添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成29年02月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
220ADBZX00112000 |
シリコーンフォーリーカテーテル |
シリコーンフォーリーカテーテルT FR―14／2WAY 10ML (東レ) |
4544050104388 |
富士システムズ株式会社 |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 |
￥594 |
シリコーンフォーリーカテーテルT FR―16／2WAY 10ML (東レ) |
4544050104395 |
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シリコーンフォーリーカテーテルT FR―18／2WAY 10ML (東レ) |
4544050104401 |
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シリコーンフォーリーカテーテルT FR―20／2WAY 10ML (東レ) |
4544050104418 |
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シリコーンフォーリーカテーテルT FR―22／2WAY 10ML (東レ) |
4544050104425 |
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シリコーンフォーリーカテーテルT FR―24／2WAY 10ML (東レ) |
4544050104432 |
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シリコーンフォーリーカテーテルT FR―26／2WAY 10ML (東レ) |
4544050104449 |
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シリコーンフォーリーカテーテルSB2―14―10 |
4987458255090 |
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シリコーンフォーリーカテーテルSB2―16―10 |
4987458255106 |
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シリコーンフォーリーカテーテルSB2―18―10 |
4987458255113 |
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シリコーンフォーリーカテーテルSB2―20―10 |
4987458255120 |
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シリコーンフォーリーカテーテルSB2―22―10 |
4987458255137 |
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シリコーンフォーリーカテーテルSB2―24―10 |
4987458255144 |
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シリコーンフォーリーカテーテルSB2―26―10 |
4987458255151 |
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220ADBZX00121000 |
GB気管切開チューブ |
気管切開チューブ(カフなし) 内筒管付 |
4544050106368 4544050106375 4544050106382 4544050106399 4544050106405 4544050106412 4544050106429 4544050106436 4544050106443 |
富士システムズ株式会社 |
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ |
￥4,120 |
223AFBZX00071000 |
ニューエース |
別表26のとおり |
|
山八歯材工業株式会社 |
031 レジン歯 前歯用(JIS適合品) |
6本1組￥258 |
226AFBZX00116000 |
カタナ アベンシア ブロック |
カタナ アベンシア ブロック 12／A2ML |
4571110537176 |
クラレノリタケデンタル株式会社 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
カタナ アベンシア ブロック 12／A3ML |
4571110537183 |
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カタナ アベンシア ブロック 12／A3.5ML |
4571110537190 |
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カタナ アベンシア ブロック 14L／A2ML |
4571110537299 |
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カタナ アベンシア ブロック 14L／A3ML |
4571110537305 |
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カタナ アベンシア ブロック 14L／A3.5ML |
4571110537312 |
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222AABZX00094000 |
クリニー トラキオストミーチューブ |
クリニー トラキオストミーチューブ(ネックプレート改良型) |
4542187187373 4542187187380 4542187187397 4542187187403 4542187187410 4542187187427 4542187187434 4542187187441 |
クリエートメディック株式会社 |
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり i 一重管 |
￥4,350 |
219AKBZX00012000 |
アージェンコ キャスト フィット |
アージェンコ キャスト フィット |
4571224452723 |
株式会社スマートプラクティスジャパン |
006 歯科鋳造用金銀パラジウム合金(金12％以上JIS適合品) |
1g￥1,206 |
別表1
製品名 |
製品コード |
ネックスロードシステム SP クリア |
4987669300664 4987669300671 4987669300688 4987669300695 4987669300718 4987669300725 4987669300732 4987669300749 4987669300763 4987669300770 4987669300787 4987669300794 4987669300817 4987669300824 4987669300831 4987669300848 4987669300862 4987669300879 4987669300886 4987669300893 4987669300916 4987669300923 4987669300930 4987669300947 4987669300961 4987669300978 4987669300985 4987669300992 4987669301012 4987669301029 4987669301036 4987669301043 4987669301067 4987669301074 4987669301081 4987669301098 4987669301111 4987669301128 4987669301135 |
