添付一覧
※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。
新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの) 保険適用開始年月日：平成29年07月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
類似機能区分 |
償還価格 (円) |
228AFBZX00007000 |
TMP経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル |
TMP経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル |
4562382432924 4562382432931 4562382432948 4562382432955 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
136 胆道結石除去用バルーンカテーテルセット (2) 経内視鏡バルーンカテーテル ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き |
￥65,300 |
※ 留意事項
TMP経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル
本品を使用する場合は、K689「経皮経肝胆管ステント挿入術」を準用する。
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成29年07月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
226AIBZX00015000 |
カボOP 3Dビジョン |
カボOP 3Dビジョン V17 |
4560196123625 |
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
歯科CT撮影装置 |
カボOP 3Dビジョン V10 |
4560196123632 |
||||
カボOP 3Dビジョン V8 |
4560196123649 |
||||
226AIBZX00015000 |
カボOP 3Dビジョン V17 |
4560196123625 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
||
カボOP 3Dビジョン V10 |
4560196123632 |
||||
カボOP 3Dビジョン V8 |
4560196123649 |
||||
226AIBZX00015000 |
カボOP 3Dビジョン V17 |
4560196123625 |
パノラマ断層撮影装置 |
||
カボOP 3Dビジョン V10 |
4560196123632 |
||||
カボOP 3Dビジョン V8 |
4560196123649 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成29年07月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
27B1X00039201500 |
ADP フェイスマスク |
A. D. P フェイスマスク ブルー |
4560248664649 |
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
012 ヘッドギア プロトラクター用 |
1個￥10,000 |
A. D. P フェイスマスク ラベンダー |
4560248664656 |
|||||
A. D. P フェイスマスク ASIAN ブルー |
4560248664694 |
|||||
A. D. P フェイスマスク ASIAN ラベンダー |
4560248664700 |
|||||
27B1X00039201600 |
ブライトギア |
ブライトギア リリース モジュール ミディアム |
4560248664601 |
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
009 トラクションバンド |
1個￥317 |
ブライトギア リリース モジュール ヘビー |
4560248664618 |
|||||
ブライトギア リリース モジュールC ミディアム |
4560248664625 |
|||||
ブライトギア リリース モジュールC ヘビー |
4560248664632 |
|||||
27B1X00039201600 |
ブライトギア サービカル パド デニム |
4560248664496 |
010 ネックストラップ |
1個￥205 |
||
ブライトギア サービカル パド ピンク |
4560248664502 |
|||||
ブライトギア サービカル パド イエロー |
4560248664519 |
|||||
ブライトギア サービカル パド ブルー |
4560248664526 |
|||||
ブライトギア サービカル パド グリーン |
4560248664533 |
|||||
ブライトギア サービカル パド ブラック |
4560248664540 |
|||||
222AKBZX00065000 |
PRGバリアコート |
PRGバリアコート セット |
4548162128324 |
株式会社松風 |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
PRGバリアコート ベース (48入) |
4548162128331 |
|||||
PRGバリアコート アクティブ |
4548162128348 |
|||||
225AMBZX00004000 |
OD シリンダー |
ODシリンダー ユニ 20° |
4987741286626 |
デンツプライシロナ株式会社 |
028 アタッチメント (1) アタッチメント(Ⅰ) |
￥11,700 |
ODシリンダー ユニ 45° |
4987741286633 |
|||||
ODシリンダー ユニ EV |
4987741333597 |
|||||
225AMBZX00005000 |
セミバーンアウトシリンダー |
セミバーンアウトシリンダー ユニ 20° |
4987741286640 |
デンツプライシロナ株式会社 |
029 シリンダー |
￥8,110 |
セミバーンアウトシリンダー ユニ 45° |
4987741286657 |
|||||
セミバーンアウトシリンダー アングルド |
4987741288903 |
|||||
ユニアバットメント EV セミバーンアウトシリンダー |
4987741331876 |
|||||
アングルドアバットメント EV セミバーンアウトシリンダー |
4987741331883 |
|||||
22800BZX00337000 |
ヒールデザイン EV |
別表50のとおり |
|
デンツプライシロナ株式会社 |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,210 |
22800BZX00381000 |
オッセオスピード EV |
別表51のとおり |
|
デンツプライシロナ株式会社 |
024 インプラント体 (2) 標準型(Ⅱ) |
￥36,100 |
22800BZX00381000 |
別表52のとおり |
|
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,210 |
||
22800BZX00381000 |
カバースクリュー EV 3.0 |
4987741320283 |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) |
￥3,540 |
||
カバースクリュー EV 3.6 |
4987741320290 |
|||||
カバースクリュー EV 4.2 |
4987741320306 |
|||||
カバースクリュー EV 4.8 |
4987741320313 |
|||||
カバースクリュー EV 5.4 |
4987741320320 |
|||||
22800BZX00381000 |
アングルドアバットメント EV用 ヒールキャップ |
4987741320900 |
025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ) |
￥5,410 |
||
22800BZX00381000 |
別表53のとおり |
|
026 スクリュー |
￥2,750 |
||
22800BZX00381000 |
別表54のとおり |
|
027 アバットメント (1) アバットメント(Ⅰ) |
￥13,800 |
||
22800BZX00421000 |
ロケーターアバットメントEV |
ロケーターアバットメント EV 3.6 ― 1mm |
4987741327602 |
デンツプライシロナ株式会社 |
027 アバットメント (4) アバットメント(Ⅳ) |
￥18,600 |
ロケーターアバットメント EV 3.6 ― 2mm |
4987741327619 |
|||||
ロケーターアバットメント EV 3.6 ― 3mm |
4987741327626 |
|||||
ロケーターアバットメント EV 3.6 ― 4mm |
4987741327633 |
|||||
ロケーターアバットメント EV 3.6 ― 5mm |
4987741327640 |
|||||
