添付一覧
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成29年03月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
暫定価格 (円) |
22800BZX00343000 |
アクティバPC |
アクティバPC |
0643169859258 |
日本メドトロニック株式会社 |
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (8) 振戦軽減用(16極以上用) ② MRI対応型 |
￥1,720,000 |
22800BZX00136000 |
バーサイス PC DBS システム |
Vercise PC Implantable Pulse Generator Kit |
8714729905202 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (8) 振戦軽減用(16極以上用) ① 標準型 |
￥1,640,000 |
22800BZX00406000 |
Absorb GT1 生体吸収性スキャフォールドシステム |
ABSORB GT1 BVS |
8717648212932 8717648212949 8717648212963 8717648212970 8717648212987 8717648213014 8717648213021 8717648213045 8717648213052 8717648213069 8717648213106 8717648213120 8717648213137 8717648213144 |
アボット バスキュラー ジャパン株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット ④ 生体吸収・再狭窄抑制型 |
￥244,000 |
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成29年03月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21100BZY00532000 |
モロジルプラス |
モロジルプラス |
4547497704036 |
株式会社吉田製作所 |
有床義歯内面適合用軟質裏装材 |
226AABZI00151000 |
シロナ INTEGO |
INTEGO／アドバンス／エンド |
4987741329606 |
デンツプライシロナ株式会社 |
歯科用根管長測定器 |
INTEGO／アドバンス／シビジョン(レディ)／エンド |
4987741329613 |
||||
INTEGO／アドバンス／シビジョン(スタート／モニター付)／エンド |
4987741329620 |
||||
INTEGO／アドバンス／シビジョン(スタート)／エンド |
4987741329637 |
||||
INTEGO／イノベーション／エンド |
4987741329644 |
||||
INTEGO／イノベーション／シビジョン(レディ)／エンド |
4987741329651 |
||||
INTEGO／イノベーション／シビジョン(スタート／モニター付)／エンド |
4987741329668 |
||||
INTEGO／イノベーション／シビジョン(スタート)／エンド |
4987741329675 |
||||
アペックスロケーター 後付キット(Ⅰ) |
4987741329279 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成29年03月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
15900BZZ01066000 |
SBバック |
別表23のとおり |
|
秋田住友ベーク株式会社 |
017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型 |
￥5,050 |
15900BZZ01066000 |
別表24のとおり |
|
017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) イ 硬質型 |
￥3,990 |
||
20200BZY00540000 |
J―VAC ドレナージ システム |
11212 |
4987482112123 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型 |
￥5,050 |
11215 |
4987482112154 |
|||||
11216 |
4987482112161 |
|||||
11217 |
4987482112178 |
|||||
11226 |
4987482112260 |
|||||
11227 |
4987482112277 |
|||||
11228 |
4987482112284 |
|||||
11229 |
4987482112291 |
|||||
11230 |
4987482112307 |
|||||
11232 |
4987482112321 |
|||||
11233 |
4987482112338 |
|||||
11234 |
4987482112345 |
|||||
20200BZZ00346000 |
ソフトドレーン |
ソフトドレーン |
4544050039758 4544050039765 4544050039772 |
富士システムズ株式会社 |
017 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 ① フィルム・チューブドレーン イ チューブ型 |
￥920 |
20300BZY00713000 |
デイボール リリアバック |
7031 |
4987664040756 |
株式会社メディコン |
017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型 |
￥5,050 |
7032 |
4987664040763 |
|||||
7033 |
4987664040770 |
|||||
7036 |
4987664040800 |
|||||
7037 |
4987664040817 |
|||||
20300BZY00713000 |
3460 |
4987664030047 |
017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) イ 硬質型 |
￥3,990 |
||
3461 |
4987664030054 |
|||||
3462 |
4987664030061 |
|||||
3463 |
4987664030078 |
|||||
20400BZY00279000 |
デイボール CWS400 PVCセット |
4360 |
4987664031068 |
株式会社メディコン |
017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) イ 硬質型 |
￥3,990 |
4361 |
4987664031075 |
|||||
4363 |
4987664031099 |
|||||
21500BZY00419000 |
SBバックスリム |
SBバックスリム |
4545499012524 4545499012548 4545499012562 4545499012531 4545499012555 4545499055736 4545499055743 4545499058348 4545499058362 4545499058386 4545499058324 4545499058331 4545499058355 4545499058379 |
秋田住友ベーク株式会社 |
