株式会社 |
内視鏡 |
ICG テレスコープ 30° |
4580473842520 |
||||
22500BZX00494000 |
BOWA高周波電気手術器ARC400 |
ARC400LRS |
4560261632977 |
株式会社ジェイエスエス |
電気手術器 |
ARC400LS |
4560261632960 |
||||
22600BZX00008000 |
乳房専用PET装置 Elmammo |
乳房専用PET装置 Elmammo |
4540217057016 4540217057023 |
株式会社島津製作所 |
ポジトロンCT装置(Ⅲ) |
22600BZX00140000 |
ペイシェントスペシフィックインスツルメント |
ペイシェントスペシフィックインスツルメント |
0889024214040 0889024214064 0889024214088 0889024214095 0889024214002 0889024214026 4547038254884 4547038254891 4547038254907 4547038254914 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
患者適合型手術支援ガイド |
22900BZX00111000 |
Rhythmia HDx マッピングシステム |
Rhythmia System Install Bundle 2 JPN |
8714729968702 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
心臓カテーテル検査装置 |
Signal Station 2 |
8714729968719 |
||||
Localization Generator 2 |
8714729968726 |
||||
228AGBZX00087000 |
3D S―Cubic シリーズ |
3D S―Cubic Plus |
4580390790125 |
株式会社アクシオン・ジャパン |
CT撮影装置 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成29年08月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22800BZX00207000 |
インレクサ 7 CRT―D QP |
Inlexa 7 HF―T QP DF―1 |
4035479142254 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 ① 標準型 |
￥4,140,000 |
Inlexa 7 HF―T QP DF4 |
4035479142261 |
|||||
22800BZX00208000 |
インレクサ 7 CRT―D |
Inlexa 7 HF―T QP DF―1 |
4035479142230 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1) 単極又は双極用 ① 標準型 |
￥4,000,000 |
Inlexa 7 HF―T QP DF4 |
4035479142247 |
|||||
22800BZX00236000 |
インティカ 7 CRT―D ProMRI |
Intica 7 HF―T DF―1 ProMRI |
4035479142148 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1) 単極又は双極用 ② MRI対応型 |
￥4,000,000 |
Intica 7 HF―T DF4 ProMRI |
4035479142155 |
|||||
22800BZX00237000 |
インティカ 7 CRT―D QP ProMRI |
Intica 7 HF―T QP DF―1 ProMRI |
4035479142162 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 ② MRI対応型 |
￥4,500,000 |
Intica 7 HF―T QP DF4 ProMRI |
4035479142179 |
|||||
22900BZI00006000 |
迷走神経刺激装置 Aspire SR |
パルスジェネレータ VNS―G106 |
4931921001660 |
日本光電工業株式会社 |
160 植込型迷走神経電気刺激装置 |
￥1,680,000 |
22900BZI00020000 |
メドエル人工中耳 VORP503 |
VORP503(インプラント) |
4582290243740 |
メドエルジャパン株式会社 |
190 人工中耳用材料 (1) 人工中耳用インプラント |
￥1,150,000 |
22900BZX00069000 |
クアドラ アシュラ MP |
クアドラ アシュラ MP |
5414734508391 5414734508384 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 ① 標準型 |
￥4,140,000 |
22900BZX00069A01 |
クアドラ＋エクセリス MP |
クアドラ＋エクセリス MP |
5414734508599 5414734508582 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 ① 標準型 |
￥4,140,000 |
22900BZX00148000 |
CDH SOLERA Voyagerシステム 5.5／6.0 |
5.5MM CCM VOYAGER ロッド 35MM |
0643169961418 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥35,900 |
5.5MM CCM VOYAGER ロッド 40MM |
0643169961425 |
|||||
5.5MM CCM VOYAGER ロッド 45MM |
0643169961432 |
|||||
5.5MM CCM VOYAGER ロッド 50MM |
0643169961449 |
|||||
5.5MM CCM VOYAGER ロッド 55MM |
0643169961456 |
|||||
5.5MM CCM VOYAGER ロッド 60MM |
0643169961463 |
|||||
5.5MM CCM VOYAGER ロッド 65MM |
0643169961470 |
|||||
5.5MM CCM VOYAGER ロッド 70MM |
0643169961487 |
|||||
5.5MM CCM VOYAGER ロッド 75MM |
0643169961494 |
|||||
5.5MM CCM VOYAGER ロッド 80MM |
0643169961500 |
|||||
5.5MM CCM VOYAGER ロッド 85MM |
0643169961517 |
|||||
5.5MM CCM VOYAGER ロッド 90MM |
0643169961524 |
|||||
22900BZX00148000 |
別表5のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥100,000 |
||
22900BZX00149000 |
CDH SOLERA 5.5 Percシステム Tiロッド |
5.5MM TiAL ロッド ストレート 300MM |
0643169961531 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥35,900 |
5.5MM TiAL ロッド ストレート 500MM |
0643169961548 |
|||||
22900BZX00168000 |
クアドラ アルーア MP |
クアドラ アルーア MP |
5414734510097 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
112 ペースメーカー (6) トリプルチャンバ(Ⅱ型) ② 4極用 |
￥1,700,000 |
22900BZX00168A01 |
クアドラ リリーブ MP |
クアドラ リリーブ MP |
5415067002082 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
