添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成29年01月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
09B1X0000507XO01 |
シンプルリトラクター |
シンプルリトラクター |
4987741324069 4987741324076 4987741324083 |
デンツプライ三金株式会社 |
011 ヘッドギア リトラクター用 |
1個￥4,170 |
220ADBZX00112000 |
シリコーンフォーリーカテーテル |
JU―FSN0512D |
4987494263882 |
富士システムズ株式会社 |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 |
￥594 |
JU―FSN1014D |
4987494263905 |
|||||
JU―FSN1016D |
4987494263929 |
|||||
JU―FSN1018D |
4987494263943 |
|||||
JU―FSN1020D |
4987494263967 |
|||||
JU―FSN1022D |
4987494263981 |
|||||
JU―FSN1024D |
4987494264001 |
|||||
JU―FSN1026D |
4987494264025 |
|||||
JU―FSN3016D |
4987494264049 |
|||||
JU―FSN3018D |
4987494264063 |
|||||
JU―FSN3020D |
4987494264087 |
|||||
JU―FSN3022D |
4987494264100 |
|||||
JU―FSN3024D |
4987494264230 |
|||||
JU―FSN3026D |
4987494267415 |
|||||
220ADBZX00112000 |
JU―FSN0106D |
4987494263820 |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) |
￥2,090 |
||
JU―FSN0308D |
4987494263844 |
|||||
JU―FSN0310D |
4987494263868 |
|||||
224AKBZX00070000 |
松風ブロック HC |
別表27のとおり |
|
株式会社滋賀松風 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
227AKBZX00089000 |
ヴェリコム MAZIC Duro |
ヴェリコム MAZIC Duro LT／サイズ：12 色調：A4 (5個入) |
4560266335989 |
ペントロンジャパン株式会社 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
ヴェリコム MAZIC Duro LT／サイズ：14L 色調：A4 (5個入) |
4560266335996 |
|||||
ヴェリコム MAZIC Duro LT／サイズ：12―R90 色調：A1 (5個入) |
4560266336009 |
|||||
ヴェリコム MAZIC Duro LT／サイズ：12―R90 色調：A2 (5個入) |
4560266336016 |
|||||
ヴェリコム MAZIC Duro LT／サイズ：12―R90 色調：A3 (5個入) |
4560266336023 |
|||||
ヴェリコム MAZIC Duro LT／サイズ：12―R90 色調：A3.5 (5個入) |
4560266336030 |
|||||
ヴェリコム MAZIC Duro LT／サイズ：12―R90 色調：A4 (5個入) |
4560266336047 |
|||||
ヴェリコム MAZIC Duro LT／サイズ：12―R90 色調：B1 (5個入) |
4560266336054 |
|||||
ヴェリコム MAZIC Duro LT／サイズ：12―R90 色調：C2 (5個入) |
4560266336061 |
|||||
ヴェリコム MAZIC Duro LT／サイズ：12―R90 色調：D2 (5個入) |
4560266336078 |
|||||
ヴェリコム MAZIC Duro LT／サイズ：12―R90 色調：W1 (5個入) |
4560266336085 |
|||||
15900BZZ01952000 |
ベニューラS |
別表97のとおり |
|
株式会社トップ |
001プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 |
￥89 |
14600BZZ01364000 |
ベニューラ静脈留置針 |
ベニューラ針 V1 |
4996404011512 |
株式会社トップ |
001プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 |
￥89 |
ベニューラ針 V2 |
4996404011529 |
|||||
ベニューラ針 V3 |
4996404011536 |
|||||
ベニューラ針 V5 |
4996404011543 |
|||||
16200BZZ01773000 |
ハイ―ボンド カルボセメント |
ハイ―ボンド カルボセメント粉125G |
4548162039156 |
株式会社松風 |
048 歯科用合着・接着材料Ⅲ (粉末・液) |
1g￥23 |
ハイ―ボンド カルボセメント液70G |
4548162039163 |
|||||
ハイ―ボンド カルボセメント 1―1 |
4548162039170 |
|||||
16200BZZ01773000 |
ハイ―ボンド カルボセメント粉125G |
4548162039156 |
036 歯科用合着・接着材料Ⅲ (粉末・液) |
