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○医療機器の保険適用について

(平成29年7月31日)

(保医発0731第4号)

(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)

(公印省略)

標記について、別紙のとおり平成29年8月1日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。

(別紙)

1．医科

新たな保険適用　区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)　保険適用開始年月日：平成29年08月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

227ADBZX00064000

Olsenバイポーラ鑷子

別表1のとおり

　

株式会社ジェイエスエス

高周波電流電気手術器

22900BZI00019000

フィブロスキャン　430　ミニ

フィブロスキャン　430　ミニ

　

ミックインターナショナル株式会社

肝硬度測定装置

22900BZX00003000

エタニティー　ファイン

別表2のとおり

　

参天製薬株式会社

後房レンズ

22900BZX00004000

エタニティー　ファイン　ナチュラル

別表3のとおり

　

参天製薬株式会社

後房レンズ

22900BZX00219000

MyKnee UNI　カッティングブロック

別表4のとおり

　

メダクタジャパン株式会社

患者適合型手術支援ガイド

229ABBZX00055000

汎用超音波画像診断装置　Venue

汎用超音波画像診断装置　Venue

　

GEヘルスケア・ジャパン株式会社

超音波検査装置(Ⅱ)

229ABBZX00059000

耳鼻咽喉ビデオスコープ　OLYMPUS ENF―Y0030

耳鼻咽喉ビデオスコープ　OLYMPUS ENF―Y0030

4953170919343

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

229ABBZX00060000

耳鼻咽喉ビデオスコープ　OLYMPUS ENF―Y0033

耳鼻咽喉ビデオスコープ　OLYMPUS ENF―Y0033

4953170919350

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

229ADBZI00076000

Nox A1　システム

Nox A1　システム

4560348414113

レスメド株式会社

終夜睡眠診断装置(Ⅱ)

229ADBZI00076000

Nox A1　システム

4560348414113

終夜睡眠診断装置(Ⅰ)

229ADBZX00073000

ライフセンス

ライフセンス

4562170730560

スター・プロダクト株式会社

モニタ

229ADBZX00074000

レスピセンス

レスピセンス

4562170730577

スター・プロダクト株式会社

モニタ

229ADBZX00075000

ジェントルカテ　Glide

ジェントルカテ　Glide

4987715030019

4987715030026

4987715030033

4987715030040

4987715030118

4987715030125

4987715030132

4987715030149

コンバテックジャパン株式会社

間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル

229AGBZX00047000

NORAV　ワイヤレス心電計　1200W

NORAV　ワイヤレス心電計　1200W

　

大正医科器械株式会社

心電計(Ⅱ)

229AGBZX00047000

NORAV　ワイヤレス心電計　1200W

　

モニタ

229AKBZX00017000

オートコンⅢ400

オートコンⅢ400

4048551378816

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社

高周波電流電気手術器

229ALBZX00006000

コンフォートカフⅡ

排痰補助装置コンフォートカフⅡ

4582330870615

株式会社スカイネット

排痰補助装置

コンフォートカフパーカッションラップ　XS

4582330870622

コンフォートカフパーカッションラップ　S

4582330870639

コンフォートカフパーカッションラップ　M

4582330870646

コンフォートカフパーカッションラップ　L

4582330870653

229AOBZX00003000

Superstar　0.35T MRI装置

Superstar　0.35T

　

チャートウェルヘルスケア株式会社

MRI装置

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日：平成29年08月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22100BZX00880000

トップ輸液ポンプ　TOP―2300

トップ輸液ポンプ　TOP―2300MT―PU

4996404124885

株式会社トップ

注入ポンプ(Ⅲ)

トップ輸液ポンプ　TOP―2300MT―PI

4996404124892

トップ輸液ポンプ　TOP―2300MT―GR

4996404124908

トップ輸液ポンプ　TOP―2300MT―CG

4996404124915

22100BZX00880000

トップ輸液ポンプ　TOP―2300MT―PU

4996404124885

精密持続点滴装置

トップ輸液ポンプ　TOP―2300MT―PI

4996404124892

トップ輸液ポンプ　TOP―2300MT―GR

4996404124908

トップ輸液ポンプ　TOP―2300MT―CG

4996404124915

222AKBZX00047000

KARL STORZテレスコープシステムⅠ

ICG　テレスコープ　0°

4580473842513

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

ICG　テレスコープ　30°

4580473842520

22500BZX00494000

BOWA高周波電気手術器ARC400

ARC400LRS

4560261632977

株式会社ジェイエスエス

電気手術器

ARC400LS

4560261632960

22600BZX00008000

乳房専用PET装置　Elmammo

乳房専用PET装置　Elmammo

4540217057016

4540217057023

株式会社島津製作所

ポジトロンCT装置(Ⅲ)

22600BZX00140000

ペイシェントスペシフィックインスツルメント

ペイシェントスペシフィックインスツルメント

0889024214040

0889024214064

0889024214088

0889024214095

0889024214002

0889024214026

4547038254884

4547038254891

4547038254907

4547038254914

ジンマー・バイオメット合同会社

患者適合型手術支援ガイド

22900BZX00111000

Rhythmia HDx　マッピングシステム

Rhythmia System Install Bundle　2　JPN

8714729968702

ボストン・サイエンティフィック　ジャパン株式会社

心臓カテーテル検査装置

Signal Station　2

8714729968719

Localization Generator　2

8714729968726

228AGBZX00087000

3D S―Cubic　シリーズ

3D S―Cubic Plus

4580390790125

株式会社アクシオン・ジャパン

CT撮影装置

新たな保険適用　区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)　保険適用開始年月日：平成29年08月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

22800BZX00207000

インレクサ　7　CRT―D QP

Inlexa　7　HF―T QP DF―1

4035479142254

バイオトロニックジャパン株式会社

144　両室ペーシング機能付き植込型除細動器　(2)　4極用　①　標準型

￥4,140,000

Inlexa　7　HF―T QP DF4

4035479142261

22800BZX00208000

インレクサ　7　CRT―D

Inlexa　7　HF―T QP DF―1

4035479142230

バイオトロニックジャパン株式会社

144　両室ペーシング機能付き植込型除細動器　(1)　単極又は双極用　①　標準型

￥4,000,000

Inlexa　7　HF―T QP DF4

4035479142247

22800BZX00236000

インティカ　7　CRT―D ProMRI

Intica　7　HF―T DF―1　ProMRI

4035479142148

バイオトロニックジャパン株式会社

144　両室ペーシング機能付き植込型除細動器　(1)　単極又は双極用　②　MRI対応型

￥4,000,000

Intica　7　HF―T DF4　ProMRI

4035479142155

22800BZX00237000

インティカ　7　CRT―D QP ProMRI

Intica　7　HF―T QP DF―1　ProMRI

4035479142162

バイオトロニックジャパン株式会社

144　両室ペーシング機能付き植込型除細動器　(2)　4極用　②　MRI対応型

￥4,500,000

Intica　7　HF―T QP DF4　ProMRI

4035479142179

22900BZI00006000

迷走神経刺激装置　Aspire SR

パルスジェネレータ　VNS―G106

4931921001660

日本光電工業株式会社

160　植込型迷走神経電気刺激装置

￥1,680,000

22900BZI00020000

メドエル人工中耳　VORP503

VORP503(インプラント)

4582290243740

メドエルジャパン株式会社

190　人工中耳用材料　(1)　人工中耳用インプラント

￥1,150,000

22900BZX00069000

クアドラ　アシュラ　MP

クアドラ　アシュラ　MP

5414734508391

5414734508384

セント・ジュード・メディカル株式会社

144　両室ペーシング機能付き植込型除細動器　(2)　4極用　①　標準型

￥4,140,000

22900BZX00069A01

クアドラ＋エクセリス　MP

クアドラ＋エクセリス　MP

5414734508599

5414734508582

セント・ジュード・メディカル株式会社

144　両室ペーシング機能付き植込型除細動器　(2)　4極用　①　標準型

￥4,140,000

22900BZX00148000

CDH SOLERA Voyagerシステム　5.5／6.0

5.5MM CCM VOYAGER　ロッド　35MM

0643169961418

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064　脊椎固定用材料　(1)　脊椎ロッド

￥35,900

5.5MM CCM VOYAGER　ロッド　40MM

0643169961425

5.5MM CCM VOYAGER　ロッド　45MM

0643169961432

5.5MM CCM VOYAGER　ロッド　50MM

0643169961449

5.5MM CCM VOYAGER　ロッド　55MM

0643169961456

5.5MM CCM VOYAGER　ロッド　60MM

0643169961463

5.5MM CCM VOYAGER　ロッド　65MM

0643169961470

5.5MM CCM VOYAGER　ロッド　70MM

0643169961487

5.5MM CCM VOYAGER　ロッド　75MM

0643169961494

5.5MM CCM VOYAGER　ロッド　80MM

0643169961500

5.5MM CCM VOYAGER　ロッド　85MM

0643169961517

5.5MM CCM VOYAGER　ロッド　90MM

0643169961524

22900BZX00148000

別表5のとおり

　

