添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成29年03月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
220ADBZX00112000 |
シリコーンフォーリーカテーテル |
先端開口型 フォーリーカテーテル |
4544050106634 |
富士システムズ株式会社 |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) |
￥2,090 |
22300BZX00442000 |
抗菌フォーリーカテーテル |
コウキンフォーリーカテK ABFS2―12―K1 |
4987458254994 |
富士システムズ株式会社 |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿システム |
￥1,690 |
223ACBZX00083000 |
オールシリコーンフォーリートレイキット |
オールシリコーンフォーリートレイキット(精密尿量計バッグ付) |
4542187199673 4542187199680 4542187199697 |
クリエートメディック株式会社 |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿システム |
￥633 |
226AFBZX00041000 |
ファイバークリア ポスト 4X |
ファイバークリア ポスト 4X(テーパー) 1.25mm (40本入り)〔ブラック〕 |
4560266336245 |
ペントロンジャパン株式会社 |
059 ファイバーポスト 支台築造用 |
1本￥892 |
ファイバークリア ポスト 4X(テーパー) 1.50mm (40本入り)〔グリーン〕 |
4560266336252 |
別表1
製品名 |
製品コード |
PANOVIEW 膀胱尿道鏡 4.0mm／0° |
4573148483760 |
PANOVIEW OP テレスコープ 26F 0° |
4573148488093 |
持続灌流アウターシース 24F |
4573148488109 |
持続灌流インナーシース 22F |
4573148488116 |
持続灌流アウターシース 26F |
4573148488123 |
持続灌流インナーシース 24F |
4573148488130 |
オブチュレータ 22F |
4573148488147 |
オブチュレータ 24F |
4573148488154 |
ビューイングオブチュレータ 22F |
4573148488161 |
ビューイングオブチュレータ 24F |
4573148488178 |
無傷性拡張オブチュレータ 24F |
4573148488185 |
モノポーラ用ワーキングエレメント パッシブ 0° |
4573148488192 |
モノポーラ用ワーキングエレメント パッシブ 12°／30° |
4573148488208 |
モノポーラ用ワーキングエレメント アクティブ 0° |
4573148488215 |
モノポーラ用ワーキングエレメント アクティブ 12°／30° |
4573148488222 |
モノポーラ用ワーキングエレメント アクティブ T 12°／30° |
4573148488239 |
バイポーラ用ワーキングエレメント パッシブオープン |
4573148488246 |
バイポーラ用ワーキングエレメント パッシブクローズド |
4573148488253 |
バイポーラ用ワーキングエレメント アクティブオープン |
4573148488260 |
バイポーラ用ワーキングエレメント アクティブローズド |
4573148488277 |
別表2
製品名 |
製品コード |
筋電図送信機 ZB―350H |
4931921129838 |
心電図送信機 ZB―351H |
4931921129845 |
角度送信機 ZB―354H |
4931921129852 |
加速度送信機 ZB―356H |
4931921129869 |
感圧送信機 ZB―357H |
4931921129876 |
筋電図送信機 ZB―360H |
4931921129883 |
受信機 ZR―310H |
4931921129890 |
受信機 ZR―320H |
4931921129906 |
受信機 ZR―330H |
4931921129913 |
アナログ出力ユニット QI―300H |
4931921129784 |
パソコンユニット CC―300H |
4931921129760 |
パソコンユニット CC―320H |
4931921129777 |
充電器 SB―300H |
4931921129968 |
電極リード線 BR―300H |
4931921902912 |
電極リード線 BR―310H |
4931921902929 |
角度センサ TM―300H |
4931921902936 |
角度センサ TM―310H |
4931921902943 |
フットスイッチセンサ TB―300H |
4931921902967 |
中継ケーブル JW―300H |
4931921902950 |
EMG粘着テープ YZ―057H7 |
4931921903391 |
センサ粘着テープ YZ―057H8 |
4931921903407 |
同期ケーブル YZ―061H0 |
4931921129920 |
拡張アンテナ YZ―061H1 |
4931921129937 |
拡張アンテナ YZ―061H2 |
4931921129944 |
出力ボックス JC―130H |
4931921122327 |
ソフトウェアキット QS―310H |
4931921129814 |
ソフトウェアキット QS―320H |
4931921129821 |
別表3
製品名 |
製品コード |
CLEAR SIGN AMP 120 CHANNELS |
8714729883227 |
CLEAR SIGN AMP 160 CHANNELS |
8714729882978 |
CLEAR SIGN AMP 40 CHANNELS |
8714729883326 |
CLEAR SIGN AMP 80 CHANNELS |
8714729883272 |
CLEAR SIGN Amp, 120 Channels REFURB |
8714729883258 |
CLEARSIGN AMP 120 CHANNELS CUST OWNED |
8714729883241 |
CLEARSIGN AMP 120 CHANNELS DEMO |
8714729883234 |
CLEARSIGN AMP 120 CHANNELS ZERO COST |
8714729883265 |
CLEARSIGN AMP 160 CHANNELS CUST OWNED |
8714729882992 |
CLEARSIGN AMP 160 CHANNELS DEMO |
8714729882985 |
CLEARSIGN AMP 160 CHANNELS REFURB |
8714729883005 |
CLEARSIGN AMP 160 CHANNELS ZERO COST |
8714729883012 |
CLEARSIGN AMP 40 CHANNELS CUST OWNED |
8714729883340 |
CLEARSIGN AMP 40 CHANNELS DEMO |
8714729883333 |
CLEARSIGN AMP 40 CHANNELS REFURB |
8714729883357 |
CLEARSIGN AMP 40 CHANNELS ZERO COST |
8714729883364 |
CLEARSIGN AMP 80 CHANNELS CUST OWNED |
8714729883296 |
CLEARSIGN AMP 80 CHANNELS DEMO |
8714729883289 |
CLEARSIGN AMP 80 CHANNELS REFURB |
8714729883302 |
CLEARSIGN AMP 80 CHANNELS ZERO COST |
8714729883319 |
別表4
製品名 |
製品コード |
4.5mm コーティカルスクリュー |
4582144669368 4582144669375 4582144669382 4582144669399 4582144669405 4582144669412 4582144669429 4582144669436 4582144669443 4582144669450 4582144669467 4582144669474 4582144669481 4582144669498 4582144669504 4582144669511 4582144669528 4582144669535 4582144669542 4582144669559 4582144669566 4582144669573 4582144669580 |
4.5mm ロッキングスクリュー |
