添付一覧
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年12月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
13B1X10228SG0003 |
ジンマー患部保持・固定用品 |
ジンマー患部保持・固定用品 |
4547038900323 4547038900309 4547038900316 4547038900965 4547038902532 4547038902549 4547038902556 4547038902563 4547038902570 4547038902587 4547038902594 4547038902686 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
056 副木 (2) 形状賦形型 ① 手指・足指用 |
￥121 |
13B1X10228SG0003 |
別表3のとおり |
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056 副木 (2) 形状賦形型 ② 上肢用 |
￥403 |
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13B1X10228SG0003 |
ジンマー患部保持・固定用品 |
4547038900972 4547038900989 4547038900996 |
056 副木 (2) 形状賦形型 ③ 下肢用 |
￥701 |
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21200BZZ00647000 |
グッドマスター |
グッドマスター |
4544043111911 |
株式会社グッドマン |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 |
￥55,400 |
22800BZI00035000 |
メドエルオーディオプロセッサ SAMBA |
コントロールユニット |
4582290241128 4582290241135 4582290241142 4582290241159 |
メドエルジャパン株式会社 |
190 人工中耳用材料 (2) 人工中耳用音声信号処理装置 |
￥637,000 |
22800BZX00277000 |
JuggerStitch 半月板縫合システム |
JuggerStitch 半月板縫合システム |
0880304690066 0880304690073 4547038251159 4547038251166 4547038251173 4547038251180 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i 特殊固定用アンカー |
￥34,500 |
UV5002B |
4547038251197 4547038251203 |
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22800BZX00323000 |
cosmicMIA スパイナルシステム |
別表4のとおり |
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欧和通商株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥42,600 |
22800BZX00323000 |
cosmicMIA モバイルスクリュー |
4560202228689 4560202229051 4560202229068 4560202229075 4560202229082 4560202229099 4560202229105 4560202229112 4560202229129 4560202229136 4560202229143 4560202229150 4560202229167 4560202229174 4560202229181 4560202229198 4560202229204 4560202229211 |
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥100,000 |
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22800BZX00329000 |
DTN＜ディスタル ティビアル ネイル＞ |
DTN φ7ネイル 左 |
4946329274585 |
ミズホ株式会社 |
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 |
￥158,000 |
DTN φ7ネイル 右 |
4946329274592 |
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DTN φ8ネイル 左 |
4946329274608 |
|||||
DTN φ8ネイル 右 |
4946329274615 |
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DTN φ8ロングネイル 左 |
4946329274622 |
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DTN φ8ロングネイル 右 |
4946329274639 |
|||||
22800BZX00329000 |
別表5のとおり |
|
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ① 標準型 |
￥15,500 |
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22800BZI00033000 |
MOZEC NC Rx PTCAバルーンダイレテーションカテーテル |
別表6のとおり |
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エマーゴ・ジャパン株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 |
￥59,200 |
22800BZX00362000 |
OM Femoral Nail システムⅢ |
別表7のとおり |
|
株式会社オーミック |
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 |
￥152,000 |
22800BZX00362000 |
別表8のとおり |
|
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ② 大腿骨頸部型 |
￥38,800 |
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22800BZX00364000 |
タイレーン プレップ ダイレクト |
タイレーン プレップ ダイレクト セット |
4571375142641 4571375142702 4571375142733 4571375142795 |
株式会社メディカルリーダース |
099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ② 形状付加型 |
￥19,100 |
22800BZX00365000 |
タイレーン プレップ |
タイレーン プレップ |
4571375142276 4571375142290 4571375142306 4571375142320 4571375142337 4571375142351 |
株式会社メディカルリーダース |
099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ② 形状付加型 |
￥19,100 |
22800BZX00366000 |
Advisor サーキュラーマッピングカテーテル SE |
