添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成29年04月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
220AIBZX00057000 |
ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル |
1002G―12 |
4580292406699 |
株式会社ユーシンメディカル |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 |
￥594 |
1002G―14 |
4580292406705 |
|||||
1002G―16 |
4580292406712 |
|||||
1002G―18 |
4580292406729 |
|||||
1002G―20 |
4580292406736 |
|||||
1002G―22 |
4580292406743 |
|||||
1002G―24 |
4580292406750 |
|||||
1002G―26 |
4580292406767 |
|||||
221AGBZX00208000 |
スピード セム |
イエロー |
4580300718912 |
Ivoclar Vivadent株式会社 |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) (1) レジン系 |
1g￥453 |
オペーク |
4580300718929 |
|||||
トランスペアレント |
4580300718936 |
|||||
Plus スターターパック T |
4580300718943 |
|||||
Plus システムキット T |
4580300718950 |
|||||
Plus Test Pack transp. 2.5g |
4580300718967 |
|||||
222AGBZX00063000 |
エンパワー2 |
別表33のとおり |
|
株式会社バイオデント |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
222AGBZX00063000 |
別表34のとおり |
|
005 チューブ |
1個￥434 |
||
226AABZX00171000 |
KZR―CAD HR ブロック 2 |
KZR―CAD HR ブロック 2 A2―GR／S |
4560231206047 |
山本貴金属地金株式会社 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
KZR―CAD HR ブロック 2 A2―GR／L |
4560231206054 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック 2 A3―GR／S |
4560231206061 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック 2 A3―GR／L |
4560231206078 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック 2 A3.5―GR／S |
4560231206085 |
|||||
KZR―CAD HR ブロック 2 A3.5―GR／L |
4560231206092 |
|||||
22700BZX00208000 |
ストローマンインプラント(Roxolid SLActive)BLT |
Roxolid インプラント BLT |
4589499130062 4589499130079 4589499130086 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
024 インプラント体 (2) 標準型(Ⅱ) |
￥36,100 |
別表1
製品名 |
製品コード |
ソファポート動脈用ミニ 単体 6Frポリウレタンカテ用 |
3760124133004 |
ソファポート動脈用ミニ 単体 5Frポリウレタンカテ用 |
3760124133011 |
ソファポート動脈用ミニ 単体 3.3Frポリウレタンカテ用 |
3760124133035 |
ソファポート動脈用スタンダード 単体 6Frポリウレタンカテ用 |
3760124133134 |
ソファポート動脈用スタンダード 単体 5Frポリウレタンカテ用 |
3760124133141 |
ソファポート動脈用スタンダード 単体 3.3Frポリウレタンカテ用 |
3760124133165 |
ソファポート動脈用ミニ 単体 5Frポリウレタンカテ用 |
3760124133028 |
ソファポート動脈用スタンダード 単体 5Frポリウレタンカテ用 |
3760124133158 |
ソファポートニードル 直 20G 25mm |
3760124133264 |
ソファポートニードル 直 20G 38mm |
3760124133271 |
ソファポートニードル 直 22G 25mm |
3760124133288 |
ソファポートニードル 直 22G 38mm |
3760124133295 |
ソファポートニードル 曲 20G 19mm |
3760124133301 |
ソファポートニードル 曲 20G 32mm |
3760124133318 |
ソファポートニードル 曲 22G 19mm |
3760124133325 |
ソファポートニードル 曲 22G 32mm |
3760124133332 |
ソファポートウィングドインフュージョンセットYサイト付20G 19mm |
3760124133349 |
ソファポートウィングドインフュージョンセットYサイト付20G 32mm |
3760124133363 |
ソファポートウィングドインフュージョンセットYサイト付22G 19mm |
3760124133400 |
ソファポートウィングドインフュージョンセットYサイト付22G 32mm |
3760124133424 |
ソファポート静脈用ミニ ツーピース シリコーンカテ付 |
3760124133042 |
ソファポート静脈用ミニ ワンピース シリコーンカテ付 |
3760124133059 |
ソファポート静脈用ミニ ツーピース ハイフローシリコーンカテ付 |
3760124133066 |
ソファポート静脈用ミニ ワンピース ハイフローシリコーンカテ付 |
3760124133073 |
ソファポート静脈用スタンダード ツーピース シリコーンカテ付 |
3760124133172 |
ソファポート静脈用スタンダード ワンピース シリコーンカテ付 |
3760124133189 |
ソファポート静脈用スタンダード ツーピース ハイフローシリコーンカテ |
3760124133196 |
ソファポート静脈用スタンダード ワンピース ハイフローシリコーンカテ付 |
3760124133202 |
ソファポート脊椎用ミニ ツーピース シリコーンカテ付 |
3760124133080 |
ソファポート脊椎用スタンダード ツーピース シリコーンカテ付 |
3760124133219 |
ソファポート動脈用ミニ ツーピース シリコーンカテ付 |
3760124133097 |
ソファポート動脈用ミニ ワンピース シリコーンカテ付 |
3760124133103 |
ソファポート動脈用スタンダード ツーピース シリコーンカテ付 |
3760124133226 |
ソファポート動脈用スタンダード ワンピース シリコーンカテ付 |
3760124133233 |
ソファポート腹腔用ミニ ツーピース シリコーンカテ付 |
3760124133110 |
ソファポート腹腔用ミニ ワンピース シリコーンカテ付 |
3760124133127 |
ソファポート腹腔用スタンダード ツーピース シリコーンカテ付 |
3760124133240 |
ソファポート腹腔用スタンダード ワンピース シリコーンカテ付 |
3760124133257 |
別表2
製品名 |
製品コード |
1002―12 |
8809157670041 |
1002―14 |
8809157670058 |
1002―16 |
8809157670065 |
1002―18 |
8809157670072 |
1002―20 |
8809157670089 |