ロケーターアバットメント EV 4.2 ― 1mm |
4987741327657 |
|||||
ロケーターアバットメント EV 4.2 ― 2mm |
4987741327664 |
|||||
ロケーターアバットメント EV 4.2 ― 3mm |
4987741327671 |
|||||
ロケーターアバットメント EV 4.2 ― 4mm |
4987741327688 |
|||||
ロケーターアバットメント EV 4.2 ― 5mm |
4987741327695 |
|||||
ロケーターアバットメント EV 4.8 ― 1mm |
4987741327701 |
|||||
ロケーターアバットメント EV 4.8 ― 2mm |
4987741327718 |
|||||
ロケーターアバットメント EV 4.8 ― 3mm |
4987741327725 |
|||||
ロケーターアバットメント EV 4.8 ― 4mm |
4987741327732 |
|||||
ロケーターアバットメント EV 4.8 ― 5mm |
4987741327749 |
|||||
228AGBZX00116000 |
Dalbo ボールアタッチメントプラス |
ダルボプラス フィーメール パート ベーシック |
4987741331890 |
デンツプライシロナ株式会社 |
028 アタッチメント (1) アタッチメント(Ⅰ) |
￥11,700 |
228AGBZX00116000 |
ダルボプラス ラメラリテンションインサートE |
4987741331913 |
028 アタッチメント (3) アタッチメント(Ⅲ) |
￥3,340 |
||
229ADBZX00052000 |
ハーモナイズ |
別表55のとおり |
|
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
229AHBZX00018000 |
ブリージョ CAD Sブロック |
ブリージョ CAD Sブロック Sサイズ A2 (5個入) |
4560230249700 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
ブリージョ CAD Sブロック Sサイズ A3 (5個入) |
4560230249724 |
|||||
ブリージョ CAD Sブロック Sサイズ A3.5 (5個入) |
4560230249748 |
|||||
ブリージョ CAD Sブロック Mサイズ A2 (5個入) |
4560230249762 |
|||||
ブリージョ CAD Sブロック Mサイズ A3 (5個入) |
4560230249786 |
|||||
ブリージョ CAD Sブロック Mサイズ A3.5 (5個入) |
4560230249809 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成29年07月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20900BZY01023000 |
バードI. C. フォーリートレイB |
9960208LP |
4987664105110 |
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) |
￥2,090 |
9960210LP |
4987664105127 |
|||||
222AFBZX00106000 |
キッズクラウン |
別表56のとおり |
|
株式会社モリタ |
056 乳歯金属冠 |
1本￥297 |
223ADBZX00088000 |
セラミックブラケットM |
クリスタライン7 ミニ OPA―K |
4560222165704 4560222165711 |
トミー株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
226AABZX00132000 |
アイゴス |
アイゴス ユニバーサル |
4560231206108 4560231206115 4560231206122 |
山本貴金属地金株式会社 |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
アイゴス フロー |
4560231206160 4560231206177 4560231206184 |
|||||
アイゴス ローフロー |
4560231206139 4560231206146 4560231206153 |
別表1
製品名 |
製品コード |
ベセルフューザー |
4548263110266 4548263110273 4548263110280 4548263120104 4548263120111 4548263120128 4548263120135 4548263120142 4848263120159 4548263110259 |
ベセルフューザー PCAセット |
4548263150088 4548263120166 4548263120173 4548263160087 4548263160094 |
ベセルフューザー |
4548263110242 4548263160100 4548263160117 4548263160124 4548263160131 4548263160148 4548263160155 |
別表2
製品名 |
製品コード |
ロッド |
4562454068372 4562454068389 4562454068396 4562454068402 4562454068419 4562454068426 4562454068433 4562454068440 4562454068457 4562454068464 4562454068471 4562454068488 4562454068495 4562454068501 4562454068518 4562454068525 4562454068532 4562454068549 4562454068556 4562454068563 4562454068570 4562454068587 4562454068594 4562454068600 4562454068617 4562454068624 4562454068631 4562454068648 4562454068655 4562454068662 4562454068679 |
ロッド(1ヘキサ) |
4562454068686 4562454068693 4562454068709 4562454068716 4562454068723 4562454068730 4562454068747 4562454068754 4562454068761 4562454068778 4562454068785 4562454068792 4562454068808 4562454068815 4562454068822 4562454068839 4562454068846 4562454068853 4562454068860 4562454068877 4562454068884 4562454068891 4562454068907 4562454068914 4562454068921 4562454068938 4562454068945 4562454068952 4562454068969 4562454068976 4562454068983 |
ベンディングロッド |
4562454068990 4562454069003 4562454069010 4562454069027 4562454069034 4562454069041 4562454069058 4562454069065 4562454069072 4562454069089 4562454069096 4562454069102 4562454069119 4562454069126 4562454069133 4562454069140 4562454069157 4562454069164 4562454069171 4562454069188 4562454069195 4562454069201 4562454069218 4562454069225 4562454069232 4562454069249 4562454069256 4562454069263 4562454069270 4562454069287 4562454069294 4562454069300 4562454069317 4562454069324 |
テーパーロッド |
4562454069331 4562454069348 4562454069355 4562454069362 4562454069379 4562454069386 4562454069393 4562454069409 4562454069416 4562454069423 4562454069430 4562454069447 4562454069454 4562454069461 4562454069478 4562454069485 |
バリアブルロッド |
4562454069492 4562454069508 4562454069515 4562454069522 4562454069539 4562454069546 4562454069553 4562454069560 4562454069577 4562454069584 4562454069591 4562454069607 4562454069614 4562454069621 4562454069638 4562454069645 |