064　脊椎固定用材料　(6)　脊椎スクリュー(可動型)

￥100,000

22900BZX00149000

CDH SOLERA　5.5　Percシステム　Tiロッド

5.5MM TiAL　ロッド　ストレート　300MM

0643169961531

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064　脊椎固定用材料　(1)　脊椎ロッド

￥35,900

5.5MM TiAL　ロッド　ストレート　500MM

0643169961548

22900BZX00168000

クアドラ　アルーア　MP

クアドラ　アルーア　MP

5414734510097

セント・ジュード・メディカル株式会社

112　ペースメーカー　(6)　トリプルチャンバ(Ⅱ型)　②　4極用

￥1,700,000

22900BZX00168A01

クアドラ　リリーブ　MP

クアドラ　リリーブ　MP

5415067002082

セント・ジュード・メディカル株式会社

112　ペースメーカー　(6)　トリプルチャンバ(Ⅱ型)　②　4極用

￥1,700,000

22900BZX00187000

リストレーション　アナトミックシェル

別表6のとおり

　

日本ストライカー株式会社

057　人工股関節用材料　(1)　骨盤側材料　①　臼蓋形成用カップ(直接固定型)　イ　特殊型(Ⅰ)

￥184,000

22900BZX00187000

別表7のとおり

　

059　オプション部品　(5)　人工股関節用部品　①　骨盤用(Ⅰ)

￥200,000

22900BZX00190000

RUSCH Tumor　尿管ステント

SG_DD_テューマーステント

4026704075157

4026704077724

4026704077731

4026704077748

4026704077755

4026704075164

4026704075171

4026704075188

4026704077762

4026704077779

4026704203994

4026704077786

4026704077793

4026704204007

テレフレックスメディカルジャパン株式会社

035　尿管ステントセット　(1)　一般型　③　長期留置型

￥136,000

22900BZX00194000

GMK UNI　人工膝関節システム

GMK UNI　アナトミカル型大腿骨コンポーネント

7630030878893

7630030878916

7630030878930

7630030878947

7630030878961

7630030878985

7630030878909

7630030878923

7630030879104

7630030878954

7630030878978

7630030878992

メダクタジャパン株式会社

058　人工膝関節用材料　(1)　大腿骨側材料　④　片側置換用材料(間接固定型)　ア　標準型

￥146,000

22900BZX00194000

別表8のとおり

　

058　人工膝関節用材料　(2)　脛骨側材料　④　片側置換用材料(間接固定型)

￥109,000

22900BZX00194000

別表9のとおり

　

058　人工膝関節用材料　(4)　インサート(Ⅰ)

￥54,500

22900BZX00194000

キャンセラスボーン　スクリュー

7630030862724

7630030862731

059　オプション部品　(3)　人工関節固定強化部品　①　人工関節固定強化部品(Ⅰ)

￥12,300

22900BZX00202000

イグザクテック　デルタ　セラミックヘッド

イグザクテック　デルタ　ヘッド

4560408528095

4560408528101

4560408528118

4560408528125

4560408528132

4560408528149

4560408528156

4560408528163

4560408528170

4560408528187

4560408528194

4560408528200

4560408528217

4560408528224

4560408528231

イグザクテック株式会社

057　人工股関節用材料　(2)　大腿骨側材料　③　大腿骨ステムヘッド　イ　大腿骨ステムヘッド(Ⅱ)

￥116,000

イグザクテック　デルタ　オプション　ヘッド

4560408528248

4560408528255

4560408528262

4560408528279

22900BZX00203000

SUSTAIN Small Ti　ランバー　ケージ　システム

SUSTAIN Small Ti　ケージ

0849044079753

0849044079760

0849044079777

0849044079784

0849044079791

0849044079807

0849044079814

0849044079821

0849044079838

0849044079845

0849044079852

0849044079869

グローバスメディカルジャパン合同会社

078　人工骨　(2)　専用型　⑤　椎体固定用　ア　1椎体用

￥159,000

22900BZX00204000

V. A. C. Ulta　治療システム

V. A. C. ベラフロフォーム　スモールキット

4582336391107

ケーシーアイ株式会社

159　局所陰圧閉鎖処置用材料

1cm2当たり￥25

V. A. C. ベラフロフォーム　ミディアムキット

4582336391114

V. A. C. ベラフロフォーム　ラージキット

4582336391121

V. A. C. ベラフロクレンズフォーム　ミディアムキット

4582336391138

22900BZX00206000

NC Plate Fibula　ロッキングシステム

別表10のとおり

　

株式会社ACTYPower

060　固定用内副子(スクリュー)　(1)　一般スクリュー(生体用合金Ⅰ)　①　標準型

￥5,970

22900BZX00206000

Locking Fibula Plate

4573399671121

4573399671138

4573399671145

4573399671152

4573399671169

4573399671176

4573399671183

4573399671190

4573399671206

4573399671213

061　固定用内副子(プレート)　(7)　骨端用プレート(生体用合金Ⅰ)　①　標準型

￥77,500

22900BZX00207000

Future Cage　システム

別表11のとおり

　

株式会社ACTYPower

078　人工骨　(2)　専用型　⑤　椎体固定用　ア　1椎体用

￥159,000

22900BZX00210000

GraftMax　ボタン

GraftMax　エクステンドボタン

0845854042215

ジンマー・バイオメット合同会社

060　固定用内副子(スクリュー)　(6)　その他のスクリュー　②　特殊型　ア　軟骨及び軟部組織用　i　特殊固定用アンカー

￥34,500

22900BZX00220000

KANSO　サウンドプロセッサ

本体

9321502035965

9321502035958

9321502035941

9321502035934

9321502035897

9321502035927

9321502035910

9321502035903

株式会社日本コクレア

090　人工内耳用材料　(2)　人工内耳用音声信号処理装置　①　標準型

￥923,000

22900BZX00220000

本体

9321502035965

9321502035958

9321502035941

9321502035934

9321502035897

9321502035927

9321502035910

9321502035903

090　人工内耳用材料　(3)　人工内耳用ヘッドセット　①　マイクロホン

￥38,400

22900BZX00220000

本体

9321502035965

9321502035958

9321502035941

9321502035934

9321502035897

9321502035927

9321502035910

9321502035903

090　人工内耳用材料　(3)　人工内耳用ヘッドセット　②　送信コイル

￥10,700

22900BZX00220000

本体

9321502035965

9321502035958

9321502035941

9321502035934

9321502035897

9321502035927

9321502035910

9321502035903

090　人工内耳用材料　(3)　人工内耳用ヘッドセット　③　送信ケーブル

￥2,730

22900BZX00220000

マグネット

9321502034838

9321502034845

9321502034852

9321502034869

9321502034821

9321502034876

9321502034883

9321502036092

9321502036115

9321502036054

9321502036061

9321502036078

9321502036085

9321502036108

090　人工内耳用材料　(3)　人工内耳用ヘッドセット　④　マグネット

￥7,880

22900BZX00220000

本体

9321502035965

9321502035958

9321502035941

9321502035934

9321502035897

9321502035927

9321502035910

9321502035903

090　人工内耳用材料　(3)　人工内耳用ヘッドセット　⑤　接続ケーブル

￥4,400

229AABZX00029000

パーカー気管チューブ　カフ上部吸引機能付

パーカートラックバック気管チューブ

0749065103607

0749065103652

0749065103706

0749065103751

0749065103805

0749065103850

0749065103904

0749065193608

0749065193653

0749065193707

0749065193752

0749065193806

0749065193851

0749065193905

日本メディカルネクスト株式会社

027　気管内チューブ　(1)　カフあり　①　カフ上部吸引機能あり

￥2,710

229ADBZX00080000

バード　PROXIS　尿管アクセスシース

231025

4987664105196

株式会社メディコン

135　尿路拡張用カテーテル　(1)　尿管用

￥42,500

231035

4987664105202

231045

4987664105219

231225

4987664105226

231235

4987664105233

231245

4987664105240

22900BZX00184000

m―spacer　システム

m―spacer

4580102115360

4580102115377

4580102115384

4580102115391

4580102115407

4580102115414

株式会社アムテック

078　人工骨　(2)　専用型　⑤　椎体固定用　ア　1椎体用

￥159,000

22900BZX00185000

Uスペーサー

Uスペーサー

4580102111362

4580102111379

4580102111386

株式会社アムテック

078　人工骨　(2)　専用型　⑤　椎体固定用　ア　1椎体用

￥159,000

22900BZX00211000

XTEND　サービカルプレート　システム

別表12のとおり

　