112 ペースメーカー (6) トリプルチャンバ(Ⅱ型) ② 4極用 |
￥1,700,000 |
22900BZX00187000 |
リストレーション アナトミックシェル |
別表6のとおり |
|
日本ストライカー株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ(直接固定型) イ 特殊型(Ⅰ) |
￥184,000 |
22900BZX00187000 |
別表7のとおり |
|
059 オプション部品 (5) 人工股関節用部品 ① 骨盤用(Ⅰ) |
￥200,000 |
||
22900BZX00190000 |
RUSCH Tumor 尿管ステント |
SG_DD_テューマーステント |
4026704075157 4026704077724 4026704077731 4026704077748 4026704077755 4026704075164 4026704075171 4026704075188 4026704077762 4026704077779 4026704203994 4026704077786 4026704077793 4026704204007 |
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
035 尿管ステントセット (1) 一般型 ③ 長期留置型 |
￥136,000 |
22900BZX00194000 |
GMK UNI 人工膝関節システム |
GMK UNI アナトミカル型大腿骨コンポーネント |
7630030878893 7630030878916 7630030878930 7630030878947 7630030878961 7630030878985 7630030878909 7630030878923 7630030879104 7630030878954 7630030878978 7630030878992 |
メダクタジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ④ 片側置換用材料(間接固定型) ア 標準型 |
￥146,000 |
22900BZX00194000 |
別表8のとおり |
|
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ④ 片側置換用材料(間接固定型) |
￥109,000 |
||
22900BZX00194000 |
別表9のとおり |
|
058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) |
￥54,500 |
||
22900BZX00194000 |
キャンセラスボーン スクリュー |
7630030862724 7630030862731 |
059 オプション部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工関節固定強化部品(Ⅰ) |
￥12,300 |
||
22900BZX00202000 |
イグザクテック デルタ セラミックヘッド |
イグザクテック デルタ ヘッド |
4560408528095 4560408528101 4560408528118 4560408528125 4560408528132 4560408528149 4560408528156 4560408528163 4560408528170 4560408528187 4560408528194 4560408528200 4560408528217 4560408528224 4560408528231 |
イグザクテック株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ) |
￥116,000 |
イグザクテック デルタ オプション ヘッド |
4560408528248 4560408528255 4560408528262 4560408528279 |
|||||
22900BZX00203000 |
SUSTAIN Small Ti ランバー ケージ システム |
SUSTAIN Small Ti ケージ |
0849044079753 0849044079760 0849044079777 0849044079784 0849044079791 0849044079807 0849044079814 0849044079821 0849044079838 0849044079845 0849044079852 0849044079869 |
グローバスメディカルジャパン合同会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
22900BZX00204000 |
V. A. C. Ulta 治療システム |
V. A. C. ベラフロフォーム スモールキット |
4582336391107 |
ケーシーアイ株式会社 |
159 局所陰圧閉鎖処置用材料 |
1cm2当たり￥25 |
V. A. C. ベラフロフォーム ミディアムキット |
4582336391114 |
|||||
V. A. C. ベラフロフォーム ラージキット |
4582336391121 |
|||||
V. A. C. ベラフロクレンズフォーム ミディアムキット |
4582336391138 |
|||||
22900BZX00206000 |
NC Plate Fibula ロッキングシステム |
別表10のとおり |
|
株式会社ACTYPower |
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥5,970 |
22900BZX00206000 |
Locking Fibula Plate |
4573399671121 4573399671138 4573399671145 4573399671152 4573399671169 4573399671176 4573399671183 4573399671190 4573399671206 4573399671213 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥77,500 |
||
22900BZX00207000 |
Future Cage システム |
別表11のとおり |
|
株式会社ACTYPower |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
22900BZX00210000 |
GraftMax ボタン |
GraftMax エクステンドボタン |
0845854042215 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i 特殊固定用アンカー |
￥34,500 |
22900BZX00220000 |
KANSO サウンドプロセッサ |
本体 |
9321502035965 9321502035958 9321502035941 9321502035934 9321502035897 9321502035927 9321502035910 9321502035903 |
株式会社日本コクレア |
090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理装置 ① 標準型 |
￥923,000 |
22900BZX00220000 |
本体 |
9321502035965 9321502035958 9321502035941 9321502035934 9321502035897 9321502035927 9321502035910 9321502035903 |
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ① マイクロホン |
￥38,400 |
||
22900BZX00220000 |
本体 |
9321502035965 9321502035958 9321502035941 9321502035934 9321502035897 9321502035927 9321502035910 9321502035903 |
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ② 送信コイル |
￥10,700 |
||
