添付一覧
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年12月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
暫定価格 (円) |
22800BZX00234000 |
アドスプレー |
アドスプレー |
4987350005939 4987350005915 |
テルモ株式会社 |
100 合成吸収性癒着防止材 (2) スプレー型 |
1mL当たり￥7,300 |
22700BZX00263000 |
COOK Spectrum M／R 含浸中心静脈カテーテルキット |
COOK Spectrum M／R CVC HC 7F T15 |
0827002443648 |
Cook Japan株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル (8) 抗菌型 |
￥9,930 |
COOK Spectrum M／R CVC HC 7F T20 |
0827002443655 |
|||||
COOK Spectrum M／R CVC HC 7F T25 |
0827002443662 |
新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの) 保険適用開始年月日：平成28年12月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22800BZI00013000 |
iStent トラベキュラーマイクロバイパスステントシステム |
iStent トラベキュラーマイクロバイパスステントシステム |
00853704002135 00853704002142 |
ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 |
― |
― |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成28年12月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
226AIBZX00015000 |
カボ3Dプラス |
カボ 3D eXam FLX |
4560196112001 |
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
歯科CT撮影装置 |
226AIBZX00015000 |
カボ 3D eXam FLX |
4560196112001 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
||
226AIBZX00015000 |
カボ 3D eXam FLX |
4560196112001 |
パノラマ断層撮影装置 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年12月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
219AKBZX00094000 |
Glassix ファイバーポスト |
GLASSIX ファイバー ポスト 3シュセット |
4571224454055 |
株式会社スマートプラクティスジャパン |
059 ファイバーポスト支台築造用 |
1本￥892 |
GLASSIX ファイバー ポスト 1.2MM×6 |
4571224454062 |
|||||
GLASSIX ファイバー ポスト 1.35MM×6 |
4571224454079 |
|||||
GLASSIX ファイバー ポスト 1.5MM×6 |
4571224454086 |
|||||
GLASSIX ファイバー ポスト 1.0MM×6 |
4571224455625 |
|||||
228AFBZX00112000 |
CNセラパール2 |
別表26のとおり |
|
株式会社カム・ネッツ |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
228AFBZX00112A01 |
セラファイン2 |
別表27のとおり |
|
株式会社カム・ネッツ |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
228AFBZX00112A02 |
ディーファイン・セラブロック2 |
別表28のとおり |
|
株式会社カム・ネッツ |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
228AIBZX00025000 |
BLU 気管切開チューブ |
ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 |
5019315024125 5019315024132 5019315024149 5019315024156 5019315024163 5019315024170 5019315024187 |
スミスメディカル・ジャパン株式会社 |
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり i 一重管 |
￥4,350 |
228AIBZX00025000 |
ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 |
5019315038771 5019315038788 5019315038795 5019315038801 5019315038818 5019315038825 5019315038832 |
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ii 二重管 |
￥5,870 |
||
228AGBZX00073000 |
POPエキスパンションスクリュー |
POPエキスパンションスクリュー 上顎用 イエロー |
4560301442139 |
株式会社エイコー |
007 スクリュー床用 |
1個￥1,240 |
POPエキスパンションスクリュー 上顎用 シルバー |
4560301442146 |
|||||
POPエキスパンションスクリュー ユニバーサル イエロー |
4560301442153 |
|||||
POPエキスパンションスクリュー ユニバーサル シルバー |
4560301442160 |
|||||
228AHBZX00035000 |
プレミアキャスト ハード |
プレミアキャスト ハード(インゴット状・1kg包装) |
4560230202569 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
020 歯科鋳造用コバルトクロム合金鉤・バー用 |
1g￥25 |
UV5002B |
4560230202583 |
|||||
228AHBZX00035000 |
プレミアキャスト ハード(インゴット状・1kg包装) |
4560230202569 |
025 歯科鋳造用コバルトクロム合金床用 |
1g￥28 |
||
プレミアキャスト ハード(ショット状・1kg包装) |
4560230202583 |
別表1
製品名 |
製品コード |
アバンシィプリロード1P Clear |
4987646641315 4987646641339 4987646641353 4987646641377 4987646641391 4987646641407 4987646641414 4987646641421 4987646641438 4987646641445 4987646641452 4987646641469 4987646641476 4987646641483 4987646641490 4987646641506 4987646641513 4987646641520 4987646641537 4987646641544 4987646641551 4987646641568 4987646641575 4987646641582 4987646641599 4987646641605 4987646641612 4987646641629 4987646641636 4987646641643 4987646641650 4987646641667 4987646641674 4987646641681 4987646641698 4987646641704 4987646641711 |
別表2
製品名 |
製品コード |
FLEXAVISION |