グローバスメディカルジャパン合同会社

064　脊椎固定用材料　(2)　脊椎プレート(S)　①　標準型

￥38,400

22900BZX00211000

別表13のとおり

　

064　脊椎固定用材料　(5)　脊椎スクリュー(固定型)

￥63,400

22900BZX00211000

別表14のとおり

　

064　脊椎固定用材料　(6)　脊椎スクリュー(可動型)

￥100,000

229AHBZX00022000

片側用涙道チューブ　Monoka

片側用涙道チューブ　Monoka

3760087120424

3760087120431

3760087120455

3760087120462

3760087120479

カールツァイスメディテック株式会社

023　涙液・涙道シリコンチューブ

￥18,800

22900BZX00069000

クアドラ　アシュラ　MP

Quadra Assura MP

5414734508414

5414734508407

セント・ジュード・メディカル株式会社

144　両室ペーシング機能付き植込型除細動器　(2)　4極用　②　MRI対応型

￥4,500,000

22900BZX00069A01

クアドラ＋エクセリス　MP

Quadra＋ Excelis MP

5414734508612

5414734508605

セント・ジュード・メディカル株式会社

144　両室ペーシング機能付き植込型除細動器　(2)　4極用　②　MRI対応型

￥4,500,000

21900BZY00011000

エクスクルーダ―Y字型ステントグラフトシステム

エクスクルーダ―Y字型ステントグラフトシステム

00733132635283

00733132620197

00733132635290

00733132620203

00733132635306

00733132620210

00733132635313

00733132620135

00733132635320

00733132620142

00733132635337

00733132620159

日本ゴア株式会社

146　大動脈用ステントグラフト　(1)　腹部大動脈用ステントグラフト(メイン部分)　①　標準型

￥1,310,000

21900BZY00011000

エクスクルーダ―Y字型ステントグラフトシステム

00733132635313

00733132620135

00733132635320

00733132620142

00733132635337

00733132620159

146　大動脈用ステントグラフト　(2)　腹部大動脈用ステントグラフト(補助部分)

￥294,000

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日：平成29年08月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

16000BZZ00787000

ラジフォーカスガイドワイヤーM

ラジフォーカスガイドワイヤーM

4987892041051

4987892041075

4987892041099

4987892041112

4987892041136

4987892041150

4987892041174

4987892041198

テルモ株式会社

012　血管造影用ガイドワイヤー　(2)　交換用

￥3,020

16100BZZ01089000

メディキット血管造影カテーテル

別表15のとおり

　

東郷メディキット株式会社

009　血管造影用カテーテル　(1)　一般用

￥2,300

16100BZZ01316000

ハナコ・ディスポーザブルERBDキット

ERBD―RPL―72―300―SH25―MK

4543043119170

ハナコメディカル株式会社

034　胆道ステントセット　(1)　一般型　②　一時留置型　ア　ステント

￥4,120

16100BZZ01433000

JMSエキステンションチューブ

JMSエキステンションチューブ

4987494288380

株式会社ジェイ・エム・エス

002　在宅中心静脈栄養用輸液セット　(1)　本体

￥1,490

16100BZZ01433000

JMSエキステンションチューブ

4987494288380

005　在宅中心静脈栄養用輸液セット　(1)　本体

￥1,490

20400BZZ00406000

テルダーミス真皮欠損用グラフト

テルダーミス真皮欠損用　グラフト

4560245677208

4560245677215

オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

102　真皮欠損用グラフト

1cm2当たり￥452

20800BZZ00046000

ガイドワイヤー

FDW35R3.0BK20SS

4547319615458

フォルテグロウメディカル株式会社

012　血管造影用ガイドワイヤー　(2)　交換用

￥3,020

20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

別表16のとおり

　

東郷メディキット株式会社

001　血管造影用シースイントロデューサーセット　(2)　蛇行血管用

￥3,410

20100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントENカテーテル

OK2M―42―SMAX―1200―2P―SH0

4543043119200

ハナコメディカル株式会社

009　血管造影用カテーテル　(1)　一般用

￥2,300

OK2M―50―STEX150―1200―2P―SH0

4543043119217

IPS―42―SMAX―1200―2P―SH0

4543043119194

KK1―50―STEX―700―2P―SH0

4543043119552

GLB―42―MAX―800―2P―SH0

4543043119569

SJOG―42―SMAX―800―H―SH0

4543043119583

20300BZZ00046000

血管造影用カテーテル

血管造影用カテーテル

4547319076846

4547319076853

4547319076860

4547319076877

4547319076884

4547319076891

4547319076907

4547319076914

4547319076921

4547319076938

4547319076945

4547319076952

4547319076969

4547319076983

4547319076990

4547319077003

4547319077065

4547319077072

4547319077089

フォルテグロウメディカル株式会社

009　血管造影用カテーテル　(1)　一般用

￥2,300

20400BZY00746000

BD　マイクロファインプラス

BD　マイクロファインプラス　32G　6mm Thin Wall

0382903207382

日本ベクトン・ディッキンソン株式会社

007　万年筆型注入器用注射針　(1)　標準型

￥15

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043113045

4544043113052

4544043113069

株式会社グッドマン

009　血管造影用カテーテル　(1)　一般用

￥2,300

21100BZZ00483000

J Graft　シールド

J Graft　シールド

4545985544744

日本ライフライン株式会社

134　人工血管　(1)　永久留置型　①　大血管用　ウ　2分岐以上　i　標準型

￥287,000

21200BZZ00253000

アンギオカテーテルⅡ

アンギオカテーテルⅡ

4547327121255

朝日インテック株式会社

009　血管造影用カテーテル　(1)　一般用

￥2,300

21200BZZ00389000

コスモチタンワイヤー

チタンワイヤー　φ1.0mm　45cm

4546951370497

マニー株式会社

075　固定用金属線　(1)　金属線　①　ワイヤー

1cm当たり￥17

チタンワイヤー純針　φ1.0mm　45cm

4546951370503

21200BZZ00404A01

ウロテラルステントⅡ

ウロテラルステントⅡ

4544043113113

4544043113120

株式会社グッドマン

035　尿管ステントセット　(1)　一般型　②　異物付着防止型

￥23,600

21200BZZ00545000

JMS延長チューブ

JMS延長チューブ

4987494288472

株式会社ジェイ・エム・エス

002　在宅中心静脈栄養用輸液セット　(1)　本体

￥1,490

21200BZZ00545000

JMS延長チューブ

4987494288472

005　在宅中心静脈栄養用輸液セット　(1)　本体

￥1,490

21200BZZ00569000

整形外科キット

バルーンカテーテル　(シリコーンフォーリーカテーテル)

4548453243507

4548453243514

4548453243521

4548453243538

株式会社ホギメディカル

039　膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル　(6)　圧迫止血

￥4,600

21200BZZ00569000

バルーンカテーテル　(シリコーンフォーリーカテーテル)

4548453243170

4548453243187

4548453243194

4548453243200

4548453243217

4548453243224

4548453243231

4548453243248

4548453243255

4548453243262

4548453243279

4548453243439

4548453243446

4548453243453

4548453243460

4548453243477

4548453243484

4548453243491

039　膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル　(5)　特定(Ⅱ)

￥2,090

21200BZZ00569000

バルーンカテーテル　(シリコーンフォーリーカテーテル)

4548453243286

4548453266490

4548453266506

4548453266513

4548453266520

4548453266537

4548453266544

4548453266551

4548453243361

4548453243378

4548453243385

4548453243392

4548453243408

4548453243415

4548453243422

039　膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル　(2)　2管一般(Ⅱ)　①　標準型

￥594

21400BZZ00388000

耳鼻咽喉科キット

バルーンカテーテル　(シリコーンフォーリーカテーテル)

4548453243286

4548453266490

4548453266506

4548453266513

4548453266520

4548453266537

4548453266544

4548453266551

4548453243361

4548453243378

4548453243385

4548453243392

4548453243408

4548453243415

4548453243422

株式会社ホギメディカル

039　膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル　(2)　2管一般(Ⅱ)　①　標準型

￥594

21400BZZ00388000

バルーンカテーテル　(シリコーンフォーリーカテーテル)

4548453243170

4548453243187

4548453243194

4548453243200

4548453243217

4548453243224

4548453243231

4548453243248

4548453243255

4548453243262

4548453243279

4548453243439

4548453243446

4548453243453

4548453243460

4548453243477

4548453243484

4548453243491

039　膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル　(5)　特定(Ⅱ)

￥2,090

21400BZZ00388000

バルーンカテーテル　(シリコーンフォーリーカテーテル)

