添付一覧
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年11月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
228AFBZI00068000 |
レイスキャン a＋ |
レイスキャン a＋ |
4580198175958 |
株式会社ICST |
CT撮影装置 |
228AFBZI00068000 |
デンタルX線撮影装置 |
||||
228AFBZI00068000 |
パノラマ断層撮影装置 |
||||
228AFBZI00105000 |
RIO スキャン |
RIO スキャン |
4580198175958 |
株式会社ICST |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
228AGBZX00087000 |
3D S―キュービック |
3D S―キュービック |
4580390790096 |
株式会社アクシオン・ジャパン |
歯科CT撮影装置 |
228AGBZX00087000 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
||||
228AGBZX00087000 |
パノラマ断層撮影装置 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年11月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
220ALBZX00023A02 |
クリンデント メリットシルバー65N |
クリンデント メリットシルバー65N |
4560230043032 |
石福金属興業株式会社 |
011 歯科鋳造用銀合金 第1種(銀60％以上インジウム5％未満JIS適合品) |
1g￥122 |
220ALBZX00027A01 |
クリンデント メリットシルバー・ライトN |
クリンデント メリットシルバー・ライトN |
4560230043001 |
石福金属興業株式会社 |
012 歯科鋳造用銀合金 第2種(銀60％以上インジウム5％以上JIS適合品) |
1g￥137 |
220ALBZX00027A02 |
ジャストシルバー |
ジャストシルバー |
4560230043018 |
石福金属興業株式会社 |
012 歯科鋳造用銀合金 第2種(銀60％以上インジウム5％以上JIS適合品) |
1g￥137 |
220ALBZX00029A01 |
イシフク プレミアムシルバー |
イシフク プレミアムシルバー |
4560230043025 |
石福金属興業株式会社 |
012 歯科鋳造用銀合金 第2種(銀60％以上インジウム5％以上JIS適合品) |
1g￥137 |
227AFBZX00114000 |
ライトフィックス |
ライトフィックス セット |
4560227798303 |
サンメディカル株式会社 |
037 ダイレクトボンド用ボンディング材 |
1g￥690 |
ライトフィックス トライアルセット |
4560227798310 |
|||||
ライトフィックス ペースト(クリア) |
4560227798334 |
|||||
ライトフィックス キャンペーンセット |
4560227798969 |
|||||
ライトフィックス ペースト(ティースカラー) |
4560227799430 |
|||||
228AFBZX00063000 |
セメントイット ユニバーサル C＆B |
セメントイット ユニバーサル C＆B 4mLシリンジ A2 |
4560266320893 |
ペントロンジャパン株式会社 |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) (1) レジン系 |
1g￥453 |
セメントイット ユニバーサル C＆B 4mLシリンジ オペーシャスホワイト |
4560266320909 |
|||||
セメントイット ユニバーサル C＆B 4mLシリンジ トランスルーセント |
4560266335934 |
|||||
228AFBZX00106000 |
バルクベース ハード |
バルクベース ハード セット |
4560227799133 |
サンメディカル株式会社 |
049 歯科充填用材料Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
バルクベース ハード トライアルセット |
4560227799140 |
|||||
バルクベース ハード キャンペーンセット |
4560227799157 |
|||||
バルクベース ハード ユニバーサル |
4560227799164 |
|||||
バルクベース ハード デンチン |
4560227799171 |
|||||
228AGBZX00080000 |
リアルレジンブラケット |
別表25のとおり |
|
株式会社歯愛メディカル |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
228AHBZX00030000 |
プレミアキャスト ソフト |
プレミアキャスト ソフト(インゴット状・1kg包装) |
4560230202521 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
020 歯科鋳造用コバルトクロム合金鉤・バー用 |
1g￥25 |
プレミアキャスト ソフト(ショット状・1kg包装) |
4560230202545 |
|||||
228AHBZX00030000 |
プレミアキャスト ソフト(インゴット状・1kg包装) |
4560230202521 |
025 歯科鋳造用コバルトクロム合金 床用 |
1g￥28 |
||
プレミアキャスト ソフト(ショット状・1kg包装) |
4560230202545 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成28年11月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
222AGBZX00149000 |
クリスタブレース |
別表26のとおり |
|
デンツプライ三金株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
223AKBZX00131000 |
FLI チューブ |
別表27のとおり |
|
株式会社ロッキーマウンテンモリタ |
005 チューブ |
1個￥434 |
227AFBZX00114000 |
ライトフィックス |
ライトフィックス ペースト(ティースカラー) |
4560227799430 |
サンメディカル株式会社 |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) (1) レジン系 |
1g￥453 |
22800BZX00052000 |
シルバーラセン入気管切開チューブ |
シルバーラセン入気管切開チューブ |
4544050104630 4544050104647 4544050104654 4544050104661 |
富士システムズ株式会社 |
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ |
￥4,120 |
228AFBZX00018000 |
アルテサーノ |
アルテサーノ A1／S |
4582275814019 |
山八歯材工業株式会社 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
アルテサーノ A4／S |
4582275814026 |
|||||
アルテサーノ A1／M |
4582275814033 |
|||||
アルテサーノ A4／M |
4582275814040 |
|||||
228AGBZX00066000 |
パーフェクトクリアⅡ |
018 下顎第一小臼歯用 200―44A／34A |
4589898132131 |
株式会社歯愛メディカル |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
022 下顎第一小臼歯用 210―44A／34A |
4589898132155 |
|||||
018 下顎第二小臼歯用 200―45A／35A |
4589898132148 |
|||||
022 下顎第二小臼歯用 210―45A／35A |
4589898132162 |
|||||
018 上下顎 5―5Aキット |
4589898132179 |
|||||
022 上下顎 5―5Aキット |
4589898132186 |
別表1
製品名 |
製品コード |
RSTI―0001 |
4944287983532 |
RSTI―0002 |
4944287983525 |
RSTI―0003 |
4944287983518 |
RSTI―0004 |
4944287983501 |
RSTI―0005 |
4944287983495 |
RSTI―0006 |
4944287983488 |
RSTI―0007 |
4944287983471 |
RSTI―0008 |
4944287983464 |
RSTI―0009 |
4944287983457 |
RSTI―0010 |
4944287983440 |
RSTI―0011 |
4944287983433 |
RSTI―0012 |
4944287983426 |
RSTI―0013 |
4944287983419 |
RSTI―0014 |