017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型 |
￥5,050 |
218ADBZX00013000 |
バード チャネルドレーン |
072216 |
4987664084842 |
株式会社メディコン |
017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型 |
￥5,050 |
072217 |
4987664084859 |
|||||
072221 |
4987664084811 |
|||||
072223 |
4987664084828 |
|||||
072225 |
4987664084835 |
|||||
072227 |
4987664088468 |
|||||
072229 |
4987664088475 |
|||||
072231 |
4987664088482 |
|||||
072234 |
4987664089359 |
|||||
218ADBZX00039000 |
ブレイクシリコンドレイン |
11212 |
4987482112123 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型 |
￥5,050 |
11215 |
4987482112154 |
|||||
11216 |
4987482112161 |
|||||
11217 |
4987482112178 |
|||||
11226 |
4987482112260 |
|||||
11227 |
4987482112277 |
|||||
11228 |
4987482112284 |
|||||
11229 |
4987482112291 |
|||||
11230 |
4987482112307 |
|||||
11232 |
4987482112321 |
|||||
11233 |
4987482112338 |
|||||
11234 |
4987482112345 |
|||||
221ADBZX00077000 |
フルーテッド ラウンド スパイラル ドレーン |
別表25のとおり |
|
泉工医科貿易株式会社 |
017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型 |
￥5,050 |
221ADBZX00078000 |
フルーテッド フラット ドレーン |
24623 3×7 |
4547231074715 |
泉工医科貿易株式会社 |
017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型 |
￥5,050 |
24622 4×10 |
4547231074722 |
|||||
24625 針付3×7 |
4547231074739 |
|||||
24624 針付4×10 |
4547231074746 |
|||||
221ADBZX00081000 |
JP タイプ ドレーン |
別表26のとおり |
|
泉工医科貿易株式会社 |
017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型 |
￥5,050 |
22600BZX00467000 |
3i ロケーターアバットメント |
別表27のとおり |
|
ジンマー・バイオメット・デンタル株式会社 |
027 アバットメント (4) アバットメント(Ⅳ) |
￥18,600 |
22600BZX00467000 |
ハウジング(プロセシングメール付き) |
4560224398575 |
028 アタッチメント (1) アタッチメント(Ⅰ) |
￥11,700 |
||
ハウジングキット |
4560224398582 |
|||||
22600BZX00467000 |
ファイナルメール |
4560224398599 |
028 アタッチメント (3) アタッチメント(Ⅲ) |
￥3,340 |
||
ライトリテンションメール |
4560224398605 |
|||||
エクストラライトリテンションメール |
4560224398612 |
|||||
エクステンディッドレンジメール |
4560224398629 |
|||||
エクストラライトリテンションエクステンディッドレンジメール |
4560224398636 |
|||||
227AIBZX00030A01 |
サーフローV3プラス |
サーフローV3プラス |
4987892064951 4987892064975 4987892065095 4987892065118 4987892065132 4987892065156 4987892065071 |
スミスメディカル・ジャパン株式会社 |
001 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型 |
￥95 |
228AABZX00115000 |
セラスマート270 |
別表28のとおり |
|
株式会社ジーシーデンタルプロダクツ |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
228ADBZX00112000 |
NMOC―3WAY カテーテル |
NMOC―3WAYカテーテル バック付 |
4544050102278 4544050102285 4544050102292 |
富士システムズ株式会社 |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) |
￥2,090 |
NMOC―3WAYカテーテル |
4544050096140 4544050096157 4544050096164 |
|||||
シリコーンフオーリーNMOC3―14―10 |
4987458255007 |
|||||
シリコーンフオーリーNMOC3―16―10 |
4987458255014 |
|||||
シリコーンフオーリーNMOC3―18―10 |
4987458255021 |
|||||
シリコーンフオーリーK NMOC3―14―B1 |
4987458255199 |
|||||
シリコーンフオーリーK NMOC3―16―B1 |
4987458255205 |
|||||
シリコーンフオーリーK NMOC3―18―B1 |
4987458255212 |
|||||
228AFBZX00111000 |
SBバックミニ |
SBバックミニ |
4545499065025 4545499065032 4545499065049 4545499065056 4545499065063 4545499065070 |
秋田住友ベーク株式会社 |
017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型 |
￥5,050 |
228AGBZX00092000 |
GAC レゾルブ ブラケット |
別表29のとおり |
|
デンツプライシロナ株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
228AKBZX00104000 |
ジーシー ジーセム ONE |
ジーセム ONE 1カートリッジ ユニバーサル (A2) |
4548161269585 |
株式会社ジーシー |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) (1) レジン系 |
1g￥453 |
ジーセム ONE 1カートリッジ ホワイト |
4548161269592 |
|||||
ジーセム ONE バリューパック (3カートリッジ) ユニバーサル (A2) |
4548161269608 |
|||||
ジーセム ONE バリューパック (3カートリッジ) ホワイト |
4548161269615 |
|||||
ジーセム ONE GC友の会仕様 |
4548161269622 |