4548453243507

4548453243514

4548453243521

4548453243538

039　膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル　(6)　圧迫止血

￥4,600

21500BZZ00081000

キャプディール排液用バッグ

キャプディール排液用バッグ

4987892067051

テルモ株式会社

001　腹膜透析液交換セット　(2)　回路　①　Yセット

￥873

21500BZZ00081000

キャプディール排液用バッグ

4987892067051

053　腹膜透析液交換セット　(2)　回路　①　Yセット

￥873

21500BZY00336000

クックガイドワイヤー　(ヘパリンなし)

メトロダイレクトガイドワイヤー

0827002389038

Cook Japan株式会社

033　経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料　(5)　経鼻法用ワイヤー

￥18,500

21500BZY00576000

バイオメット　Vanguard　人工膝関節システム

ベアリング　PSタイプ

0880304673908

0880304673915

0880304673885

0880304673892

0880304673922

0880304673939

0880304673946

0880304673953

0880304673960

0880304673977

ジンマー・バイオメット合同会社

058　人工膝関節用材料　(4)　インサート(Ⅰ)

￥54,500

21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

4562150377501

株式会社ユー・ティー・エム

010　血管造影用マイクロカテーテル　(1)　オーバーザワイヤー　②　造影能強化型

￥31,400

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4580150691014

4580150691021

4580150691038

4580150691045

4580150691052

4580150691069

株式会社ユー・ティー・エム

010　血管造影用マイクロカテーテル　(1)　オーバーザワイヤー　③　デタッチャブルコイル用

￥55,400

21700BZZ00471000

マイクロカテーテル2

コイリングサポートEX KCS―150EX

4560249951533

株式会社ハイレックスコーポレーション

010　血管造影用マイクロカテーテル　(1)　オーバーザワイヤー　③　デタッチャブルコイル用

￥55,400

21700BZY00348000

フロートラック　センサー

MHD65

0690103194593

エドワーズライフサイエンス株式会社

006　体外式連続心拍出量測定用センサー

￥36,900

MHD85

0690103194616

21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

プラネクタ輸液セット

4987494287611

4987494288052

4987494288069

株式会社ジェイ・エム・エス

002　在宅中心静脈栄養用輸液セット　(1)　本体

￥1,490

21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

4987494287611

4987494288052

4987494288069

005　在宅中心静脈栄養用輸液セット　(1)　本体

￥1,490

21800BZZ10116000

プラネクタ輸液セット　フィルタ付

プラネクタ輸液セット　フィルタ付

4987494288038

株式会社ジェイ・エム・エス

002　在宅中心静脈栄養用輸液セット　(1)　本体

￥1,490

21800BZZ10116000

プラネクタ輸液セット　フィルタ付

4987494288038

005　在宅中心静脈栄養用輸液セット　(1)　本体

￥1,490

21900BZX00953000

SMACプラス

Z―SMAC SGダブルフルセット

0884521746094

0884521746087

日本コヴィディエン株式会社

021　中心静脈用カテーテル　(1)　標準型　②　マルチルーメン　イ　セルジンガー型

￥7,190

22000BZX00973000

セレサイト　マイクラスコイル　MDC

別表17のとおり

　

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

133　血管内手術用カテーテル　(11)　塞栓用コイル　①　コイル　ウ　電気式デタッチャブル型

￥122,000

220ABBZX00335000

ENカテーテル

FGM―ENY1205

4547319045835

フォルテグロウメディカル株式会社

026　栄養カテーテル　(1)　経鼻用　③　経腸栄養用

￥1,600

FGM―ENY1207

4547319045842

FGM―ENY1208

4547319045859

FGM―ENY1210

4547319045866

FGM―ENY1212

4547319045873

FGM―ENY1508

4547319045880

FGM―ENS1205

4547319045897

FGM―ENS1207

4547319045903

FGM―ENS1208

4547319045910

FGM―ENS1210

4547319045927

FGM―ENS1212

4547319045934

22200BZX00133000

Vanguard CR　インターロックシステム

別表18のとおり

　

ジンマー・バイオメット合同会社

058　人工膝関節用材料　(4)　インサート(Ⅰ)

￥54,500

22200BZX00811000

アパセラム―L4

L4―050―AP―235―12

4582428449747

HOYA Technosurgical株式会社

078　人工骨　(2)　専用型　④　椎弓・棘間用

￥35,000

L4―050―AP―236―15

4582428449754

L4―050―AP―237―18

4582428449761

22300BZX00100000

EPシリーズ

6DE19YN5／5hSLC

4543043119224

ハナコメディカル株式会社

114　体外式ペースメーカー用カテーテル電極　(2)　心臓電気生理学的検査機能付加型　②　冠状静脈洞型

￥87,800

22400BZX00283000

人工肩関節システム　Global Unite

グローバル　ユナイト　アナトミック　上腕骨ボディ　135　SZ　6／8

4545652741315

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

065　人工肩関節用材料　(2)　上腕骨側材料　①　上腕骨ステム　ア　標準型

￥279,000

グローバル　ユナイト　アナトミック　上腕骨ボディ　135　SZ　10

4545652741322

グローバル　ユナイト　アナトミック　上腕骨ボディ　135　SZ　12

4545652741339

グローバル　ユナイト　アナトミック　上腕骨ボディ　135　SZ　14

4545652741346

グローバル　ユナイト　アナトミック　上腕骨ボディ　135　SZ　16

4545652741353

グローバル　ユナイト　アナトミック　上腕骨ボディ　128　SZ　6／8

4545652741360

グローバル　ユナイト　アナトミック　上腕骨ボディ　128　SZ　10

4545652741377

グローバル　ユナイト　アナトミック　上腕骨ボディ　128　SZ　12

4545652741384

グローバル　ユナイト　アナトミック　上腕骨ボディ　128　SZ　14

4545652741391

グローバル　ユナイト　アナトミック　上腕骨ボディ　128　SZ　16

4545652741407

グローバル　ユナイト　アナトミック　上腕骨ボディ　142　SZ　6／8

4545652741414

グローバル　ユナイト　アナトミック　上腕骨ボディ　142　SZ　10

4545652741421

グローバル　ユナイト　アナトミック　上腕骨ボディ　142　SZ　12

4545652741438

グローバル　ユナイト　アナトミック　上腕骨ボディ　142　SZ　14

4545652741445

グローバル　ユナイト　アナトミック　上腕骨ボディ　142　SZ　16

4545652741452

22400BZX00283000

グローバル　ユナイト　アナトミック　上腕骨ヘッド　40×12

4545652741469

065　人工肩関節用材料　(2)　上腕骨側材料　②　ステムヘッド及びトレイ　ア　ステムヘッド

￥210,000

グローバル　ユナイト　アナトミック　上腕骨ヘッド　44×12

4545652741476

22400BZX00477000

BIOTRONIK　アクセサリ

固定スリーブ　EFH―6F―W

4035479157821

バイオトロニックジャパン株式会社

113　植込式心臓ペースメーカー用リード　(3)　アクセサリー

￥4,610

22400BZX00489000

STプレートシステム

65032―ST

4544607460424

株式会社ベアーメディック

061　固定用内副子(プレート)　(9)　その他のプレート　①　標準　ア　指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用　i　ストレート型・異形型

￥12,700

85030―ST

4544607460431

85031―ST

4544607460448

85036―ST

4544607460455

85037―ST

4544607460462

85073―ST

4544607460479

85302―ST

4544607460486

65305―ST

4544607460493

85307―ST

4544607460509

85308―ST

4544607460516

85309―ST

4544607460523

85310―ST

4544607460530

22400BZX00489000

別表19のとおり

　

061　固定用内副子(プレート)　(9)　その他のプレート　①　標準　ア　指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用　ii　メッシュ型