4540217055296 4540217055302 4540217055319 4540217055326 4540217055333 4540217055340 4540217055357 4540217055364 4540217055371 4540217055388 4540217055395 4540217055401 4540217055425 4540217055432 4540217055449 4540217055456 4540217055463 4540217055470 4540217055487 4540217055494 4540217055500 4540217055517 4540217055524 4540217055531 4540217055548 4540217055555 4540217055562 4540217055579 4540217055586 4540217055593 4540217055609 4540217055616 4540217055623 4540217055630 4540217055647 4540217055654 4540217055661 4540217055678 4540217055685 4540217055692 4540217055708 4540217055715 4540217055722 4540217055739 4540217055746 4540217055753 4540217055760 4540217055777 4540217055784 4540217055791 4540217055807 4540217055814 4540217055821 4540217055838 4540217055845 4540217055852 |
別表3
製品名 |
製品コード |
ジンマー患部保持・固定用品 |
4547038900347 4547038900354 4547038900361 4547038900378 4547038900385 4547038900392 4547038900835 4547038900842 4547038901030 4547038901047 4547038901054 4547038901061 4547038901078 4547038901085 4547038901474 4547038901481 4547038901498 4547038901504 4547038901511 4547038901528 4547038901535 4547038901542 4547038902471 4547038902488 4547038902495 4547038902501 4547038902518 4547038902525 4547038902600 4547038902617 4547038902624 4547038902631 4547038902648 4547038902655 4547038902662 4547038902679 |
別表4
製品名 |
製品コード |
cosmicMIA ストレート型ロッド |
4560202228665 4560202228696 4560202228702 4560202228719 4560202228726 4560202228733 4560202228757 4560202228764 4560202228771 4560202228788 4560202228795 4560202228801 4560202228818 4560202228825 4560202228832 4560202228849 4560202228856 4560202228863 4560202228870 4560202228887 4560202228894 4560202228900 4560202228917 4560202228924 4560202228931 |
cosmicMIA カーブ型ロッド |
4560202228948 4560202228955 4560202228962 4560202228979 4560202228986 4560202228993 4560202229006 4560202229013 4560202229020 4560202229037 4560202229044 |
別表5
製品名 |
製品コード |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ3.5×30mm |
4946329274646 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ3.5×32mm |
4946329274653 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ3.5×34mm |
4946329274660 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ3.5×36mm |
4946329274677 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ3.5×38mm |
4946329274684 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ3.5×40mm |
4946329274691 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ3.5×42mm |
4946329274707 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ3.5×44mm |
4946329274714 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ3.5×46mm |
4946329274721 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ3.5×48mm |
4946329274738 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ3.5×50mm |
4946329274745 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ3.5×52mm |
4946329274752 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ3.5×54mm |
4946329274769 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ4.0×30mm |
4946329274776 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ4.0×32mm |
4946329274783 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ4.0×34mm |
4946329274790 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ4.0×36mm |
4946329274806 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ4.0×38mm |
4946329274813 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ4.0×40mm |
4946329274820 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ4.0×42mm |
4946329274837 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ4.0×44mm |
4946329274844 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ4.0×46mm |
4946329274851 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ4.0×48mm |
4946329274868 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ4.0×50mm |
4946329274875 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ4.0×52mm |
4946329274882 |
DTN ディスタルロッキングスクリュー φ4.0×54mm |
4946329274899 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ3.5×16mm |