1g￥23 |
||
ハイ―ボンド カルボセメント液70G |
4548162039163 |
|||||
ハイ―ボンド カルボセメント 1―1 |
4548162039170 |
|||||
20100BZZ00741000 |
松風デントニッケル |
デントニッケルクラスプ 100G |
4548162058577 |
株式会社松風 |
017 歯科鋳造用ニッケルクロム合金鉤・バー用 |
1g￥25 |
デントニッケルクラスプ 500G |
4548162058638 |
|||||
20100BZZ00741000 |
デントニッケル 500G 20Gインゴット |
4548162058614 |
022 歯科鋳造用ニッケルクロム合金 床用 |
1g￥39 |
||
デントニッケル 500G 30Gインゴット |
4548162058621 |
|||||
20400BZZ00601000 |
ハイ―ボンド グラスアイオノマーCX |
ハイ―ボンド グラスアイオノマーCX粉45G |
4548162039590 |
株式会社松風 |
047 歯科用合着・接着材料Ⅱ (粉末・液) |
1g￥101 |
ハイ―ボンド グラスアイオノマーCX液30G |
4548162039606 |
|||||
ハイ―ボンド グラスアイオノマーCX 1―1 |
4548162039613 |
|||||
20400BZZ00601000 |
ハイ―ボンド グラスアイオノマーCX粉45G |
4548162039590 |
052 複合レジン 築造用(硬化後フィラー60％以上) |
1g￥275 |
||
ハイ―ボンド グラスアイオノマーCX液30G |
4548162039606 |
|||||
ハイ―ボンド グラスアイオノマーCX 1―1 |
4548162039613 |
|||||
20400BZZ00601000 |
ハイ―ボンド グラスアイオノマーCX粉45G |
4548162039590 |
035 歯科用合着・接着材料Ⅱ (粉末・液) |
1g￥101 |
||
ハイ―ボンド グラスアイオノマーCX液30G |
4548162039606 |
|||||
ハイ―ボンド グラスアイオノマーCX 1―1 |
4548162039613 |
|||||
20900BZZ00788000 |
ハイ―ボンド テンポラリーセメント ソフト |
ハイ―ボンド テンポラリーセメント ソフト粉 ピンク |
4548162039637 |
株式会社松風 |
048 歯科用合着・接着材料Ⅲ (粉末・液) |
1g￥23 |
ハイ―ボンド テンポラリーセメント ソフト粉 ホワイト |
4548162039644 |
|||||
ハイ―ボンド テンポラリーセメント ソフト液 |
4548162039651 |
|||||
ハイ―ボンド テンポラリーセメント ソフト 1―1 ピンク |
4548162039668 |
|||||
ハイ―ボンド テンポラリーセメント ソフト 1―1 ホワイト |
4548162039675 |
|||||
21300BZZ00294000 |
ソリデックス フローオペーク |
別表98のとおり |
|
株式会社松風 |
040 歯冠用光重合硬質レジン |
1g￥640 |
21300BZZ00366000 |
トクヤママルチボンド |
トクヤママルチボンド セット |
4548190172016 |
株式会社トクヤマデンタル |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ (粉末・液) (1) レジン系 |
1g￥453 |
トクヤママルチボンド プライマーA |
4548190172313 |
|||||
トクヤママルチボンド プライマーB |
4548190172320 |
|||||
トクヤママルチボンド 粉クリア |
4548190172337 |
|||||
トクヤママルチボンド 粉アイボリー |
4548190172344 |
|||||
トクヤママルチボンド 粉デンティン |
4548190172351 |
|||||
トクヤママルチボンド 粉オペークアイボリー |
4548190172368 |
|||||
トクヤママルチボンド 粉オペークデンティン |
4548190172375 |
|||||
トクヤママルチボンド 液 |
4548190172412 |
|||||
21300BZZ00366000 |
トクヤママルチボンド セット |
4548190172016 |
034 歯科用合着・接着材料Ⅰ (粉末・液) (1) レジン系 |
1g￥453 |
||
トクヤママルチボンド プライマーA |
4548190172313 |
|||||
トクヤママルチボンド プライマーB |
4548190172320 |
|||||
トクヤママルチボンド 粉クリア |
4548190172337 |
|||||
トクヤママルチボンド 粉アイボリー |
4548190172344 |
|||||
トクヤママルチボンド 粉デンティン |
4548190172351 |
|||||
トクヤママルチボンド 粉オペークアイボリー |
4548190172368 |
|||||
トクヤママルチボンド 粉オペークデンティン |
4548190172375 |
|||||
トクヤママルチボンド 液 |
4548190172412 |
|||||
21500BZZ00446000 |
トクヤマイオノタイトF |
トクヤマイオノタイトF セット |
4548190180011 |
株式会社トクヤマデンタル |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ (粉末・液) (1) レジン系 |
1g￥453 |
トクヤマイオノタイトF 3―3パック |
4548190180042 |
|||||
トクヤマイオノタイトF 粉 |
4548190180318 |
|||||
トクヤマイオノタイトF 液 |