Advisor サーキュラーマッピングカテーテル SE |
5415067024800 5415067024817 5415067025975 5415067025968 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 |
￥87,800 |
22800BZX00367000 |
トレライトHDF |
トレライトHDF NVF―10M |
4960685101392 |
東レ株式会社 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (5) ヘモダイアフィルター |
￥2,810 |
トレライトHDF NVF―13M |
4960685101408 |
|||||
トレライトHDF NVF―15M |
4960685101415 |
|||||
トレライトHDF NVF―18M |
4960685101422 |
|||||
トレライトHDF NVF―21M |
4960685101439 |
|||||
トレライトHDF NVF―26M |
4960685101446 |
|||||
トレライトHDF NVF―10H |
4960685101453 |
|||||
トレライトHDF NVF―13H |
4960685101460 |
|||||
トレライトHDF NVF―15H |
4960685101477 |
|||||
トレライトHDF NVF―18H |
4960685101484 |
|||||
トレライトHDF NVF―21H |
4960685101491 |
|||||
トレライトHDF NVF―26H |
4960685101507 |
|||||
トレライトHDF NVF―10P |
4960685101514 |
|||||
トレライトHDF NVF―13P |
4960685101521 |
|||||
トレライトHDF NVF―15P |
4960685101538 |
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トレライトHDF NVF―18P |
4960685101545 |
|||||
トレライトHDF NVF―21P |
4960685101552 |
|||||
トレライトHDF NVF―26P |
4960685101569 |
|||||
22800BZX00369000 |
チタニウムエラスティックネイル(滅菌) |
TEN |
7611819292772 7611819247970 7611819247987 7611819247994 7611819248007 7611819248014 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ④ 集束型 |
￥7,500 |
22800BZX00369000 |
TEN エンドスクリュー |
7611819329133 7611819299665 |
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ① 標準型 |
￥15,500 |
||
22800BZX00371000 |
Niti―S 胆管用 Genix ステント |
別表9のとおり |
|
センチュリーメディカル株式会社 |
034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 ア カバーあり |
￥239,000 |
22800BZX00372000 |
EVOLUTION BIOFOAM 脛骨コンポーネント |
別表10のとおり |
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マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料(直接固定型) イ 特殊型 |
￥200,000 |
22800BZX00372000 |
モジュラーキール |
4582454720209 4582454720216 4582454720223 4582454720230 |
059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ) |
￥65,200 |
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22800BZX00374000 |
アドバンタ PTFE 人工血管 VXT |
別表11のとおり |
|
ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 |
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 エ 特殊型 i 外部サポートあり |
1cm当たり￥3,040 |
22800BZX00374000 |
スタンダードウォール ストレート |
0650862220162 0650862220179 0650862220124 0650862220117 0650862210002 0650862212778 0650862212761 0650862210071 0650862210156 |
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 エ 特殊型 ii 外部サポートなし |
1cm当たり￥2,230 |
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スタンダードウォール ショートテーパー |
0650862221145 |
|||||
22800BZX00376000 |
カルテット Ex ファミリー |
カルテット Ex ファミリー |
4544881138040 5414734009218 4544881138057 4544881138064 4544881138071 4544881138088 4544881138095 4544881138101 4544881138118 4544881138125 4544881138132 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥15,000 |
22800BZX00376000 |
カルテット Ex ファミリー |
5414734510141 5414734510158 5414734510165 5414734510172 5414734510189 5414734510196 5414734510202 5414734510219 5414734510226 |
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード エ 4極 |
￥139,000 |
||
22800BZX00376A01 |
カルテット Ex ファミリー N |
カルテット Ex ファミリー N |
4544881138040 5414734009218 4544881138057 4544881138064 4544881138071 4544881138088 4544881138095 4544881138101 4544881138118 4544881138125 4544881138132 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥15,000 |
22800BZX00376A01 |
カルテット Ex ファミリー N |
4544881301000 4544881301017 4544881301024 4544881301031 4544881301048 4544881301055 4544881301062 4544881301079 4544881301086 |
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経静脈リード エ 4極 |
￥139,000 |
||
22800BZX00377000 |
Corail Revision ステム |
Corail Revision ステム |