別表2
製品名 |
製品コード |
PANOVIEWテレスコープ12° |
8714729833574 4573148483821 |
PANOVIEWテレスコープ12° (R) |
8714729833581 4573148483838 |
PANOVIEWテレスコープ30° |
8714729833598 4573148483791 |
PANOVIEWテレスコープ30° (R) |
8714729833604 4573148483807 |
レーザエヌクレーションスコープキット |
8714729833611 |
持続灌流アウターシース 24.5F S型 |
8714729833628 4573148487393 |
持続灌流アウターシース24.5F S型 (R) |
8714729833635 4573148487409 |
持続灌流インナーシース 22F S型 |
8714729833642 4573148487416 |
持続灌流インナーシース 22F S型(R) |
8714729833659 4573148487423 |
オブチュレータ 22F S型 |
8714729833666 4573148487430 |
PANOVIEW OPテレスコープ S型 |
8714729833673 4573148487447 |
PANOVIEW OPテレスコープ S型 (R) |
8714729833680 4573148487454 |
ワーキングエレメント |
8714729833697 4573148487461 |
ワーキングエレメント (R) |
8714729833703 4573148487478 |
レーザファイバ用ガイドチューブ 1000μm |
8714729833710 4573148487485 |
レーザファイバ用ガイドチューブ 尿道切開用550μm |
8714729833727 4573148487492 |
レーザファイバ用ガイドチューブ 550μm |
8714729833734 4573148487508 |
レーザファイバ用ガイドチューブ 遠位端ループ付550μm |
8714729833741 4573148487515 |
オートマチックシーリングエレメント |
8714729833758 4573148487522 |
予備Oリング (黄) |
8714729833772 4573148487539 |
灌流リング (洗浄アダプタ) 一式 |
8714729833789 4573148487546 |
シーリングメンブラン (黄) |
8714729833796 4573148481803 |
シーリングエレメント |
8714729833802 4573148487553 |
持続灌流アウターシース 24.5F |
8714729833819 4573148487560 |
持続灌流アウターシース 24.5F (R) |
8714729833826 4573148487577 |
持続灌流インナーシース 一式 22.5F |
8714729833833 4573148487584 |
持続灌流インナーシース 一式 22.5F (R) |
8714729833840 4573148487584 |
持続灌流インナーシース 22.5F |
8714729833857 4573148487591 |
持続灌流インナーシース 22.5F (R) |
8714729833864 4573148487607 |
回転式コネクタ 22.5F |
8714729833871 4573148487614 |
オブチュレータ 22F |
8714729833895 4573148487621 |
ビューイングオブチュレータ 22F |
8714729833901 4573148487638 |
持続灌流アウターシース 26F |
8714729833918 4573148487645 |
持続灌流アウターシース 26F (R) |
8714729833925 4573148487652 |
持続灌流インナーシース 一式 24F |
8714729833932 4573148487669 |
持続灌流インナーシース 一式 24F (R) |
8714729833949 |
持続灌流インナーシース 24F |
8714729833956 4573148487676 |
持続灌流インナーシース 24F (R) |
8714729833963 4573148487683 |
回転式コネクタ 24F |
8714729833970 4573148487690 |
オブチュレータ 24F |
8714729833994 4573148487706 |
ビューイングオブチュレータ 24F |
8714729834007 4573148487713 |
無傷性拡張オブチュレータ |
8714729834014 4573148487720 |
QUADリップシール |
8714729834021 4573148487737 |
ラバーキャップ (赤オレンジ 穴径0.8mm) |
8714729834038 4573148487775 |
ラバーキャップ (赤オレンジ 穴径0.5mm) |
8714729834045 4573148487782 |
ラバーキャップ (赤オレンジ 穴径0.8mm) |
8714729834052 4573148487799 |
ラバーキャップ (赤オレンジ 穴径0.5mm) |
8714729834069 4573148487805 |
ストップコック (3.0mm) |
8714729834076 4573148487812 |
ストップコック (4.2mm) |
8714729834083 4573148487829 |
光源アダプタ (ストルツ＆オリンパス Std用) |
8714729834090 4573148487836 |
光源アダプタ (ウルフ用) |
8714729834106 4573148487843 |
シーリングキャップ (黒 穴径0.75mm) |
8714729834113 4573148487850 |
シーリングキャップ (赤オレンジ 穴径1.3mm) |
8714729834120 4573148487867 |
シーリングキャップ (青 穴径2.7mm) |
8714729834137 4573148487874 4573148487881 |
別表3
製品名 |
製品コード |
Cobra―Mファイバスコープ |
8714729845652 4573148487010 |
Viper―Mファイバスコープ |
8714729845669 4573148487027 |
クランピングエレメント |
8714729845676 4573148487034 |
レーザアジャストメントユニット |
8714729845683 4573148487041 |
バイオプシーバルブセット |
8714729845690 4573148487058 |
バイオプシーバルブホルダ |
8714729845706 4573148487065 |
シーリングバルブ |
8714729845713 4573148487072 |
インスツルメントポート付アダプタ |
8714729845720 4573148487089 |
ルアーロックキャップ |
8714729845737 4573148487096 |
別表4
製品名 |
製品コード |
カネカPTCAカテーテル CO―R8 |