4946329274905 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ3.5×18mm |
4946329274912 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ3.5×20mm |
4946329274929 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ3.5×22mm |
4946329274936 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ3.5×24mm |
4946329274943 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ3.5×26mm |
4946329274950 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ3.5×28mm |
4946329274967 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ3.5×30mm |
4946329274974 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ3.5×32mm |
4946329274981 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ3.5×34mm |
4946329274998 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ3.5×36mm |
4946329275001 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ4.0×16mm |
4946329275018 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ4.0×18mm |
4946329275025 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ4.0×20mm |
4946329275032 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ4.0×22mm |
4946329275049 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ4.0×24mm |
4946329275056 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ4.0×26mm |
4946329275063 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ4.0×28mm |
4946329275070 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ4.0×30mm |
4946329275087 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ4.0×32mm |
4946329275094 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ4.0×34mm |
4946329275100 |
DTN プロキシマルロッキングスクリュー φ4.0×36mm |
4946329275117 |
別表6
製品名 |
製品コード |
MOZEC NC Rx PTCAバルーンダイレテーションカテーテル |
8906029358035 8906029358042 8906029358059 8906029358066 8906029358073 8906029358080 8906029358097 8906029358103 8906029358110 8906029358127 8906029358134 8906029358141 8906029358158 8906029358165 8906029358172 8906029358189 8906029358196 8906029358202 8906029358219 8906029358226 8906029358233 8906029358240 8906029358257 8906029358264 8906029358271 8906029358288 8906029358295 8906029358301 8906029358318 8906029358325 8906029358332 8906029358349 8906029358356 8906029358363 8906029358370 8906029358387 8906029358394 8906029358400 8906029358417 8906029358424 8906029358431 8906029358448 8906029358455 8906029358462 8906029358479 8906029358486 8906029358493 8906029358509 8906029358516 8906029358523 8906029358530 8906029358547 8906029358554 8906029358561 8906029358578 8906029358585 |
別表7
製品名 |
製品コード |
OM Short Femoral ネイルⅢ |
4560436515609 4560436515616 4560436515623 4560436515630 4560436515647 4560436515654 4560436515661 4560436515678 4560436515685 4560436515692 4560436515708 4560436515715 |
OM Medium Femoral ネイルⅢ |
4560436515722 4560436515739 4560436515746 4560436515753 4560436515760 4560436515777 4560436515784 4560436515791 4560436515807 4560436515814 4560436515821 4560436515838 4560436515845 4560436515852 4560436515869 4560436515876 4560436516347 4560436516354 4560436516361 4560436516378 4560436516385 4560436516392 4560436516408 4560436516415 4560436516422 4560436516439 4560436516446 4560436516453 4560436516460 4560436516477 4560436516484 4560436516491 |
OM Long Femoral ネイルⅢ |
4560436515883 4560436515890 4560436515906 4560436515913 4560436515920 4560436515937 4560436515944 4560436515951 4560436515968 4560436515975 4560436515982 4560436515999 4560436516002 4560436516019 4560436516026 4560436516033 |
別表8
製品名 |
製品コード |
OM N ARスクリュー |
4560436516040 4560436516057 4560436516064 4560436516071 4560436516088 4560436516095 4560436516101 4560436516118 4560436516125 |
OM N ARスクリューOS |
4560436516132 4560436516149 4560436516156 4560436516163 4560436516170 4560436516187 4560436516194 4560436516200 4560436516217 |
OM N ARスクリューBT |
4560436516224 4560436516231 4560436516248 4560436516255 4560436516262 4560436516279 4560436516286 4560436516293 4560436516309 |