4545652730036 4545652730043 4545652730050 4545652730067 4545652730074 4545652730081 4545652730098 4545652730104 4545652730111 4545652730128 4545652730135 4545652730142 4545652730159 4545652730166 4545652730173 4545652730180 4545652730197 4545652730203 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型 |
￥314,000 |
22800BZX00377000 |
Corail Revision ステム |
4545652730036 4545652730043 4545652730050 4545652730067 4545652730074 4545652730081 4545652730098 4545652730104 4545652730111 4545652730128 4545652730135 4545652730142 4545652730159 4545652730166 4545652730173 4545652730180 4545652730197 4545652730203 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ネック |
￥96,000 |
||
22800BZX00379000 |
Stingrayシステム |
Stingray Guidewire |
8714729837473 8714729837497 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (1) 一般用 |
￥15,400 |
Stingray Extension Wire |
8714729837480 |
|||||
22800BZX00379000 |
Stingray LP Catheter |
8714729903369 |
130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カテーテル |
￥42,300 |
||
22800BZX00382000 |
ユニコーン プラス |
別表12のとおり |
|
株式会社オーミック |
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 |
￥152,000 |
22800BZX00382000 |
ユニコーンプラス ディスタールスクリューH |
4560436515258 4560436515265 4560436515272 4560436515289 4560436515296 4560436515302 4560436515319 4560436515326 4560436515333 4560436515340 4560436515357 4560436515364 4560436515371 |
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ① 標準型 |
￥15,500 |
||
22800BZX00382000 |
別表13のとおり |
|
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ② 大腿骨頸部型 |
￥38,800 |
||
22800BZX00383000 |
aneXys カップ システム |
別表14のとおり |
|
株式会社マティス |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ(直接固定型) ア 標準型 |
￥131,000 |
22800BZX00383000 |
別表15のとおり |
|
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー イ 特殊型 |
￥71,700 |
||
22800BZX00383000 |
固定用スクリュー |
7612168135871 7612168135888 7612168135895 7612168135901 7612168135918 7612168135925 7612168135932 7612168135949 7612168135956 7612168135963 7612168135970 7612168135987 7612168135994 7612168135871 |
059 オプション部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工関節固定強化部品(Ⅰ) |
￥12,300 |
||
22800BZX00388000 |
クラニオフィット―PE |
ZS030S00 |
4582428447798 |
HOYA Technosurgical株式会社 |
071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2) カスタムメイド人工骨 ① カスタムメイド人工骨(S) |
￥785,000 |
ZS040S00 |
4582428447804 |
|||||
22800BZX00388000 |
ZS030M00 |
4582428447811 |
071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2) カスタムメイド人工骨 ② カスタムメイド人工骨(M) |
￥873,000 |
||
ZS040M00 |
4582428447828 |
|||||
22800BZX00388000 |
ZS030L00 |
4582428447835 |
071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2) カスタムメイド人工骨 ③ カスタムメイド人工骨(L) |
￥862,000 |
||
ZS040L00 |
4582428447842 |
|||||
22800BZX00391000 |
TactiCath Quartz アブレーションシステムN |
TactiCath Quartz カテーテル |
7640157990033 7640157990040 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 熱アブレーション用 ② イリゲーション型 |
￥168,000 |
22800BZX00392000 |
OSS システム |
別表16のとおり |
|
ジンマー・バイオメット合同会社 |
059 オプション部品 (4) 再建用強化部品 |
￥577,000 |
22800BZX00392000 |
OSS スパイク付 ワッシャー用 ボルト |
4562336089327 4562336089334 4562336089341 4562336089358 4562336089365 4562336089372 0880304674677 0880304674684 0880304674691 0880304674707 0880304674714 |
060 固定用内副子(スクリュー) (2) 一般スクリュー(生体用合金Ⅱ) |
￥1,540 |
||
22800BZX00392000 |
OSS スパイク付 ワッシャー |
4562336089310 |
060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 ii 座金型 |
￥21,400 |
||
22800BZX00392000 |
OSS プロキシマル フェモラル コンポーネント |
4562336089389 4562336089396 |
070 下肢再建用人工関節用材料 (2) 再建用大腿骨近位補綴用材料 |
￥870,000 |
||
22800BZX00396000 |
テルモ末梢血管塞栓用コイルシステムAZUR CX 35 |
テルモ末梢血管塞栓用コイルシステムAZUR CX 35 |