4548190180417 |
|||||
21200BZZ00623000 |
マニーイージーポスト |
イージーポスト フルサイズ |
4546951515973 |
マニー株式会社 |
057 スクリューポスト 支台築造用 |
1本￥62 |
イージーポスト イントロサイズキット |
4546951515966 |
|||||
219AKBZX00172000 |
ミニ ユニツイン ブラケット |
別表99のとおり |
|
スリーエムジャパン株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
219AKBZX00171000 |
ミニ チュア ツイン |
別表100のとおり |
|
スリーエムジャパン株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
219AKBZX00194000 |
ステンレススチール ワイヤー |
別表101のとおり |
|
スリーエムジャパン株式会社 |
016 矯正用線(丸型) |
1本￥341 |
219AKBZX00194000 |
別表102のとおり |
|
017 矯正用線(角型) |
1本￥242 |
||
20600BZY00335000 |
ビトレマーR |
3303L ビトレマーR 液 |
4987580069176 |
スリーエムジャパン株式会社 |
049 歯科充填用材料I ① 複合レジン系 |
1g￥724 |
20600BZY00335000 |
ビトレマーR |
3303L ビトレマーR 液 |
4987580069176 |
スリーエムジャパン株式会社 |
052 複合レジン 築造用(硬化後フィラー60％以上) |
1g￥275 |
219AKBZX00174000 |
ビクトリー シリーズ チューブ |
別表103のとおり |
|
スリーエムジャパン株式会社 |
005 チューブ |
1個￥434 |
220AKBZX00081000 |
トランスボンド LR 光重合接着材 |
トランスボンド LR 光重合接着材 カプセル キット(712―033) |
0652221108937 |
スリーエムジャパン株式会社 |
034 歯科用合着・接着材料 Ⅰ(粉末・液) ① レジン系 |
1g￥453 |
トランスボンド LR 光重合接着材 カプセル 25個入り(712―038) |
0652221109002 |
|||||
220AKBZX00089000 |
マルチ・キュア GI バンド セメント |
マルチ・キュア GI バンド セメント キット(712―050) |
0652221109026 |
スリーエムジャパン株式会社 |
037 ダイレクトボンド用ボンディング材 |
1g￥690 |
粉(712―051) |
0652221109033 |
|||||
粉(712―052) |
0652221109040 |
|||||
220AKBZX00082000 |
トランスボンド プラス バンド用光重合接着材 |
トランスボンド プラス バンド用光重合接着剤キット(712―080) |
0652221109149 |
スリーエムジャパン株式会社 |
037 ダイレクトボンド用ボンディング材 |
1g￥690 |
トランスボンド プラス バンド用光重合接着剤シリンジ タイプ(712―081) |
0652221109156 |
|||||
220AKBZX00059000 |
サンディ インダイレクト ボンディング用 接着材 |
サンディ インダイレクト ボンディング用 接着材キット(712―070) |
0652221109088 |
スリーエムジャパン株式会社 |
037 ダイレクトボンド用ボンディング材 |
1g￥690 |
レジンA(712―072) |
0652221109101 |
|||||
レジンB(712―073) |
0652221109118 |
|||||
219AKBZX00173000 |
スマートクリップ ブラケット |
別表104のとおり |
|
スリーエムジャパン株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
219AKBZX00091000 |
トランスボンド プラス カラーチェンジ 光重合接着材 |
シリンジ 2本 パック(712―101) |
0652221109217 |
スリーエムジャパン株式会社 |
037 ダイレクトボンド用ボンディング材 |
1g￥690 |
カプセル キット(712―102) |
0652221109224 |
|||||
シリンジ 4本 パック(712―103) |
0652221109231 |
|||||
カプセル 25個 パック(712―104) |
0652221109248 |
|||||
シリンジ 1本 パック(712―105) |
0652221109255 |
|||||
カプセル 2個 パック(712―106) |
0652221109262 |
|||||
219AKBZX00092000 |
クリアティ SL セルフライゲーティング アプライアンス システム |
別表105のとおり |
|
スリーエムジャパン株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
220AKBZX00053000 |
トランスボンド MIP プライマー |
トランスボンド MIP プライマーボトル入り(6ml) |
0652221108883 |
スリーエムジャパン株式会社 |
037 ダイレクトボンド用ボンディング材 |
1g￥690 |
トランスボンド MIP キット |
0652221108852 |
|||||
220AKBZX00038000 |
ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー |
別表106のとおり |
|
スリーエムジャパン株式会社 |
019 矯正用線(特殊角型) |
1￥444 |