1002―22 |
8809157670096 |
1002―24 |
8809157670102 |
1002―26 |
8809157670119 |
1004―14 |
8809157670225 |
1004―16 |
8809157670232 |
1004―18 |
8809157670249 |
1004―20 |
8809157670256 |
1004―22 |
8809157670263 |
1004―24 |
8809157670270 |
1004―26 |
8809157670287 |
1002G―12 |
4580292406699 |
1002G―14 |
4580292406705 |
1002G―16 |
4580292406712 |
1002G―18 |
4580292406729 |
1002G―20 |
4580292406736 |
1002G―22 |
4580292406743 |
1002G―24 |
4580292406750 |
1002G―26 |
4580292406767 |
1002UB―12 |
8809157670546 |
1002UB―14 |
8809157670553 |
1002UB―16 |
8809157670560 |
1002UB―18 |
8809157670577 |
1002UB―20 |
8809157670584 |
1002UB―22 |
8809157670591 |
1002UB―24 |
8809157670607 |
1002UB―26 |
8809157670614 |
TA1002UB―12 |
4580292405111 |
TA1002UB―14 |
4580292405128 |
TA1002UB―16 |
4580292405135 |
TA1002UB―18 |
4580292405142 |
TA1002UB―20 |
4580292405159 |
TA1002UB―22 |
4580292405166 |
TA1002UB―24 |
4580292405173 |
TA1002UB―26 |
4580292405180 |
TB1002UB―12 |
4580292405197 |
TB1002UB―14 |
4580292405203 |
TB1002UB―16 |
4580292405210 |
TB1002UB―18 |
4580292405227 |
TB1002UB―20 |
4580292405234 |
TB1002UB―22 |
4580292405241 |
TB1002UB―24 |
4580292405258 |
TB1002UB―26 |
4580292405265 |
TSB1002UB―12 |
4580292406132 |
TSB1002UB―14 |
4580292406149 |
TSB1002UB―16 |
4580292406156 |
TSB1002UB―18 |
4580292406163 |
TSB1002UB―20 |
4580292406170 |
TSB1002UB―22 |
4580292406187 |
TSB1002UB―24 |
4580292406194 |
TSB1002UB―26 |
4580292406200 |
TBG1002―12 |
4580292406613 |
TBG1002―14 |
4580292406620 |
TBG1002―16 |
4580292406637 |
TBG1002―18 |
4580292406644 |
TBG1002―20 |
4580292406651 |
TBG1002―22 |
4580292406668 |
TBG1002―24 |
4580292406675 |
TBG1002―26 |
4580292406682 |
別表3
製品名 |
製品コード |
3.5 Mini Comp FT スクリュー 12mm(滅菌済) |
0888867243699 |
3.5 Mini Comp FT スクリュー 14mm(滅菌済) |
0888867243705 |
3.5 Mini Comp FT スクリュー 16mm(滅菌済) |
0888867243712 |
3.5 Mini Comp FT スクリュー 18mm(滅菌済) |
0888867243729 |
3.5 Mini Comp FT スクリュー 20mm(滅菌済) |
0888867243736 |
3.5 Mini Comp FT スクリュー 22mm(滅菌済) |
0888867243743 |
3.5 Mini Comp FT スクリュー 24mm(滅菌済) |
0888867243750 |
3.5 Mini Comp FT スクリュー 26mm(滅菌済) |
0888867243767 |
3.5 Mini Comp FT スクリュー 28mm(滅菌済) |
0888867243774 |
3.5 Mini Comp FT スクリュー 30mm(滅菌済) |
0888867243781 |
3.5 Mini Comp FT スクリュー 32mm(滅菌済) |
0888867243798 |
3.5 Mini Comp FT スクリュー 34mm(滅菌済) |
0888867243804 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 16mm(滅菌済) |
0888867243811 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 18mm(滅菌済) |
0888867243828 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 20mm(滅菌済) |
0888867243835 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 22mm(滅菌済) |
0888867243842 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 24mm(滅菌済) |
0888867243859 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 26mm(滅菌済) |
0888867243866 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 28mm(滅菌済) |
0888867243873 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 30mm(滅菌済) |
0888867243880 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 32mm(滅菌済) |
0888867243897 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 34mm(滅菌済) |
0888867243903 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 36mm(滅菌済) |
0888867243910 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 38mm(滅菌済) |
0888867243927 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 40mm(滅菌済) |
0888867243934 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 42mm(滅菌済) |
0888867243941 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 44mm(滅菌済) |
0888867243958 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 46mm(滅菌済) |
0888867243965 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 48mm(滅菌済) |
0888867243972 |
4.0 Std Comp FT スクリュー 50mm(滅菌済) |
0888867243989 |