4540778171183 4540778171190 4540778171206 4540778171213 4540778171220 4540778171237 4540778171244 4540778171251 4540778171268 4540778171275 4540778171282 4540778171299 4540778171305 4540778171312 4540778171329 4540778171336 4540778171343 4540778171350 4540778171367 4540778171374 |
別表5
製品名 |
製品コード |
カネカPTAカテーテル PE―W6 |
4540778146983 4540778146990 4540778147003 4540778147010 4540778147027 4540778147034 4540778147041 4540778147058 4540778147065 4540778147072 4540778147089 4540778147096 4540778147102 4540778147119 4540778147126 4540778147133 4540778147140 4540778147157 4540778147164 4540778147171 4540778147188 4540778147195 4540778147201 4540778147218 |
別表6
製品名 |
製品コード |
5.5ロッド・ストレート |
0840314117281 0840314117298 0840314117304 0840314117311 0840314117328 0840314117335 0840314117342 0840314117359 0840314117366 0840314117373 0840314117380 0840314117397 0840314117403 0840314117410 0840314117427 0840314117434 0840314117441 0840314117458 0840314117465 0840314117472 0840314117489 0840314117496 0840314117502 0840314117519 0840314117526 |
5.5ロッド・ストレート・ヘックス |
0840314118035 0840314118042 0840314118059 0840314118066 0840314118073 0840314118080 0840314118097 0840314118103 0840314118110 0840314118127 0840314118134 0840314118141 0840314118158 0840314118165 0840314118172 0840314118189 0840314118196 0840314118202 0840314118219 0840314118226 0840314118233 0840314118240 0840314118257 0840314118264 0840314118271 |
5.5ロッド・カーブド |
0840314116796 0840314116802 0840314116819 0840314116826 0840314116833 0840314116840 0840314116857 0840314116864 0840314116871 0840314116888 0840314116895 0840314116901 0840314116918 0840314116925 0840314116932 0840314116949 0840314116956 0840314116963 0840314116970 0840314116987 0840314116994 |
別表7
製品名 |
製品コード |
NEX―D2モノアクシャルスクリュー |
0840314114310 0840314114327 0840314114334 0840314114341 0840314114358 0840314114365 0840314114372 0840314114389 0840314114396 0840314114402 0840314114419 0840314114563 0840314114570 0840314114587 0840314114594 0840314114600 0840314114617 0840314114624 0840314114631 0840314114648 0840314114655 0840314114662 0840314114815 0840314114822 0840314114839 0840314114846 0840314114853 0840314114860 0840314114877 0840314114884 0840314114891 0840314114907 0840314114914 0840314115072 0840314115089 0840314115096 0840314115102 0840314115119 0840314115126 0840314115133 0840314115140 0840314115157 0840314115164 0840314115171 0840314115188 0840314115195 0840314115201 0840314115218 0840314115225 0840314115331 0840314115348 0840314115355 0840314115362 0840314115379 0840314115386 0840314115393 0840314115409 0840314115416 0840314115423 0840314115430 0840314115447 0840314115454 0840314115461 0840314115478 |
別表8
製品名 |
製品コード |
NEX―D2ポリアクシャルスクリュー |
0840314113023 0840314113030 0840314113047 0840314113054 0840314111814 0840314111821 0840314111838 0840314111845 0840314111852 0840314111869 0840314111876 0840314112026 0840314112033 0840314112040 0840314112057 0840314112064 0840314112071 0840314112088 0840314112095 0840314112101 0840314112118 0840314112125 0840314112279 0840314112286 0840314112293 0840314112309 0840314112316 0840314112323 0840314112330 0840314112347 0840314112354 0840314112361 0840314112378 0840314112538 0840314112545 0840314112552 0840314112569 0840314112576 0840314112583 0840314112590 0840314112606 0840314112613 0840314112620 0840314112637 0840314112644 0840314112651 0840314112668 0840314112675 0840314112682 0840314112798 0840314112804 0840314112811 0840314112828 0840314112835 0840314112842 0840314112859 0840314112866 0840314112873 0840314112880 0840314112897 0840314112903 0840314112910 0840314112927 0840314112934 |