4582144669597 4582144669603 4582144669610 4582144669627 4582144669634 4582144669641 4582144669658 4582144669665 4582144669672 4582144669689 4582144669696 4582144669702 4582144669719 4582144669726 4582144669733 4582144669740 4582144669757 4582144669764 4582144669771 4582144669788 4582144669795 4582144669801 4582144669818 4582144669825 4582144669832 4582144669849 4582144669856 4582144669863 4582144669870 4582144669887 4582144669894 4582144669900 4582144669917 4582144669924 4582144669931 4582144669948 |
別表5
製品名 |
製品コード |
DIREXION／Single／021／Straight／1RO／105 |
8714729839316 |
DIREXION／Single／021／Straight／1RO／130 |
8714729839323 |
DIREXION／Single／021／Straight／1RO／155 |
8714729839330 |
DIREXION／Single／021／BERN／1RO／105 |
8714729839347 |
DIREXION／Single／021／BERN／1RO／130 |
8714729839354 |
DIREXION／Single／021／BERN／1RO／155 |
8714729839361 |
DIREXION／Single／021／J／1RO／105 |
8714729839378 |
DIREXION／Single／021／J／1RO／130 |
8714729839385 |
DIREXION／Single／021／J／1RO／155 |
8714729839392 |
DIREXION／Single／021／SWAN／1RO／105 |
8714729839408 |
DIREXION／Single／021／SWAN／1RO／130 |
8714729839415 |
DIREXION／Single／021／SWAN／1RO／155 |
8714729839422 |
DIREXION／Fathom／021／Straight／1RO／105 |
8714729839590 |
DIREXION／Fathom／021／Straight／1RO／130 |
8714729839606 |
DIREXION／Fathom／021／Straight／1RO／155 |
8714729839613 |
DIREXION／Fathom／021／BERN／1RO／105 |
8714729839620 |
DIREXION／Fathom／021／BERN／1RO／130 |
8714729839637 |
DIREXION／Fathom／021／BERN／1RO／155 |
8714729839644 |
DIREXION／Transend／021／Straight／1RO／105 |
8714729839736 |
DIREXION／Transend／021／Straight／1RO／130 |
8714729839743 |
DIREXION／Transend／021／Straight／1RO／155 |
8714729839750 |
DIREXION／Transend／021／BERN／1RO／105 |
8714729839767 |
DIREXION／Transend／021／BERN／1RO／130 |
8714729839774 |
DIREXION／Transend／021／BERN／1RO／155 |
8714729839781 |
別表6
製品名 |
製品コード |
Actisスタンダード |
4545652736663 4545652736670 4545652736687 4545652736694 4545652736700 4545652736717 4545652736724 4545652736731 4545652736748 4545652736755 4545652736762 4545652736779 4545652736786 |
Actisハイオフセット |
4545652736793 4545652736809 4545652736816 4545652736823 4545652736830 4545652736847 4545652736854 4545652736861 4545652736878 4545652736885 4545652736892 4545652736908 4545652736915 |
別表7
製品名 |
製品コード |
Actisスタンダード |
4545652736663 4545652736670 4545652736687 4545652736694 4545652736700 4545652736717 4545652736724 4545652736731 4545652736748 4545652736755 4545652736762 4545652736779 4545652736786 |
Actisハイオフセット |
4545652736793 4545652736809 4545652736816 4545652736823 4545652736830 4545652736847 4545652736854 4545652736861 4545652736878 4545652736885 4545652736892 4545652736908 4545652736915 |
別表8
製品名 |
製品コード |
EVOLUTION Adaptive PSインサート |
4582454722807 4582454722814 4582454722821 4582454722838 4582454722845 4582454722852 4582454722869 4582454722876 4582454722883 4582454722890 4582454722906 4582454722913 4582454722920 4582454722937 4582454722944 4582454722951 4582454722968 4582454722975 4582454722982 4582454722999 4582454723002 4582454723019 4582454723026 4582454723033 4582454723040 4582454723057 4582454723064 4582454723071 4582454723088 4582454723095 4582454723101 4582454723118 4582454723125 4582454723132 4582454723149 4582454723156 4582454723163 4582454723170 4582454723187 4582454723194 4582454723200 4582454723217 4582454723224 4582454723231 4582454723248 4582454723255 4582454723262 4582454723279 4582454723286 4582454723293 4582454723309 4582454723316 4582454723323 4582454723330 4582454723347 4582454723354 4582454723361 4582454723378 4582454723385 4582454723392 4582454723408 4582454723415 4582454723422 4582454723439 4582454723446 4582454723453 4582454723460 4582454723477 4582454723484 4582454723491 |
別表9
製品名 |
製品コード |
Persona Vivacit―E CPSサーフェイス |
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別表10
製品名 |
製品コード |
Twins2プレート |
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Twins2プレートラージ |
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別表11
製品名 |
製品コード |
Twins2プレート |
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Twins2プレートラージ |
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つば用スライディングスクリュー2 |
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つば用スライディングスクリュー2 ラージ |
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