添付一覧
※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成29年05月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
類似機能区分 |
暫定価格 (円) |
22800BZX00468000 |
DENALI IVCフィルター |
DL950F |
4987664104960 |
株式会社メディコン |
133 血管内手術用カテーテル (4) 下大静脈留置フィルターセット |
￥172,000 |
DL950J |
4987664104977 |
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成29年05月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
229AFBZX00016000 |
歯科用X線診断装置 PaX―i3Dsmart(PHT―30LFO) |
歯科用X線診断装置 PaX―i3Dsmart(PHT―30LFO) |
4589481610046 |
株式会社RayVision |
歯科CT撮影装置 |
歯科用X線診断装置 PaX―i3Dsmart(PHT―30LFO) セファロ |
4589481610053 |
||||
229AFBZX00016000 |
歯科用X線診断装置 PaX―i3Dsmart(PHT―30LFO) |
4589481610046 |
デンタルX線撮影装置 |
||
歯科用X線診断装置 PaX―i3Dsmart(PHT―30LFO) セファロ |
4589481610053 |
||||
229AFBZX00016000 |
歯科用X線診断装置 PaX―i3Dsmart(PHT―30LFO) |
4589481610046 |
パノラマ断層撮影装置 |
||
歯科用X線診断装置 PaX―i3Dsmart(PHT―30LFO) セファロ |
4589481610053 |
||||
229AGBZX00024000 |
ソフトメタル コバルト |
別表34のとおり |
|
株式会社歯愛メディカル |
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅳ |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成29年05月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
226ACBZX00017000 |
トロフィーパン スマート オシリス 2D／3D |
トロフィーパン スマート オシリス 3D セファロ |
|
株式会社エム・ディ・インスツルメンツ |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
226ACBZX00017000 |
トロフィーパン スマート オシリス 3D セファロ |
|
パノラマ断層撮影装置 |
||
226ACBZX00017000 |
トロフィーパン スマート オシリス 3D セファロ |
|
歯科CT撮影装置 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成29年05月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22600BZX00367000 |
シルバー気管切開チューブ |
シルバーGBⅡ気管切開 (吸引型) 内筒管付 |
4544050107761 4544050107778 4544050107785 4544050107792 4544050107808 4544050107815 4544050107822 4544050107839 4544050107846 4544050107853 |
富士システムズ株式会社 |
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ii 二重管 |
￥5,870 |
22600BZX00367000 |
シルバーGBⅡ気管切開内筒管付 |
4544050107662 4544050107679 4544050107686 4544050107693 4544050107709 4544050107716 4544050107723 4544050107730 4544050107747 4544050107754 |
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ii 二重管 |
￥6,030 |
||
228AHBZX00030A01 |
キューツーキャスト・S |
キューツーキャスト・S(インゴット状・1kg包装) |
4560230202750 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
020 歯科鋳造用コバルトクロム合金 鉤・バー用 |
1g￥25 |
キューツーキャスト・S(ショット状・1kg包装) |
4560230202781 |
|||||
228AHBZX00030A01 |
キューツーキャスト・S(インゴット状・1kg包装) |
4560230202750 |
025 歯科鋳造用コバルトクロム合金 床用 |
1g￥28 |
||
キューツーキャスト・S(ショット状・1kg包装) |
4560230202781 |
|||||
228AHBZX00035A01 |
キューツーキャスト・H |
キューツーキャスト・H(インゴット状・1kg包装) |
4560230202774 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
020 歯科鋳造用コバルトクロム合金 鉤・バー用 |
1g￥25 |
キューツーキャスト・H(ショット状・1kg包装) |
4560230202798 |
|||||
228AHBZX00035A01 |
キューツーキャスト・H(インゴット状・1kg包装) |
4560230202774 |
025 歯科鋳造用コバルトクロム合金 床用 |
1g￥28 |
||
キューツーキャスト・H(ショット状・1kg包装) |
4560230202798 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成29年05月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22600BZX00367000 |
シルバー気管切開チューブ |
シルバー気管切開(カフなし) 内筒管付 |
4544050107570 4544050107587 4544050107594 4544050107600 4544050107617 4544050107624 4544050107631 4544050107648 4544050107655 |
富士システムズ株式会社 |
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ |
￥4,120 |
15100BZZ01314000 |
ボンディングブラケット |
キャストモーラーブラケット 18―060C |
4582292350071 |
株式会社カンノ |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
15700BZZ00874000 |
ブラケット |
ウェルディングブラケット 18―711 |
4582292350941 |
株式会社カンノ |
003 帯環用ブラケット |
1個￥184 |
ウェルディングブラケット 18―712 |
4582292350958 |
|||||
ウェルディングブラケット 18―713 |
4582292350965 |
|||||
ウェルディングブラケット 18―714 |
4582292350972 |
|||||
ウェルディングブラケット 18―715 |
4582292350989 |
|||||
ウェルディングブラケット 18―716 |
4582292350996 |
|||||
ウェルディングブラケット 22―711 |
4582292351061 |
|||||
ウェルディングブラケット 22―712 |
4582292351078 |
|||||
ウェルディングブラケット 22―713 |
4582292351085 |
|||||
ウェルディングブラケット 22―714 |
4582292351092 |
|||||
ウェルディングブラケット 22―715 |