4987892062810 4987892062834 4987892062858 4987892062872 4987892062896 4987892062919 4987892062933 4987892062957 4987892062971 4987892062995 |
テルモ株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル オ 特殊型 |
￥144,000 |
22800BZX00398000 |
M.U.S.T. Enhanced スパイナルシステム |
別表17のとおり |
|
メダクタジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥42,600 |
22800BZX00398000 |
別表18のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥100,000 |
||
22800BZX00411000 |
ポルジェス 尿管ステントⅢ バイオソフトデュオ マルチレングス |
ポルジェス 尿管ステントⅢ バイオソフトデュオ マルチレングス |
3600040271360 3600040271414 3600040271469 3600040271001 3600040271070 3600040271148 |
コロプラスト株式会社 |
035 尿管ステントセット (1) 一般型 ② 異物付着防止型 |
￥23,600 |
22800BZX00414000 |
コアバルブEvolut R |
EVOLUTR―23 |
0643169900455 |
日本メドトロニック株式会社 |
182 経カテーテル人工生体弁セット (2) 自己拡張型人工生体弁システム |
￥3,670,000 |
EVOLUTR―26 |
0643169900462 |
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EVOLUTR―29 |
0643169900479 |
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228AFBZX00111000 |
SBバックミニ |
SBバックミニ |
4545499065025 4545499065032 4545499065049 4545499065056 4545499065063 4545499065070 |
秋田住友ベーク株式会社 |
029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ア 軟質型 |
￥5,050 |
228AIBZX00025000 |
BLU気管切開チューブ |
ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 |
5019315024125 5019315024132 5019315024149 5019315024156 5019315024163 5019315024170 5019315024187 |
スミスミディカル・ジャパン株式会社 |
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり i 一重管 |
￥4,350 |
228AIBZX00025000 |
ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 |
5019315038771 5019315038788 5019315038795 5019315038801 5019315038818 5019315038825 5019315038832 |
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ii 二重管 |
￥5,870 |
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228AIBZX00025000 |
ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 |
5019315024125 5019315024132 5019315024149 5019315024156 5019315024163 5019315024170 5019315024187 |
038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり i 一重管 |
￥4,350 |
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228AIBZX00025000 |
ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 |
5019315038771 5019315038788 5019315038795 5019315038801 5019315038818 5019315038825 5019315038832 |
038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ii 二重管 |
￥5,870 |
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228AIBZX00025000 |
ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 |
5019315024125 5019315024132 5019315024149 5019315024156 5019315024163 5019315024170 5019315024187 |
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり i 一重管 |
￥4,350 |
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228AIBZX00025000 |
ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 |
5019315038771 5019315038788 5019315038795 5019315038801 5019315038818 5019315038825 5019315038832 |
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ii 二重管 |
￥5,870 |
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21900FZX00039001 |
ジェイス |
ジェイス・組織運搬セット |
4560292970031 |
株式会社ジャパン・ティッシュ・エンジニアリング |
150 ヒト自家移植組織 (1) 自家培養表皮 ① 採取・培養キット |
￥4,380,000 |
ジェイス・培養表皮パッケージ |
4560292970017 |
150 ヒト自家移植組織 (1) 自家培養表皮 ② 調製・移植キット |
1枚当たり￥151,000 |
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22800BZX00219000 |
Amplia MRI CRT―Dシリーズ |
Amplia MRI Quad CRT―D(IS4／DF4) |
0643169715103 |
日本メドトロニック株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 ③ 自動調整機能付き |
￥4,620,000 |
22800BZX00227000 |
FreeStyle リブレ Pro(センサー) |
FreeStyle リブレ Pro(センサー) |
4987439084237 |
アボットジャパン株式会社 |
158 皮下グルコース測定用電極 (2) 疼痛軽減・針刺し事故防止機能付加型 |
￥6,380 |