￥69,500

22500BZX00021000

骨補填材B3

60PS―35―6

4571393192505

株式会社カタリメディック

078　人工骨　(1)　汎用型　②　吸収型　イ　多孔体　i　一般型

1mL当たり￥14,400

60PS―45―2

4571393192512

60PS―45―4

4571393192529

22500BZX00021A01

メディボーン60

60PS―35―6

4571393192574

株式会社カタリメディック

078　人工骨　(1)　汎用型　②　吸収型　イ　多孔体　i　一般型

1mL当たり￥14,400

60PS―45―2

4571393192581

60PS―45―4

4571393192598

22500BZX00021A02

βボーン60

60PS―35―6

4571393192642

株式会社カタリメディック

078　人工骨　(1)　汎用型　②　吸収型　イ　多孔体　i　一般型

1mL当たり￥14,400

60PS―45―2

4571393192659

60PS―45―4

4571393192666

22500BZX00021A03

オスティネートプラス

60PS―35―6

4571393192710

株式会社カタリメディック

078　人工骨　(1)　汎用型　②　吸収型　イ　多孔体　i　一般型

1mL当たり￥14,400

60PS―45―2

4571393192727

60PS―45―4

4571393192734

22500BZX00092000

FGM血管造影用カテーテル

FGM血管造影用カテーテル

4547319076976

4547319077010

4547319077027

4547319077034

4547319077041

4547319077058

フォルテグロウメディカル株式会社

009　血管造影用カテーテル　(1)　一般用

￥2,300

225AABZX00142000

シュアプラグ　AD　輸液セット

シュアプラグ　AD　輸液セット

4987350972293

4987892076015

テルモ株式会社

005　在宅中心静脈栄養用輸液セット　(1)　本体

￥1,490

225AABZX00142000

シュアプラグ　AD　輸液セット

4987350972293

4987892076015

002　在宅中心静脈栄養用輸液セット　(1)　本体

￥1,490

225AABZX00143000

シュアプラグ　AD　延長チューブ

シュアプラグ　AD　延長チューブ

4987350972613

4987350972637

4987350972552

4987350972576

テルモ株式会社

005　在宅中心静脈栄養用輸液セット　(1)　本体

￥1,490

225AABZX00143000

シュアプラグ　AD　延長チューブ

4987350972613

4987350972637

4987350972552

4987350972576

002　在宅中心静脈栄養用輸液セット　(1)　本体

￥1,490

22600BZX00152000

HTSクラビキュラプレートシステム

0520―007ミドリードプレート右locking7穴

4582428403824

HOYA Technosurgical株式会社

061　固定用内副子(プレート)　(7)　骨端用プレート(生体用合金Ⅰ)　①　標準型

￥77,500

0520―008ミドリードプレート右locking8穴

4582428403831

0520―009ミドリードプレート右locking9穴

4582428403848

0521―007ミドリードプレート左locking7穴

4582428403855

0521―008ミドリードプレート左locking8穴

4582428403862

0521―009ミドリードプレート左locking9穴

4582428403879

226AIBZX00063000

RUSCH　フォーリーカテーテル

別表20のとおり

　

テレフレックスメディカルジャパン株式会社

039　膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル　(1)　2管一般(Ⅰ)

￥229

22700BZX00135000

LVISステント

LVISステント

4987892063114

4987892063138

4987892063152

4987892063176

4987892063190

テルモ株式会社

133　血管内手術用カテーテル　(11)　塞栓用コイル　③　コイル留置用ステント

￥458,000

22700BZX00395000

トライアスロン　トライタニウム　コーン

脛骨コーンオーギュメント

7613327000672

7613327000641

日本ストライカー株式会社

059　オプション部品　(2)　人工膝関節用部品　②　人工関節用部品(Ⅱ)

￥216,000

大腿骨コーンオーギュメント

7613327000764

7613327000771

7613327000788

22800BZX00292000

HAI　上腕ネイルシステム

上腕ネイル　ロング　左

4560434092812

株式会社ホムズ技研

073　髄内釘　(1)　髄内釘　②　横止め型

￥135,000

上腕ネイル　ロング　右

4560434092829

22800BZX00008000

ハナコ・IRカテーテル

RIMS―42―IR―700―2P―SH1

4543043119590

ハナコメディカル株式会社

009　血管造影用カテーテル　(1)　一般用

￥2,300

22800BZX00136000

バーサイス　PC DBS　システム

Vercise PC Implantable Pulse Generator Kit

8714729905202

ボストン・サイエンティフィック　ジャパン株式会社

087　植込型脳・脊髄電気刺激装置　(8)　振戦軽減用(16極以上用)　①　標準型

￥1,640,000

22800BZX00235000

Map―iT EP　診断カテーテル

D510―2―2M

4589981772657

株式会社ニューロシューティカルズ

114　体外式ペースメーカー用カテーテル電極　(2)　心臓電気生理学的検査機能付加型　②　冠状静脈洞型

￥87,800

22900BZX00016000

m―cage　システム

m―cage

4580102111119

4580102111126

4580102111249

4580102111256

4580102111263

4580102111270

4580102111294

4580102111317

4580102111324

4580102111331

4580102111348

株式会社アムテック

078　人工骨　(2)　専用型　⑤　椎体固定用　ア　1椎体用

￥159,000

229ADBZX00017000

メドライン　ドレナージ　システム

Exuflowシリーズ　ラウンドドレイン・10FR　3／4　Duct／トローカー付

4541857551902

メドライン・ジャパン合同会社

029　吸引留置カテーテル　(1)　能動吸引型　④　創部用　ア　軟質型

￥5,050

2．歯科

新たな保険適用　区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)　保険適用開始年月日：平成29年08月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

229AFBZI00041000

レイスキャン　α　シリーズ

RAYSCAN α―3D

4580198178546

株式会社ICST

歯科CT撮影装置

RAYSCAN α―SM3D

4580198178553

RAYSCAN α―M3DS

4580198178560

RAYSCAN α―M3DL

4580198178577

RAYSCAN α―P

4580198178584

RAYSCAN α―SC

4580198178591

RAYSCAN α―OCL

4580198178607

RAYSCAN α―OCS

4580198178614

229AFBZI00041000

RAYSCAN α―3D

4580198178546

デンタルX線撮影装置

RAYSCAN α―SM3D

4580198178553

RAYSCAN α―M3DS

4580198178560

RAYSCAN α―M3DL

4580198178577

RAYSCAN α―P

4580198178584

RAYSCAN α―SC

4580198178591

RAYSCAN α―OCL

4580198178607

RAYSCAN α―OCS

4580198178614

229AFBZI00041000

RAYSCAN α―3D

4580198178546

パノラマ断層撮影装置

RAYSCAN α―SM3D

4580198178553

RAYSCAN α―M3DS

4580198178560

RAYSCAN α―M3DL

4580198178577

RAYSCAN α―P

4580198178584

RAYSCAN α―SC

4580198178591

RAYSCAN α―OCL

4580198178607

RAYSCAN α―OCS

4580198178614

229AIBZX00026000

カボフォーカス

カボフォーカス

4560196123854

カボデンタルシステムズジャパン株式会社

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

229AIBZX00026000

カボフォーカス

4560196123854

デンタルX線撮影装置

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)

保険適用開始年月日：平成29年08月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

226AABZI00151000

シロナ　INTEGO

INTEGO2／アドバンス／エンド

4987741900546

デンツプライシロナ株式会社

歯科用根管長測定器

INTEGO2／アドバンス／シビジョン(レディ)／エンド

4987741900560

INTEGO2／アドバンス／シビジョン(スタート／モニター付)／エンド

4987741900584

INTEGO2／アドバンス／シビジョン(スタート)／エンド

4987741900607

INTEGO2／イノベーション／エンド

4987741900621

INTEGO2／イノベーション／シビジョン(レディ)／エンド

4987741900645

INTEGO2／イノベーション／シビジョン(スタート／モニター付)／エンド

4987741900669

INTEGO2／イノベーション／シビジョン(スタート)／エンド

4987741900683

228AABZI00067000

シロナ　INTEGO pro

INTEGO Pro2／アドバンス／エンド

4987741900775

デンツプライシロナ株式会社

歯科用根管長測定器

INTEGO Pro2／アドバンス／エンド／シビジョン(レディ)

4987741900782

INTEGO Pro2／アドバンス／エンド／シビジョン(スタート／モニター付)

4987741900799

INTEGO Pro2／アドバンス／エンド／シビジョン(スタート)

4987741900805

INTEGO Pro2／イノベーション／エンド

4987741900850

INTEGO Pro2／イノベーション／エンド／シビジョン(レディ)

4987741900867

INTEGO Pro2／イノベーション／エンド／シビジョン(スタート／モニター付)

4987741900874

INTEGO Pro2／イノベーション／エンド／シビジョン(スタート)

4987741900881

228AGBZX00087000

3D S―Cubic　シリーズ

3D S―Cubic Plus

4580390790125

株式会社アクシオン・ジャパン

歯科CT撮影装置

228AGBZX00087000

3D S―Cubic Plus

4580390790125

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

228AGBZX00087000

3D S―Cubic Plus

4580390790125

パノラマ断層撮影装置

新たな保険適用　区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)　保険適用開始年月日：平成29年08月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

22500BZX00234000

T3インプラント

別表21のとおり

　

ジンマーバイオメット・デンタル株式会社

024　インプラント体　(2)　標準型(Ⅱ)

￥36,100

22600BZX00131000

T3エクスターナルインプラント

別表22のとおり

　

ジンマーバイオメット・デンタル株式会社

024　インプラント体　(2)　標準型(Ⅱ)

￥36,100

22600BZX00290000

T3　DCDインプラント

別表23のとおり

　

ジンマーバイオメット・デンタル株式会社

024　インプラント体　(2)　標準型(Ⅱ)

￥36,100

22600BZX00470000

T3　DCDエクスターナルインプラント

別表24のとおり

　

ジンマーバイオメット・デンタル株式会社

024　インプラント体　(2)　標準型(Ⅱ)

