添付一覧
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成29年04月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
15100BZY01636000 |
バーディア シリコンコーティング フォーリー カテーテル |
123512 |
4987664018014 |
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (1) 2管一般(Ⅰ) |
￥229 |
123514 |
4987664018021 |
|||||
123516 |
4987664018038 |
|||||
123518 |
4987664018045 |
|||||
123520 |
4987664018052 |
|||||
123522 |
4987664018069 |
|||||
123524 |
4987664018076 |
|||||
123526 |
4987664018083 |
|||||
123530 |
4987664018106 |
|||||
123614 |
4987664018120 |
|||||
123616 |
4987664018137 |
|||||
123618 |
4987664018144 |
|||||
123620 |
4987664018151 |
|||||
123622 |
4987664018168 |
|||||
123624 |
4987664018175 |
|||||
123626 |
4987664018182 |
|||||
123628 |
4987664018199 |
|||||
15100BZY01636000 |
1233T16 |
4987664069245 |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (4) 特定(Ⅰ) |
￥772 |
||
1233T18 |
4987664069252 |
|||||
1233T20 |
4987664069269 |
|||||
1233T22 |
4987664069276 |
|||||
1233T24 |
4987664069283 |
|||||
1233T26 |
4987664069290 |
|||||
1247T16 |
4987664069306 |
|||||
1247T18 |
4987664069313 |
|||||
1247T20 |
4987664069320 |
|||||
1247T22 |
4987664069337 |
|||||
1247T24 |
4987664069344 |
|||||
16300BZY01082000 |
ヒックマンカテーテルキット |
60031 |
4987664036384 |
株式会社メディコン |
002 中心静脈用カテーテル (4) カフ付き |
￥19,600 |
60056 |
4987664036582 |
|||||
60057 |
4987664036599 |
|||||
60058 |
4987664036612 |
|||||
60060 |
4987664036629 |
|||||
60062 |
4987664036636 |
|||||
60063 |
4987664036643 |
|||||
16300BZY01083000 |
ブロビアックカテーテルキット |
60004 |
4987664036285 |
株式会社メディコン |
002 中心静脈用カテーテル (4) カフ付き |
￥19,600 |
60006 |
4987664036292 |
|||||
60010 |
4987664036308 |
|||||
60012 |
4987664036315 |
|||||
60052 |
4987664036551 |
|||||
60054 |
4987664036575 |
|||||
20300BZY00712000 |
バーデックス オールシリコン フォーリーカテーテル |
165812 |
4987664022936 |
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 |
￥594 |
165814 |
4987664022950 |
|||||
165816 |
4987664022974 |
|||||
165818 |
4987664022998 |
|||||
165820 |
4987664023018 |
|||||
165822 |
4987664023032 |
|||||
165824 |
4987664023056 |
|||||
166816 |
4987664023452 |
|||||
166818 |
4987664023476 |
|||||
166820 |
4987664023490 |
|||||
166822 |
4987664023513 |
|||||
166824 |
4987664023537 |
|||||
20300BZY00712000 |
165808 |
4987664022899 |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) |
￥2,090 |
||
165810 |
4987664022912 |
|||||
20400BZY00388000 |
バーディア バイオキャス フォーリーカテーテル |
120412 |
4987664017215 |
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 |
￥594 |
120414 |
4987664017222 |
|||||
120416 |
4987664017239 |
|||||
120418 |
4987664017246 |
|||||
120420 |
1987664017253 |
|||||
120422 |
4987664017260 |
|||||
120424 |
4987664017277 |
|||||
120426 |
4987664017284 |
|||||
120514 |
4987664017307 |
|||||
120516 |
4987664017314 |
|||||
120518 |
4987664017321 |
|||||
120520 |
4987664017338 |
|||||
120522 |
4987664017345 |
|||||
120524 |
4987664017352 |
|||||
120526 |
4987664017369 |
|||||
20400BZY00388000 |
1243T16 |
4987664069184 |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) |
￥2,090 |
||
1243T18 |
4987664069191 |
|||||
1243T20 |
4987664069207 |
|||||
1243T22 |
4987664069214 |
|||||
1243T24 |
4987664069221 |
|||||
1243T26 |
4987664069238 |
|||||
20400BZY00388A01 |
バーダム バイオキャス フォーリーカテーテル |
124812 |
4987664047847 |
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 |
￥594 |
124814 |
4987664047854 |
|||||
124816 |
1987664047861 |
|||||
124818 |
4987664047878 |
|||||
124820 |
4987664047885 |
|||||
124822 |
4987664047892 |
|||||
124824 |
4987664047908 |
|||||
124826 |
4987664047915 |
|||||
20400BZY00541000 |
バーデックス バイオキャス フォーリーカテーテル |
0165LJ12 |
4987664011473 |
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 |