NEX―D2ポリアクシャルスクリュー・ハイトップ |
0840314113061 0840314113078 0840314113085 0840314113092 0840314113108 0840314113115 0840314113122 0840314113139 0840314113146 0840314113153 0840314113160 0840314113313 0840314113320 0840314113337 0840314113344 0840314113351 0840314113368 0840314113375 0840314113382 0840314113399 0840314113405 0840314113412 0840314113566 0840314113573 0840314113580 0840314113597 0840314113603 0840314113610 0840314113627 0840314113634 0840314113641 0840314113658 0840314113665 0840314113825 0840314113832 0840314113849 0840314113856 0840314113863 0840314113870 0840314113887 0840314113894 0840314113900 0840314113917 0840314113924 0840314113931 0840314113948 0840314113955 0840314113962 0840314113979 0840314114082 0840314114099 0840314114105 0840314114112 0840314114129 0840314114136 0840314114143 0840314114150 0840314114167 0840314114174 0840314114181 0840314114198 0840314114204 0840314114211 0840314114228 |
NEX―D2ポリアクシャルスクリュー・キャニュレイテッド |
0840314115560 0840314115577 0840314115584 0840314115591 0840314115607 0840314115614 0840314115621 0840314115638 0840314115645 0840314115652 0840314115669 0840314115812 0840314115829 0840314115836 0840314115843 0840314115850 0840314115867 0840314115874 0840314115881 0840314115898 0840314115904 0840314115911 0840314116079 0840314116086 0840314116093 0840314116109 0840314116116 0840314116123 0840314116130 0840314116147 0840314116154 0840314116161 0840314116178 0840314116185 0840314116192 0840314116208 0840314116215 0840314116222 0840314116338 0840314116345 0840314116352 0840314116369 0840314116376 0840314116383 0840314116390 0840314116406 0840314116413 0840314116420 0840314116437 0840314116444 0840314116451 0840314116468 0840314116475 |
NEX―D2ユニプラナースクリュー |
0840314107565 0840314107572 0840314107589 0840314107596 0840314107602 0840314107848 0840314107855 0840314107862 0840314107879 0840314107886 0840314109248 0840314138118 0840314138125 0840314138132 0840314138149 0840314138156 0840314138163 0840314138170 0840314138187 0840314138194 0840314138200 0840314138217 0840314138361 0840314138378 0840314138385 0840314138392 0840314138408 0840314138415 0840314138422 0840314138439 0840314138446 0840314138453 0840314138460 0840314138620 0840314138637 0840314138644 0840314138651 0840314138668 0840314138675 0840314138682 0840314138699 0840314138705 0840314138712 0840314138729 0840314138736 0840314138743 0840314138750 0840314138767 0840314138774 0840314138880 0840314138897 0840314138903 0840314138910 0840314138927 0840314138934 0840314138941 0840314138958 0840314138965 0840314138972 0840314138989 0840314138996 0840314139009 0840314139016 0840314139023 |
NEX―D2ユニプラナースクリュー・ハイトップ |
0840314139115 0840314139122 0840314139139 0840314139146 0840314139153 0840314139160 0840314139177 0840314139184 0840314139191 0840314139207 0840314139214 0840314139368 0840314139375 0840314139382 0840314139399 0840314139405 0840314139412 0840314139429 0840314139436 0840314139443 0840314139450 0840314139467 0840314139610 0840314139627 0840314139634 0840314139641 0840314139658 0840314139665 0840314139672 0840314139689 0840314139696 0840314139702 0840314139719 0840314139870 0840314139887 0840314139894 0840314139900 0840314139917 0840314139924 0840314139931 0840314139948 0840314139955 0840314139962 0840314139979 0840314139986 0840314139993 0840314140005 0840314140012 0840314140029 0840314140135 0840314140142 0840314140159 0840314140166 0840314140173 0840314140180 0840314140197 0840314140203 0840314140210 0840314140227 0840314140234 0840314140241 0840314140258 0840314140265 0840314140272 |