￥36,100

22800BZX00431000

アンキロス　ロケーターアバットメント

ANK　ロケーターアバットメント　C／GH　2.0

4987741331821

デンツプライシロナ株式会社

027　アバットメント　(4)　アバットメント(Ⅳ)

￥18,600

ANK　ロケーターアバットメント　C／GH　3.0

4987741331838

ANK　ロケーターアバットメント　C／GH　4.0

4987741331845

ANK　ロケーターアバットメント　C／GH　5.0

4987741331852

ANK　ロケーターアバットメント　C／GH　6.0

4987741331869

22800BZX00439000

アンキロス　6.6　インプラント

ANK C／Xインプラント　A3.5／6.6mm

4987741327756

デンツプライシロナ株式会社

024　インプラント体　(3)　標準型(Ⅲ)

￥23,300

ANK C／Xインプラント　B4.5／6.6mm

4987741327763

ANK C／Xインプラント　C5.5／6.6mm

4987741327770

22800BZX00439000

ANK C／Xインプラント　A3.5／6.6mm　(カバースクリュー付)

4987741327756

025　暫間装着体　(2)　暫間装着体(Ⅱ)

￥3,540

ANK C／Xインプラント　B4.5／6.6mm　(カバースクリュー付)

4987741327763

ANK C／Xインプラント　C5.5／6.6mm　(カバースクリュー付)

4987741327770

ANK　カバースクリューC／X用、1mm

4987741331807

ANK　カバースクリューC／X用、2mm

4987741331814

228AFBZX00129000

エステセムⅡ

エステセムⅡ　オートミックス　セット

4548190161225

株式会社トクヤマデンタル

046　歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液)　(1)　レジン系

1g￥453

エステセムⅡ　ハンドミックス　セット

4548190161027

エステセムⅡ　オートミックス　ペースト

4548190161355

4548190161362

4548190161379

4548190161386

エステセムⅡ　ハンドミックス　ペースト

4548190161157

4548190161164

4548190161171

4548190161188

エステセムⅡ　イントロセットキャンペーン

4548190161232

エステセムⅡ　ペーストキャンペーン

4548190161300

229AKBZX00030000

フィルテック　フィル　アンド　コア　フロー　コンポジットレジン

フィルテック　フィル　アンド　コア　フロー　コンポジットレジン　A1

4549395750511

スリーエム　ジャパン株式会社

049　歯科充填用材料　Ⅰ　(1)　複合レジン系

1g￥724

フィルテック　フィル　アンド　コア　フロー　コンポジットレジン　A2

4549395750528

フィルテック　フィル　アンド　コア　フロー　コンポジットレジン　A3

4549395750535

フィルテック　フィル　アンド　コア　フロー　コンポジットレジン　U

4549395750542

229AKBZX00030000

フィルテック　フィル　アンド　コア　フロー　コンポジットレジン　A1

4549395750511

052　複合レジン　築造用(硬化後フィラー60％以上)

1g￥275

フィルテック　フィル　アンド　コア　フロー　コンポジットレジン　A2

4549395750528

フィルテック　フィル　アンド　コア　フロー　コンポジットレジン　A3

4549395750535

フィルテック　フィル　アンド　コア　フロー　コンポジットレジン　U

4549395750542

229AKBZX00036000

リライエックス　ルーティング　プラス

リライエックス　ルーティング　プラス　トライアルパック　(3525TK)

4549395764853

スリーエム　ジャパン株式会社

046　歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液)　(1)　レジン系

1g￥453

リライエックス　ルーティング　プラス　スタンダードパック　(3525)

4549395764846

リライエックス　ルーティング　プラス　ジャンボパック　(3525JB)

4549395763474

リライエックス　ルーティング　プラス　オートミックス　(3535TK)

4549395764822

リライエックス　ルーティング　プラス　オートミックス　トリプルパック　(3535)

4549395764839

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)