4944287983402 |
RSTI―0015 |
4944287983396 |
RSTI―0016 |
4944287983389 |
RSTI―0017 |
4944287983372 |
RSTI―0018 |
4944287983365 |
RSTI―0019 |
4944287983358 |
RSTI―0020 |
4944287983341 |
別表2
製品名 |
製品コード |
ステラDプレートスモール |
4582428401851 4582428401868 4582428401875 4582428401882 4582428401899 4582428401905 4582428401912 4582428401929 4582428401936 4582428401943 4582428401950 4582428401967 4582428401974 4582428401981 4582428401998 4582428402001 4582428402018 4582428402025 4582428402032 4582428402049 4582428402056 4582428402063 4582428402070 4582428402087 4582428402094 4582428402100 4582428402117 4582428402124 4582428402131 4582428402148 4582428402155 4582428402162 4582428402179 4582428402186 4582428402193 4582428402209 4582428402216 4582428402223 4582428402230 4582428402247 |
ステラDプレートミディアム |
4582428402254 4582428402261 4582428402278 4582428402285 4582428402339 4582428402346 4582428402353 4582428402360 4582428402414 4582428402421 4582428402438 4582428402445 4582428402490 4582428402506 4582428402513 4582428402520 |
ステラDプレートラージ |
4582428402292 4582428402308 4582428402315 4582428402322 4582428402377 4582428402384 4582428402391 4582428402407 4582428402452 4582428402469 4582428402476 4582428402483 4582428402537 4582428402544 4582428402551 4582428402568 |
別表3
製品名 |
製品コード |
Wolverine CB MR 06―2.00 |
8714729888406 |
Wolverine CB MR 06―2.25 |
8714729888413 |
Wolverine CB MR 06―2.50 |
8714729888420 |
Wolverine CB MR 06―2.75 |
8714729888437 |
Wolverine CB MR 06―3.00 |
8714729888444 |
Wolverine CB MR 06―3.25 |
8714729888451 |
Wolverine CB MR 06―3.50 |
8714729888468 |
Wolverine CB MR 06―3.75 |
8714729888475 |
Wolverine CB MR 06―4.00 |
8714729888482 |
Wolverine CB MR 10―2.00 |
8714729888499 |
Wolverine CB MR 10―2.25 |
8714729888505 |
Wolverine CB MR 10―2.50 |
8714729888512 |
Wolverine CB MR 10―2.75 |
8714729888529 |
Wolverine CB MR 10―3.00 |
8714729888536 |
Wolverine CB MR 10―3.25 |
8714729888543 |
Wolverine CB MR 10―3.50 |
8714729888550 |
Wolverine CB MR 10―3.75 |
8714729888567 |
Wolverine CB MR 10―4.00 |
8714729888574 |
Wolverine CB MR 15―2.00 |
8714729888581 |
Wolverine CB MR 15―2.25 |
8714729888598 |
Wolverine CB MR 15―2.50 |
8714729888604 |
Wolverine CB MR 15―2.75 |
8714729888611 |
Wolverine CB MR 15―3.00 |
8714729888628 |
Wolverine CB MR 15―3.25 |
8714729888635 |
Wolverine CB MR 15―3.50 |
8714729888642 |
Wolverine CB MR 15―3.75 |
8714729888659 |
Wolverine CB MR 15―4.00 |
8714729888666 |
別表4
製品名 |
製品コード |
BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X50 |
0643169726130 |
BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X60 |
0643169726147 |
BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X70 |
0643169726154 |
BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X80 |
0643169726161 |
BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X90 |
0643169726178 |
BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X100 |
0643169726185 |
BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X50 |
0643169726192 |
BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X60 |
0643169726208 |
BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X70 |
0643169726215 |
BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X80 |
0643169726222 |
BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X90 |
0643169726239 |
BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X100 |
0643169726246 |
BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X50 |
0643169726253 |
BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X60 |
0643169726260 |
BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X70 |
0643169726277 |
BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X80 |
0643169726284 |
BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X90 |
0643169726291 |
BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X100 |
0643169726307 |
BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X50 |
0643169726314 |
BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X60 |
0643169726321 |
BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X70 |
0643169726338 |
BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X80 |
0643169726345 |
BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X90 |
0643169726352 |
BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X100 |
0643169726369 |