別表9
製品名 |
製品コード |
5.5フィックスド クロスリンク |
0840314119964 0840314119971 0840314119988 0840314119995 0840314120007 0840314120014 0840314120021 0840314120038 0840314120045 0840314120052 0840314120069 0840314120076 0840314120083 0840314120090 0840314120106 0840314120113 0840314120120 0840314120137 0840314120144 0840314120151 0840314120168 0840314120175 0840314120182 0840314120199 0840314120205 0840314120212 0840314120229 0840314120236 0840314120243 0840314120250 |
5.5バリアブルクロスリンク |
0840314120311 0840314120328 0840314120335 0840314120342 0840314120359 0840314120366 0840314120373 |
別表10
製品名 |
製品コード |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)35mm |
4946329316520 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)40mm |
4946329316537 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)45mm |
4946329316544 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)50mm |
4946329316551 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)55mm |
4946329316568 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)60mm |
4946329316575 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)65mm |
4946329316582 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)70mm |
4946329316599 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)75mm |
4946329316605 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)80mm |
4946329316612 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)90mm |
4946329316629 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)100mm |
4946329316636 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)110mm |
4946329316643 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)120mm |
4946329316650 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)130mm |
4946329316667 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)140mm |
4946329316674 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)150mm |
4946329316681 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)160mm |
4946329316698 |
アトラフィックスⅡ φ5.5ロッド直(MIS用)170mm |
4946329316704 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)35mm |
4946329316711 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)40mm |
4946329316728 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)45mm |
4946329316735 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)50mm |
4946329316742 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)55mm |
4946329316759 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)60mm |
4946329316766 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)65mm |
4946329316773 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)70mm |
4946329316780 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)75mm |
4946329316797 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)80mm |
4946329316803 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)90mm |
4946329316810 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)100mm |
4946329316827 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)110mm |
4946329316834 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)120mm |
4946329316841 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)130mm |
4946329316858 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)140mm |
4946329316865 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)150mm |
4946329316872 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)160mm |
4946329316889 |
アトラフィックスⅡ φ5.5プレベンドロッド(MIS用)170mm |
4946329316896 |