保険適用開始年月日：平成29年08月01日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

227AFBZX00007000

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　12／A1

4571197798422

ヘレウス　クルツァー　ジャパン株式会社

058　CAD／CAM冠用材料

1個￥3,820

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　12／A2

4571197798439

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　12／A3

4571197798446

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　12／A3.5

4571197798453

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　12／B3

4571197798460

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　12／E

4571197798477

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　14L／A1

4571197798484

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　14L／A2

4571197798491

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　14L／A3

4571197798507

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　14L／A3.5

4571197798514

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　14L／B3

4571197798521

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　14L／E

4571197798538

228AFBZX00046000

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　プラス

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　プラス　12／HT A1

4571197798545

ヘレウス　クルツァー　ジャパン株式会社

058　CAD／CAM冠用材料

1個￥3,820

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　プラス　12／HT A2

4571197798552

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　プラス　12／HT A3

4571197798569

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　プラス　12／HT B1

4571197798576

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　プラス　12／LT A1

4571197798583

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　プラス　12／LT A2

4571197798590

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　プラス　12／LT A3

4571197798606

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　プラス　12／LT A3.5

4571197798613

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　プラス　14L／HT A1

4571197798620

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　プラス　14L／HT A2

4571197798637

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　プラス　14L／HT A3

4571197798644

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　プラス　14L／HT B1

4571197798651

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　プラス　14L／LT A1

4571197798668

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　プラス　14L／LT A2

4571197798675

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　プラス　14L／LT A3

4571197798682

ディーマ　ハイブリッドレジン　ブランク　プラス　14L／LT A3.5

4571197798699

別表1

製品名

製品コード

リユーザブルイリゲーションバイポーラ鑷子

4560261631505

4560261631529

4560261631512

ディスポイリゲーション　バイポーラ鑷子

4560261631260

4560261630850

4560261630843

4560261631017

4560261630867

MTディスポバイポーラ鑷子　ジュエラー

4560261630997

MTディスポバイポーラ鑷子　アドソン

4560261631086

MTディスポバイポーラ鑷子　バイオネット

4560261631239

4560261631222

4560261630812

4560261630805

4560261630836

4560261630829

MTバイポーラ鑷子　セムキン

4560261630980

MTバイポーラ鑷子　バイオネット

4560261630898

4560261630904

4560261631215

4560261630874

4560261630881

MTバイポーラ鑷子バイオネットキーホール

4560261630911

4560261630928

別表2

製品名

製品コード

エタニティー　ファイン

4987084390103

4987084390127

4987084390141

4987084390165

4987084390189

4987084390202

4987084390219

4987084390226

4987084390233

4987084390240

4987084390257

4987084390264

4987084390271

4987084390288

4987084390295

4987084390301

4987084390318

4987084390325

4987084390332

4987084390349

4987084390356

4987084390363

4987084390370

4987084390387

4987084390394

4987084390400

4987084390417

4987084390424

4987084390431

4987084390448

4987084390455

4987084390462

4987084390479

4987084390486

4987084390493

4987084390509

4987084390516

4987084390523

4987084390530

4987084390547

別表3

製品名

製品コード

エタニティー　ファイン　ナチュラル

4987084391100

4987084391124

4987084391148

4987084391162

4987084391186

4987084391209

4987084391216

4987084391223

4987084391230

4987084391247

4987084391254

4987084391261

4987084391278

4987084391285

4987084391292

4987084391308

4987084391315

4987084391322

4987084391339

4987084391346

4987084391353

4987084391360

4987084391377

4987084391384

4987084391391

4987084391407

4987084391414

4987084391421

4987084391438

4987084391445

4987084391452

4987084391469

4987084391476

4987084391483

4987084391490

4987084391506

4987084391513

4987084391520

4987084391537

4987084391544

別表4

製品名

製品コード

MyKnee UNI　ティビアルカッティングブロック　CT

7630030849930

7630030849954

7630030849978

7630030849992

7630030850011

7630030850035

7630030850059

7630030850073

7630030850097

7630030850110

7630030850134

7630030850158

7630030850172

7630030850196

7630030850219

7630030850233

7630030850257

7630030850271

7630030850295

7630030850318

MyKnee UNI　ティビアルカッティングブロック　MRI

7630030853531

7630030853555

7630030853579

7630030853593

7630030853616

7630030853630

7630030853654

7630030853678

7630030853692

7630030853715

7630030853739

7630030853753

7630030853777

7630030853791

7630030853814

7630030853838

7630030853852

7630030853876

7630030853890

7630030853913

別表5

製品名

製品コード

SV56　CNMAS　4.5X30

0643169960985

SV56　CNMAS　4.5X35

0643169960992

SV56　CNMAS　4.5X40

0643169961005

SV56　CNMAS　4.5X45

0643169961012

SV56　CNMAS　5.5X30

0643169961029

SV56　CNMAS　5.5X35

0643169961036

SV56　CNMAS　5.5X40

0643169961043

SV56　CNMAS　5.5X45

0643169961050

SV56　CNMAS　5.5X50

0643169961067

SV56　CNMAS　5.5X55

0643169961074

SV56　CNMAS　6.5X30

0643169961081

SV56　CNMAS　6.5X35

0643169961098

SV56　CNMAS　6.5X40

0643169961104

SV56　CNMAS　6.5X45

0643169961111

SV56　CNMAS　6.5X50

0643169961128

SV56　CNMAS　6.5X55

0643169961135

SV56　CNMAS　7.5X35

0643169961142

SV56　CNMAS　7.5X40

0643169961159

SV56　CNMAS　7.5X45

0643169961166

SV56　CNMAS　7.5X50

0643169961173

SV56　CNMAS　7.5X55

0643169961180

SV56　CNMAS　7.5X60

0643169961197

SV56　CNMAS　8.5X35

0643169961203

SV56　CNMAS　8.5X40

0643169961210

SV56　CNMAS　8.5X45

0643169961227

SV56　CNMAS　8.5X50

0643169961234

SV56　CNMAS　8.5X55

0643169961241

SV56　CNMAS　8.5X60

0643169961258

SV56　CNMAS　8.5X70

0643169961265

SV56　CNMAS　8.5X80

0643169961272

SV56　CNMAS　8.5X90

0643169961289

SV56　CNMAS　8.5X100

0643169961296

SV56　CNMAS　9.5X55

0643169961302

SV56　CNMAS　9.5X60

0643169961319

SV56　CNMAS　9.5X70

0643169961326

SV56　CNMAS　9.5X80

0643169961333

SV56　CNMAS　9.5X90

0643169961340

SV56　CNMAS　9.5X100

0643169961357

SV56　CNMAS　10.5X80

0643169961364

SV56　CNMAS　10.5X90

0643169961371

SV56　CNMAS　10.5X100

0643169961388

別表6

製品名

製品コード

リストレーション　アナトミックシェル

7613327012651

7613327012620

7613327012606

7613327012576

7613327012545

7613327012569

7613327012521

7613327012491

7613327012484

7613327012453

7613327012422

7613327012385

7613327012361

7613327012354

7613327012637

7613327012613

7613327012583

7613327012590

7613327012552

7613327012538

7613327012514

7613327012477

7613327012460

7613327012439

7613327012408

7613327012446

7613327012347

7613327012415

別表7

製品名

製品コード

リストレーション　アナトミックシェル

7613327012651

7613327012620

7613327012606

7613327012576

7613327012545

7613327012569

7613327012521

7613327012491

7613327012484

7613327012453

7613327012422

7613327012385

7613327012361

7613327012354

7613327012637

7613327012613

7613327012583

7613327012590

7613327012552

7613327012538

7613327012514

7613327012477

7613327012460

7613327012439

7613327012408

7613327012446

7613327012347

7613327012415

別表8

製品名

製品コード

GMK UNI　脛骨トレイ　セメンテッド

7630030824777

7630030824791

7630030824814

7630030824838

7630030824852

7630030824784

7630030824807

7630030824821

7630030824845

7630030824869

GMK UNI　脛骨トレイ　セメンテッド　プラス

7630030882906

7630030882920

7630030882944

7630030882968

7630030882982

7630030882913

7630030882937

7630030882951

7630030882975

7630030882999

別表9

製品名

製品コード

GMK UNI　脛骨インサート

7630030823893

7630030823916

7630030823930

7630030823954

7630030823978

7630030823992

7630030824012

7630030824036

7630030824050

7630030824074

7630030824098

7630030824111

7630030824135

7630030824159

7630030824173

7630030824197

7630030824210

7630030824234

7630030824258

7630030824272

7630030824296

7630030824319

7630030824333

7630030824357

7630030824371

7630030824395

7630030824418

7630030824432

7630030824456

7630030824470

7630030823909

7630030823923

7630030823947

7630030823961

7630030823985

7630030824005

7630030824029

7630030824043

7630030824067

7630030824081

7630030824104

7630030824128

7630030824142

7630030824166

7630030824180

7630030824203

7630030824227

7630030824241

7630030824265

7630030824289

7630030824302

7630030824326

7630030824340

7630030824364

7630030824388

7630030824401

7630030824425

7630030824449

7630030824463

7630030824487

別表10

製品名

製品コード

3.5mm　ロッキングスクリュー

4573399671220

4573399671237

4573399671244

4573399671251

4573399671268

4573399671275

4573399671282

4573399671299

4573399671305

4573399671312

4573399671329

3.5mm　コーティカルスクリュー

4573399671336

4573399671343

4573399671350

4573399671367

4573399671374

4573399671381

4573399671398

4573399671404

4573399671411

4573399671428

4573399671435

3.5mm　キャンセラススクリュー

4573399671442

4573399671459

4573399671466

4573399671473

4573399671480

4573399671497

4573399671503

4573399671510

別表11

製品名

製品コード

Future JF―1

4573399670049

4573399670056

4573399670063

4573399670070

4573399670087

4573399670094

4573399670100

4573399670117

4573399670124

4573399670131

4573399670148

4573399670155

4573399670162

4573399670179

4573399670186

4573399670193

4573399670209

4573399670216

4573399670223

4573399670230

4573399670247

4573399670254

4573399670261

4573399670278

4573399670285

4573399670292

4573399670308

4573399670315

4573399670322

4573399670339

4573399670346

4573399670353

4573399670360

4573399670377

4573399670384

4573399670391

4573399670407

4573399670414

4573399670421

4573399670438

4573399670445

4573399670452

Future JF―1―2　(無垢タイプ)