4582292351108 |
|||||
ウェルディングブラケット 22―716 |
4582292351115 |
|||||
15700BZZ01789000 |
バッカルチューブ |
シングルチューブ 18―35L |
4582292352754 |
株式会社カンノ |
005 チューブ |
1個￥434 |
シングルチューブ 18―35R |
4582292352747 |
|||||
15900BZZ00978000 |
フェイスボウ |
フェイスボー スタンダード S―1 |
4582292356011 |
株式会社カンノ |
015 フェイスボウ |
1個￥750 |
フェイスボー スタンダード S―2 |
4582292356028 |
|||||
フェイスボー スタンダード S―3 |
4582292356035 |
|||||
フェイスボウ ショート S―1 |
4582292356042 |
|||||
フェイスボウ ショート S―2 |
4582292356059 |
|||||
フェイスボウ ショート S―3 |
4582292356066 |
|||||
フェイスボウ S―1 |
4582292354598 |
|||||
フェイスボウ S―2 |
4582292354604 |
|||||
フェイスボウ S―3 |
4582292354611 |
|||||
フェースボー スタンダード FB―200 |
4582292352679 |
|||||
フェースボー スペシャルショート FB―100 |
4582292352662 |
|||||
20100BZZ00309000 |
ブラケットチューブ |
シングルコンバーチブルチューブ 18―43L |
4582292351535 |
株式会社カンノ |
005 チューブ |
1個￥434 |
シングルコンバーチブルチューブ 18―43R |
4582292351542 |
|||||
22200BZX00763000 |
ラセン入気管切開チューブ |
アジャストフィット NEO |
4544050107518 |
富士システムズ株式会社 |
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ |
￥4,120 |
気管切開NEO 固定式 |
4544050108348 4544050108355 |
|||||
22300BZX00202000 |
プラトンELアバットメント |
プラットフォームキャップ NP |
4571271058176 |
株式会社プラトンジャパン |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) |
￥3,540 |
プラットフォームキャップ |
4571271058169 |
|||||
フランジキャップ NP |
4571271058398 4571271058381 |
|||||
プラットフォームキャップ NP H＝1.0 |
4571271065471 |
|||||
プラットフォームキャップ H＝1.0 |
4571271065488 |
|||||
224ADBZX00220000 |
インスパイアice |
別表35のとおり |
|
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
225AKBZX00058000 |
ソニン |
別表36のとおり |
|
株式会社歯愛メディカル |
036 硬質レジン歯 臼歯用 |
8本1組￥795 |
225AKBZX00059000 |
カイジン |
別表37のとおり |
|
株式会社歯愛メディカル |
036 硬質レジン歯 臼歯用 |
8本1組￥795 |
228AFBZX00080000 |
エステライトユニバーサルフロー |
エステライトユニバーサルフロー High 3本パック |
4548190137442 4548190137459 |
株式会社トクヤマデンタル |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
エステライトユニバーサルフロー Medium 3本パック |
4548190137466 4548190137473 |
|||||
エステライトユニバーサルフロー Super Low 3本パック |
4548190137480 4548190137497 |
別表1
製品名 |
製品コード |
FEM／TIBピンアライメントガイド(Evolution用) |
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FEM／TIBピンアライメントガイド(Advance用) |
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FEM／TIBリセクションガイド(Evolution用) |
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FEM／TIBリセクションガイド(Advance用) |
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FEMピンアライメントLB＆TIBリセクションガイド＆PSB(ADC) |
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FEMピンアライメントLB＆TIBリセクションガイド＆PSB(EVO) |
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別表2
製品名 |
製品コード |
Type A |
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Type B |
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別表3
製品名 |
製品コード |
スタンダード型 サイズ1 |
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スタンダード型 サイズ2 |
4560408527029 |
スタンダード型 サイズ3 |
4560408527036 |
スタンダード型 サイズ4 |
4560408527043 |
スタンダード型 サイズ5 |
4560408527050 |
スタンダード型 サイズ6 |
4560408527067 |
スタンダード型 サイズ7 |
4560408527074 |
スタンダード型 サイズ8 |
4560408527081 |
スタンダード型 サイズ9 |
4560408527098 |
スタンダード型 サイズ10 |
4560408527104 |
スタンダード型 サイズ11 |
4560408527111 |
スタンダード型 サイズ12 |
4560408527128 |
スタンダード型 サイズ13 |
4560408527135 |
スタンダード型 サイズ14 |
4560408527142 |
スタンダード型 サイズ15 |
4560408527159 |
スタンダード型 サイズ16 |
4560408527166 |
スタンダード型 サイズ17 |
4560408527173 |
エクステンデッド型 サイズ1 |
4560408527180 |
エクステンデッド型 サイズ2 |
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エクステンデッド型 サイズ3 |
4560408527203 |
エクステンデッド型 サイズ4 |
4560408527210 |
エクステンデッド型 サイズ5 |
4560408527227 |
エクステンデッド型 サイズ6 |
4560408527234 |
エクステンデッド型 サイズ7 |
4560408527241 |
エクステンデッド型 サイズ8 |
4560408527258 |
エクステンデッド型 サイズ9 |
4560408527265 |
エクステンデッド型 サイズ10 |
4560408527272 |
エクステンデッド型 サイズ11 |
4560408527289 |
エクステンデッド型 サイズ12 |
4560408527296 |
エクステンデッド型 サイズ13 |
4560408527302 |
エクステンデッド型 サイズ14 |
4560408527319 |
エクステンデッド型 サイズ15 |
4560408527326 |
エクステンデッド型 サイズ16 |
4560408527333 |
エクステンデッド型 サイズ17 |
4560408527340 |