添付一覧
［別添2］
別紙2 診療報酬における加算等の算定対象となる後発医薬品から除外する品目
(加算等の算定対象とならない後発医薬品)
区分 |
薬価基準収載 医薬品コード |
成分名 |
規格 |
品名 |
メーカー名 |
薬価 |
内用薬 |
4490003Q1176 |
ケトチフェンフマル酸塩 |
0.02％1mL |
ケトチフェンシロップ0.02％「日医工」 |
日医工 |
19.80 |
［別添3］
別紙3 診療報酬における加算等の算定対象となる「後発医薬品のある先発医薬品」
※平成29年6月16日より適用
区分 |
薬価基準収載 医薬品コード |
成分名 |
規格 |
品名 |
メーカー名 |
薬価 |
注射薬 |
3319557A2044 |
酢酸リンゲル |
500mL1袋 |
ヴィーンF輸液 |
興和 |
145.00 |
注射薬 |
3319562A1065 |
酢酸維持液(ブドウ糖加) |
200mL1袋 |
ヴィーン3G輸液 |
興和 |
138.00 |
注射薬 |
3319562A3041 |
酢酸維持液(ブドウ糖加) |
500mL1袋 |
ヴィーン3G輸液 |
興和 |
173.00 |
［別添4］
別紙3 診療報酬における加算等の算定対象となる「後発医薬品のある先発医薬品」
※平成29年7月1日より適用
区分 |
薬価基準収載医薬品コード |
成分名 |
規格 |
品名 |
メーカー名 |
薬価 |
|
内用薬 |
1179045B1021 |
アリピプラゾール |
1％1g |
|
エビリファイ散1％ |
大塚製薬 |
168.20 |
内用薬 |
1179045F1023 |
アリピプラゾール |
3mg1錠 |
|
エビリファイ錠3mg |
大塚製薬 |
82.50 |
内用薬 |
1179045F2020 |
アリピプラゾール |
6mg1錠 |
|
エビリファイ錠6mg |
大塚製薬 |
156.70 |
内用薬 |
1179045F3026 |
アリピプラゾール |
12mg1錠 |
|
エビリファイ錠12mg |
大塚製薬 |
297.80 |
内用薬 |
1179045F4022 |
アリピプラゾール |
3mg1錠 |
|
エビリファイOD錠3mg |
大塚製薬 |
82.50 |
内用薬 |
1179045F5029 |
アリピプラゾール |
6mg1錠 |
|
エビリファイOD錠6mg |
大塚製薬 |
156.70 |
内用薬 |
1179045F6025 |
アリピプラゾール |
12mg1錠 |
|
エビリファイOD錠12mg |
大塚製薬 |
297.80 |
内用薬 |
1179045F7021 |
アリピプラゾール |
24mg1錠 |
|
エビリファイOD錠24mg |
大塚製薬 |
566.00 |
内用薬 |
1179045S1021 |
アリピプラゾール |
0.1％1mL |
|
エビリファイ内用液0.1％ |
大塚製薬 |
83.40 |
内用薬 |
2149042F1025 |
テルミサルタン |
20mg1錠 |
局 |
ミカルディス錠20mg |
日本ベーリンガーインゲルハイム |
60.90 |
内用薬 |
2149042F2021 |
テルミサルタン |
40mg1錠 |
局 |
ミカルディス錠40mg |
日本ベーリンガーインゲルハイム |
115.00 |
内用薬 |
2149042F3028 |
テルミサルタン |
80mg1錠 |
局 |
ミカルディス錠80mg |
日本ベーリンガーインゲルハイム |
174.80 |
内用薬 |
2149113F1027 |
テルミサルタン・ヒドロクロロチアジド |
1錠 |
|
ミコンビ配合錠AP |
日本ベーリンガーインゲルハイム |
122.30 |
内用薬 |
2149113F2023 |
テルミサルタン・ヒドロクロロチアジド |
1錠 |
|
ミコンビ配合錠BP |
日本ベーリンガーインゲルハイム |
178.90 |
内用薬 |
2149117F1025 |
テルミサルタン・アムロジピンベシル酸塩 |
1錠 |
|
ミカムロ配合錠AP |
日本ベーリンガーインゲルハイム |
117.40 |
内用薬 |
2149117F2021 |
テルミサルタン・アムロジピンベシル酸塩 |
1錠 |
|
ミカムロ配合錠BP |
日本ベーリンガーインゲルハイム |
178.10 |
内用薬 |
2160006F1026 |
リザトリプタン安息香酸塩 |
10mg1錠 |
|
マクサルト錠10mg |
杏林製薬 |
945.50 |
内用薬 |
2160006F2022 |
リザトリプタン安息香酸塩 |
10mg1錠 |
|
マクサルトRPD錠10mg |
杏林製薬 |
945.10 |
内用薬 |
2499010F1023 |
ジエノゲスト |
1mg1錠 |
|
ディナゲスト錠1mg |
持田製薬 |
475.50 |
内用薬 |
2499010F2020 |
ジエノゲスト |
1mg1錠 |
|
ディナゲストOD錠1mg |
持田製薬 |
475.50 |
内用薬 |
3969009F1023 |
ミグリトール |
25mg1錠 |
|