￥594 |
0165LJ14 |
4987664011480 |
|||||
0165LJ16 |
4987664011497 |
|||||
0165LJ18 |
4987664011503 |
|||||
0165LJ20 |
4987664011510 |
|||||
0165LJ22 |
4987664011527 |
|||||
0165LJ24 |
1987664011534 |
|||||
20400BZY00541000 |
01237522 |
4987664010988 |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) |
￥2,090 |
||
01237524 |
4987664010995 |
|||||
01267520 |
4987664011121 |
|||||
01267522 |
4987664011138 |
|||||
01267524 |
4987664011145 |
|||||
0134L18 |
4987664011275 |
|||||
0134L20 |
4987664011282 |
|||||
0134L22 |
4987664011299 |
|||||
0134L24 |
4987664011305 |
|||||
0134L26 |
4987664011312 |
|||||
0136L22 |
4987664011374 |
|||||
2550H20 |
4987664028969 |
|||||
2550H22 |
4987664028976 |
|||||
2550H24 |
4987664028983 |
|||||
2551HT20 |
4987664069429 |
|||||
2551HT22 |
4987664069436 |
|||||
2551HT24 |
4987664069443 |
|||||
6016L22 |
4987664036858 |
|||||
20400BZY00541000 |
別表26のとおり |
|
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (6) 圧迫止血 |
￥4,600 |
||
20400BZY00541A01 |
バード バイオキャス フォーリーカテーテル |
別表27のとおり |
|
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 |
￥594 |
20400BZY00997000 |
バーデックス シルバールブリキャス フォーリーカテーテル |
別表28のとおり |
|
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ① 標準型 |
￥1,620 |
20600BZY00578000 |
グローションカテーテル |
7617405 |
4987664090959 |
株式会社メディコン |
002 中心静脈用カテーテル (6) 末梢留置型中心静脈カテーテル・逆流防止機能付き ① シングルルーメン |
￥13,200 |
7655405 |
4987664090966 |
|||||
7715305 |
4987664041364 |
|||||
20600BZY00578000 |
7927505 |
4987664090591 |
002 中心静脈用カテーテル (6) 末梢留置型中心静脈カテーテル・逆流防止機能付き ② マルチルーメン |
￥20,500 |
||
7957505 |
4987664090973 |
|||||
20800BZY00431000 |
バードI. C. シルバーフォーリートレイA |
760014LR |
4987664097521 |
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ① 標準型 |
￥1,620 |
760016LR |
4987664097538 |
|||||
20800BZY00494000 |
バード バイオキャス マテック |
1265H12 |
4987664018809 |
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 |
￥594 |
1265H14 |
4987664018816 |
|||||
1265H16 |
4987664018823 |
|||||
1265H18 |
4987664018830 |
|||||
1265H20 |
4987664018847 |
|||||
1265H22 |
4987664018854 |
|||||
1265H24 |
4987664018861 |
|||||
20900BZY00117000 |
バーデックス シルバールブリキャス 温度センサーカテーテル |
129614W |
4987664093509 |
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ① 標準型 |
￥1,620 |
129616W |
4987664093516 |
|||||
129618W |
4987664093523 |
|||||
20900BZY00728000 |
バードシルバーTSCトレイ |
5564014LW |
4987664093448 |
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ① 標準型 |
￥1,620 |
20900BZY00728000 |
5550014LW |
4987664093578 |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿システム |
￥1,690 |
||
5550016LW |
4987664093585 |
|||||
5550114LW |
4987664093561 |
|||||
5550116LW |
4987664093691 |
|||||
556014LRTW |
4987664097514 |
|||||
556014LRW |
4987664093622 |
|||||
556016LRW |
4987664093639 |
|||||
5580014LW |
4987664093592 |
|||||
5580016LW |
4987664093608 |
|||||
5590014LW |
4987664093400 |
|||||
5590016LW |
4987664093417 |
|||||
5590114LW |
4987664093424 |
|||||
5590116LW |
4987664093431 |
|||||
559014LTW |
4987664093479 |
|||||
559016LTW |
4987664093486 |
|||||
5540014LW |
4987664104564 |
|||||
5540016LW |
4987664104588 |
|||||
5540014LTW |
4987664104571 |
|||||
5540016LTW |
4987664104595 |
|||||
20900BZY01023000 |
バードI. C. フォーリートレイB |
S9964016L |
4987664050137 |
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 |
￥594 |
9964012L |
4987664051042 |
|||||
9964014L |
4987664051059 |
|||||
9964016L |
4987664051066 |
|||||
9964018L |
4987664051073 |
|||||
9964020L |
4987664051080 |
|||||
9964022L |
4987664051097 |
|||||
20900BZY01023000 |
別表29のとおり |
|
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿システム |
￥633 |
||
20900BZY01023000 |
9960208LR |