22900BZX00220000 |
本体 |
9321502035965 9321502035958 9321502035941 9321502035934 9321502035897 9321502035927 9321502035910 9321502035903 |
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ③ 送信ケーブル |
￥2,730 |
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22900BZX00220000 |
マグネット |
9321502034838 9321502034845 9321502034852 9321502034869 9321502034821 9321502034876 9321502034883 9321502036092 9321502036115 9321502036054 9321502036061 9321502036078 9321502036085 9321502036108 |
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ④ マグネット |
￥7,880 |
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22900BZX00220000 |
本体 |
9321502035965 9321502035958 9321502035941 9321502035934 9321502035897 9321502035927 9321502035910 9321502035903 |
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘッドセット ⑤ 接続ケーブル |
￥4,400 |
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229AABZX00029000 |
パーカー気管チューブ カフ上部吸引機能付 |
パーカートラックバック気管チューブ |
0749065103607 0749065103652 0749065103706 0749065103751 0749065103805 0749065103850 0749065103904 0749065193608 0749065193653 0749065193707 0749065193752 0749065193806 0749065193851 0749065193905 |
日本メディカルネクスト株式会社 |
027 気管内チューブ (1) カフあり ① カフ上部吸引機能あり |
￥2,710 |
229ADBZX00080000 |
バード PROXIS 尿管アクセスシース |
231025 |
4987664105196 |
株式会社メディコン |
135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用 |
￥42,500 |
231035 |
4987664105202 |
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231045 |
4987664105219 |
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231225 |
4987664105226 |
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231235 |
4987664105233 |
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231245 |
4987664105240 |
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22900BZX00184000 |
m―spacer システム |
m―spacer |
4580102115360 4580102115377 4580102115384 4580102115391 4580102115407 4580102115414 |
株式会社アムテック |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
22900BZX00185000 |
Uスペーサー |
Uスペーサー |
4580102111362 4580102111379 4580102111386 |
株式会社アムテック |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
22900BZX00211000 |
XTEND サービカルプレート システム |
別表12のとおり |
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グローバスメディカルジャパン合同会社 |
064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート(S) ① 標準型 |
￥38,400 |
22900BZX00211000 |
別表13のとおり |
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064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,400 |
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22900BZX00211000 |
別表14のとおり |
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064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥100,000 |
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229AHBZX00022000 |
片側用涙道チューブ Monoka |
片側用涙道チューブ Monoka |
3760087120424 3760087120431 3760087120455 3760087120462 3760087120479 |
カールツァイスメディテック株式会社 |
023 涙液・涙道シリコンチューブ |
￥18,800 |
22900BZX00069000 |
クアドラ アシュラ MP |
Quadra Assura MP |
5414734508414 5414734508407 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 ② MRI対応型 |
￥4,500,000 |
22900BZX00069A01 |
クアドラ＋エクセリス MP |
Quadra＋ Excelis MP |
5414734508612 5414734508605 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 ② MRI対応型 |
￥4,500,000 |
21900BZY00011000 |
エクスクルーダ―Y字型ステントグラフトシステム |
エクスクルーダ―Y字型ステントグラフトシステム |
00733132635283 00733132620197 00733132635290 00733132620203 00733132635306 00733132620210 00733132635313 00733132620135 00733132635320 00733132620142 00733132635337 00733132620159 |
日本ゴア株式会社 |
146 大動脈用ステントグラフト (1) 腹部大動脈用ステントグラフト(メイン部分) ① 標準型 |
￥1,310,000 |
21900BZY00011000 |
エクスクルーダ―Y字型ステントグラフトシステム |
00733132635313 00733132620135 00733132635320 00733132620142 00733132635337 00733132620159 |
146 大動脈用ステントグラフト (2) 腹部大動脈用ステントグラフト(補助部分) |
￥294,000 |