セイブル錠25mg |
三和化学研究所 |
30.00 |
内用薬 |
3969009F2020 |
ミグリトール |
50mg1錠 |
|
セイブル錠50mg |
三和化学研究所 |
52.40 |
内用薬 |
3969009F3026 |
ミグリトール |
75mg1錠 |
|
セイブル錠75mg |
三和化学研究所 |
73.30 |
内用薬 |
3969009F4022 |
ミグリトール |
50mg1錠 |
|
セイブルOD錠50mg |
三和化学研究所 |
52.40 |
内用薬 |
3969009F5029 |
ミグリトール |
75mg1錠 |
|
セイブルOD錠75mg |
三和化学研究所 |
73.30 |
内用薬 |
3969009F6025 |
ミグリトール |
25mg1錠 |
|
セイブルOD錠25mg |
三和化学研究所 |
30.00 |
内用薬 |
4490026C1021 |
モンテルカストナトリウム |
4mg1包 |
|
キプレス細粒4mg |
杏林製薬 |
194.40 |
内用薬 |
4490026C1030 |
モンテルカストナトリウム |
4mg1包 |
|
シングレア細粒4mg |
MSD |
194.50 |
内用薬 |
4490026F1044 |
モンテルカストナトリウム |
5mg1錠 |
|
キプレスチュアブル錠5mg |
杏林製薬 |
190.70 |
内用薬 |
4490026F1052 |
モンテルカストナトリウム |
5mg1錠 |
|
シングレアチュアブル錠5mg |
MSD |
190.90 |
内用薬 |
6250029F1024 |
エンテカビル水和物 |
0.5mg1錠 |
|
バラクルード錠0.5mg |
ブリストル・マイヤーズ スクイブ |
1,061.80 |
注射薬 |
1229405A1028 |
ロクロニウム臭化物 |
25mg2.5mL1瓶 |
|
エスラックス静注25mg／2.5mL |
MSD |
604.00 |
注射薬 |
1229405A2024 |
ロクロニウム臭化物 |
50mg5mL1瓶 |
|
エスラックス静注50mg／5.0mL |
MSD |
1,080.00 |
注射薬 |
3999419G1024 |
アレンドロン酸ナトリウム水和物 |
900μg100mL1袋 |
|
ボナロン点滴静注バッグ900μg |
帝人ファーマ |
4,627.00 |
外用薬 |
1319817Q1020 |
ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩 |
1mL |
|
ザラカム配合点眼液 |
ファイザー |
1,141.40 |
［別添5］
別紙3 診療報酬における加算等の算定対象となる「後発医薬品のある先発医薬品」
※平成29年10月1日より適用
区分 |
薬価基準収載医薬品コード |
成分名 |
規格 |
品名 |
メーカー名 |
薬価 |
|
内用薬 |
2149044F1024 |
オルメサルタンメドキソミル |
10mg1錠 |
局 |
オルメテック錠10mg |
第一三共 |
59.30 |
内用薬 |
2149044F2020 |
オルメサルタンメドキソミル |
20mg1錠 |
局 |
オルメテック錠20mg |
第一三共 |
112.80 |
内用薬 |
2149044F3027 |
オルメサルタンメドキソミル |
5mg1錠 |
局 |
オルメテック錠5mg |
第一三共 |
31.50 |
内用薬 |
2149044F4023 |
オルメサルタンメドキソミル |
40mg1錠 |
局 |
オルメテック錠40mg |
第一三共 |
171.50 |
内用薬 |
2149044F5020 |
オルメサルタンメドキソミル |
10mg1錠 |
|
オルメテックOD錠10mg |
第一三共 |
59.30 |
内用薬 |
2149044F6026 |
オルメサルタンメドキソミル |
20mg1錠 |
|
オルメテックOD錠20mg |
第一三共 |
112.80 |
内用薬 |
2149044F7022 |
オルメサルタンメドキソミル |
40mg1錠 |
|
オルメテックOD錠40mg |
第一三共 |
171.50 |
内用薬 |
2149044F8029 |
オルメサルタンメドキソミル |
5mg1錠 |
|
オルメテックOD錠5mg |
第一三共 |
31.50 |
内用薬 |
2189017F1022 |
ロスバスタチンカルシウム |
2.5mg1錠 |
|
クレストール錠2.5mg |
アストラゼネカ |
63.10 |
内用薬 |
2189017F2029 |
ロスバスタチンカルシウム |
5mg1錠 |
|
クレストール錠5mg |
アストラゼネカ |
121.30 |
内用薬 |
2189017F3025 |
ロスバスタチンカルシウム |
2.5mg1錠 |
|
クレストールOD錠2.5mg |
アストラゼネカ |
63.10 |
内用薬 |
2189017F4021 |
ロスバスタチンカルシウム |
5mg1錠 |
|
クレストールOD錠5mg |
アストラゼネカ |
121.30 |