4573399670469

4573399670476

4573399670483

4573399670490

4573399670506

4573399670513

4573399670520

4573399670537

4573399670544

4573399670551

4573399670568

4573399670575

4573399670582

4573399670599

4573399670605

4573399670612

4573399670629

4573399670636

4573399670643

4573399670650

4573399670667

4573399670674

4573399670681

4573399670698

4573399670704

4573399670711

4573399670728

4573399670735

4573399670742

4573399670759

4573399670766

4573399670773

4573399670780

4573399670797

4573399670803

4573399670810

4573399670827

4573399670834

4573399670841

4573399670858

4573399670865

4573399670872

Lordo KF―1

4573399670889

4573399670896

4573399670902

4573399670919

4573399671541

4573399670926

4573399670933

4573399670940

4573399670957

4573399670964

4573399670971

4573399671558

4573399670988

4573399670995

4573399671008

4573399671015

4573399671022

4573399671039

4573399671565

4573399671046

4573399671053

4573399671060

4573399671077

4573399671084

4573399671091

4573399671572

4573399671107

4573399671114

別表12

製品名

製品コード

XTEND　プライマリー　プレート　1レベル

0849044003932

0849044087758

0849044087765

0849044087772

0849044087789

0849044087796

0849044087802

0849044087819

0849044087826

0849044087833

0849044087840

0849044087857

0849044087864

XTEND　プライマリー　プレート　2レベル

0849044087871

0849044087888

0849044087895

0849044087901

0889095046687

0849044087918

0849044087925

0849044087932

0849044087949

0849044087956

0849044087963

0849044087970

0849044087987

0849044087994

0849044088007

XTEND　プライマリー　プレート　3レベル

0849044088014

0849044088021

0849044088038

0849044088045

0889095046700

0849044088052

0849044088069

0849044088076

0849044088083

0849044088090

0849044088106

0849044088113

XTEND　プライマリー　プレート　4レベル

0849044088120

0849044088137

0849044088144

0849044088151

0849044088168

0849044088175

0849044088182

0849044088199

0849044088205

0849044088212

0849044088229

0849044088236

XTEND　プライマリー　プレート　5レベル

0849044088243

0849044088250

0849044088267

0849044088274

0849044088281

0849044088298

0849044088304

0849044088311

0849044088328

XTEND　ユニバーサル　エクステンダー　プレート　1レベル

0849044088335

0849044088342

0849044088359

0849044088366

0849044088373

0849044088380

0849044088397

0849044088403

0849044088410

0849044088427

0849044088434

0849044088441

0849044088458

XTEND　ユニバーサル　エクステンダー　プレート　2レベル

0849044088465

0849044088472

0849044088489

0849044088496

0849044088502

0849044088519

0849044088526

0849044088533

0849044085235

0849044085242

0849044085259

0849044085525

0849044085532

0849044085549

0849044085556

別表13

製品名

製品コード

VIP　フィックスド　アングル　スクリュー，セルフドリリング

0849044085563

0849044085600

0849044085617

0849044085624

0849044085631

0849044085648

VIP　フィックスド　アングル　スクリュー，セルフタッピング

0849044085655

0849044085662

0849044085679

0849044085716

0849044085723

0849044085730

0849044085747

0849044085754

0849044085761

0849044085778

XTEND　フィックスド　アングル　スクリュー，セルフドリリング

0849044088878

0849044088885

0849044088892

0849044088908

XTEND　フィックスド　アングル　スクリュー，セルフタッピング

0849044088915

0889095163063

0849044088922

0849044088939

0849044088946

0849044088953

別表14

製品名

製品コード

VIP　バリアブル　アングル　スクリュー，セルフドリリング

0849044085785

0849044085822

0849044085839

0849044085846

0849044085853

0849044085860

VIP　バリアブル　アングル　スクリュー，セルフタッピング

0849044085877

0849044085884

0849044085891

0849044088809

0849044088816

0849044088823

0849044088830

0849044088847

0849044088854

0849044088861

XTEND　バリアブル　アングル　スクリュー，セルフドリリング

0849044088960

0849044088977

0849044088984

0849044088991

0849044089004

XTEND　バリアブル　アングル　スクリュー，セルフタッピング

0849044089011

0849044089028

0849044089035

0849044089042

0849044089059

0889095163070

別表15

製品名

製品コード

メディキット血管造影カテーテル

4543527120708

4543527120715

4543527120722

4543527120807

4543527120821

4543527120937

4543527121408

4543527122276

4543527122306

4543527122313

4543527122412

4543527122429

4543527122696

4543527122719

4543527122849

4543527122856

4543527123426

4543527124577

4543527124690

4543527124805

4543527124812

4543527125130

4543527125222

4543527125550

4543527125567

4543527125574

4543527125598

4543527125628

4543527125635

4543527125994

別表16

製品名

製品コード

メディキットスーパーシース

4543527043649

4543527044011

4543527044271

4543527044363

4543527044721

4543527044813

4543527045353

4543527045452

4543527045773

4543527045797

4543527046138

4543527046190

4543527046633

4543527046862

4543527047609

4543527047623

4543527047685

4543527048040

4543527048125

4543527048286

4543527048293

4543527048750

4543527113687

4543527114561

4543527117104

4543527117364

4543527117807

4543527118576

4543527118583

4543527118842

4543527118934

4543527118958

4543527119481

4543527119719

4543527119832

4543527120319

4543527120326

4543527121668

4543527122191

4543527123020

4543527123242

4543527123266

4543527125666

4543527125925

4543527126076

4543527126083

4543527126571

別表17

製品名

製品コード

DLF100154

4987482165358

DLF100208

4987482643962

DLF100258

4987482643986

DLF100250

4987482165396

DLF100308

4987482643993

DLF100310

4987482644006

DLF100408

4987482644013

DLF100410

4987482644020

DLF100510

4987482644037

DLF100515

4987482644044

DLF100612

4987482644051

DLF100616

4987482644068

DLX100151

4987482709798

DLX100152

4987482709804

DLX100153

4987482709811

DLX100201

4987482165402

DLX100202

4987482709828

DLX100203

4987482709835

DLX100204

4987482709842

DLX100206

4987482709859

DLX100254

4987482709866

DLX100256

4987482709873

DLX100304

4987482709880

DLX100306

4987482709897

DLX100406

4987482165419

DLX100408

4987482165426

MFR100202

4987482165433

MFR100253

4987482165440

MFR100305

4987482643580

MFR100356

4987482643597

MFR100407

4987482643603

MFR100412

4987482643610

MFR100509

4987482643627

MFR100517

4987482643634

MFR100611

4987482643641

MFR100626

4987482643658

MFR100713

4987482643665

MFR100730

4987482643672

MFR100816

4987482643689

MFR100829

4987482643696

MFR180510

4987482165457

MFR180612

4987482165464

MFR180714

4987482165471

MFR180813

4987482165488

MFR180830

4987482643832

MFR180915

4987482165495

MFR180933

4987482643849

MFR181017

4987482165501

MFR181034

4987482643856

MFR181118

4987482165518

MFR181137

4987482643863

MFR181220

4987482165525

MFR181240

4987482643870

MFR181343

4987482643887

MFR181447

4987482643894

MFR181550

4987482643900

MFR181647

4987482643917

MFR181750

4987482643924

MFR181846

4987482643931

MFR181950

4987482643948

MFR182050

4987482643955

MFR140225

4987482643702

MFR140304

4987482643719

MFR140306

4987482643726

MFR140406

4987482643733

MFR140408

4987482643740

MFR140512

4987482643757

MFR140615

4987482643764

MFR140717

4987482643771

MFR140820

4987482643788

MFR140922

4987482643795

MFR141025

4987482643801

MFR141127

4987482643818

MFR141230

4987482643825

DLF180312

4987482644075

DLF180415

4987482644082

DLF180520

4987482644099

DLF180625

4987482644105

DLF180733

4987482644112

DLF180835

4987482644129

DLF180935

4987482644136

DLF181040

4987482644143

DLF181242

4987482644150

DLF181445

4987482644167

DLF181650

4987482644174

DLF181855

4987482644181

DLF182060

4987482644198

DLF182260

4987482644204

DLF182460

4987482644211

別表18

製品名

製品コード

CRタイプ

0880304928022

0880304680531

0880304680548

0880304680555

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0880304673854

0880304673861

0880304673878

別表19

製品名

製品コード

42630―ST

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52630―ST

4544607460554

62630―ST

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42631―ST

4544607460578

52631―ST

4544607460585

62631―ST

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32632―ST

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42632―ST

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52632―ST

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62632―ST

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32633―ST

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42633―ST

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52633―ST

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62633―ST

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32634―ST

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42634―ST

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52634―ST

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62634―ST

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32635―ST

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42635―ST

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55532―ST

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65532―ST

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36532―ST

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46532―ST

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56532―ST

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66532―ST

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56527L―ST

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51310―ST

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61310―ST

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41320―ST

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51320―ST

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41330―ST

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51330―ST

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61330―ST

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51311―ST

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61321―ST

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41331―ST

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51331―ST

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61331―ST

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41302―ST

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61302―ST

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51312―ST

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61312―ST

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41322―ST

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51322―ST

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61322―ST

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41332―ST

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51332―ST

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61332―ST

4544607461278

41303―ST

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51303―ST

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61303―ST

4544607461308

41313―ST

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51313―ST

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61313―ST

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41323―ST

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51323―ST

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61323―ST

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41333―ST

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51333―ST

4544607461384

61333―ST

4544607461391

別表20

製品名

製品コード

ゴールドバルーンカテーテル　(2way)

4026704349753

4026704349760

4026704349777

4026704349784

4026704349791

4026704349807

4026704349821

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4026704349876

4026704349883

4026704349890

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4026704349913

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4026704613783

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4026704613806

4026704613813

4026704613820

4026704613837

別表21

製品名

製品コード

T3インプラント

4560224395550

4560224395543

4560224395536

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4560224395598

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4560224395673

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4560224395796

4560224395789

4560224395772

4560224395765

4560224395857

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4560224395833

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4560224395895

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4560224395864

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4560224395932

4560224395925

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4560224396007

4560224395994

4560224395987

4560224395970

4560224395963

4560224396052

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4560224396038

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4560224396014

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4560224396083

4560224396076

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4560224396144

4560224396137

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4560224396113

4560224396205

4560224396199

4560224396182

4560224396175

4560224396168

別表22

製品名

製品コード

T3エクスターナルインプラント

4560224396304

4560224396298

4560224396281

4560224396274

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4560224396250

4560224396243

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4560224396328

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4560224396533

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4560224396632

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4560224396618

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4560224396670

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4560224396724

4560224396717

4560224396700

4560224396694

4560224396786

4560224396779

4560224396762

4560224396755

4560224396748

別表23

製品名

製品コード

T3　DCDインプラント

4560224396854

4560224396847

4560224396830

4560224396823

4560224396816

4560224396793

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4560224397325

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4560224397387

4560224397370

4560224397363

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4560224397448

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4560224396809

4560224396908

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4560224396946

4560224396939

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4560224396915

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4560224396991

4560224396984

4560224396977

4560224396960

4560224397059

4560224397042

4560224397035

4560224397028

4560224397011

4560224397103

4560224397097

4560224397080

4560224397073

4560224397066

4560224397158

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4560224397134

4560224397127

4560224397110

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4560224397196

4560224397189

4560224397172

4560224397165

4560224397257

4560224397240

4560224397233

4560224397226

4560224397219

4560224397301

4560224397295

4560224397288

4560224397271

4560224397264

別表24

製品名

製品コード

T3　DCDエクスターナルインプラント

4560224398704

4560224398698

4560224398681

4560224398674

4560224398667

4560224398650

4560224398643

4560224398773

4560224398766

4560224398759

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4560224398735

4560224398728

4560224398711

4560224398841

4560224398834

4560224398827

4560224398810

4560224398803

4560224398797

4560224398780

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4560224398919

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4560224398896

4560224398889

4560224398872

4560224398865

4560224398858

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4560224398988

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4560224399145