4987664097422 |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) |
￥2,090 |
||
9960210LR |
4987664097439 |
|||||
9960316LRT |
4987664097569 |
|||||
9960318LRT |
4987664097576 |
|||||
9960320LRT |
4987664097583 |
|||||
9960322LRT |
4987664097590 |
|||||
9960324LRT |
4987664097606 |
|||||
9968014LR |
4987664097545 |
|||||
9968016LR |
4987664097552 |
|||||
20900BZY01024000 |
バードI. C. シルバーフォーリートレイB |
7764012L |
4987664050472 |
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ① 標準型 |
￥1,620 |
7764014L |
4987664050489 |
|||||
7764016L |
4987664050496 |
|||||
7764018L |
4987664050502 |
|||||
7764020L |
4987664050519 |
|||||
20900BZY01024000 |
別表30のとおり |
|
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿システム |
￥1,690 |
||
21100BZY00640000 |
バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテーテル |
2758J12 |
4987664077905 |
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ① 標準型 |
￥1,620 |
2758J14 |
4987664077912 |
|||||
2758J16 |
4987664077929 |
|||||
2758J18 |
4987664077936 |
|||||
2758J20 |
4987664077943 |
|||||
2758J22 |
4987664077950 |
|||||
2758J24 |
4987664077967 |
|||||
21200BZY00109000 |
バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテーテルシステム |
1715J12 |
4987664078094 |
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ① 標準型 |
￥1,620 |
1715J14 |
4987664078100 |
|||||
1715J16 |
4987664078117 |
|||||
1715J18 |
4987664078124 |
|||||
1715J20 |
4987664078131 |
|||||
1715J22 |
4987664078148 |
|||||
21200BZY00110000 |
バードシルバールブリシルフォーリートレイ |
別表31のとおり |
|
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿システム |
￥1,690 |
22100BZY01065000 |
バーデックス シルバールブリシル 温度センサーカテーテル |
119314 |
4987664096586 |
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ① 標準型 |
￥1,620 |
119316 |
4987664096593 |
|||||
119318 |
4987664096609 |
|||||
221ADBZX00098000 |
バーデックス オールシリコン 温度センサーカテーテル |
119112W |
4987664096463 |
株式会社メディコン |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 |
￥594 |
221ADBZX00098000 |
119108W |
4987664096449 |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) |
￥2,090 |
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119110W |
4987664096456 |
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22700BZX00398000 |
ストローマン スクリューリテインアバットメント BL |
NC 保護キャップ SRA |
4571269948946 4571269948953 4571269948960 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ) |
￥5,410 |
NC／RC 保護キャップ SRA |
4571269948977 4571269948984 4571269948991 |
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22800BZX00347000 |
ストローマン 暫間アバットメント(滅菌済)TL |
RN 封鎖スクリュー |
4589499130369 4589499130376 4589499130383 4589499130390 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) |
￥3,540 |
WN 封鎖スクリュー |
4589499130406 |
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22800BZX00347000 |
RN ヒーリングキャップ ベベル付 |
4589499130277 4589499130284 |
025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ) |
￥5,410 |
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WN ヒーリングキャップ ベベル付 |
4589499130291 |
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RN ヒーリングキャップ |
4589499130307 4589499130314 4589499130321 |
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WN ヒーリングキャップ |
4589499130338 4589499130345 4589499130352 |
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22800BZX00373000 |
ストローマン 暫間アバットメント(滅菌済)BL |
別表32のとおり |
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ストローマン・ジャパン株式会社 |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,210 |
22800BZX00373000 |
NC封鎖スクリュー |
4589499130475 4589499130697 4589499130482 4589499130703 |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) |
￥3,540 |
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RC封鎖スクリュー |
4589499130574 4589499130581 4589499130598 4589499130604 |