添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成28年10月31日)
(保医発1031第3号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり平成28年11月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年11月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
226ADBZX00178000 |
HD―IVUS システム |
コンソール |
40841716100251 |
アシスト・ジャパン株式会社 |
超音波検査装置(Ⅳ) |
22800BZI00030000 |
サマリタン PAD 350P |
サマリタン PAD 350P |
0883873847831 0883873847817 |
フィジオコントロールジャパン株式会社 |
除細動器 |
22800BZX00314000 |
ドリームステーション Pro |
ドリームステーション Pro |
|
フィリップス・レスピロニクス合同会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
22800BZX00314000 |
人工呼吸器 |
||||
22800BZX00336000 |
メディオックス 60 |
メディオックス 60 |
4582244696967 |
パシフィックメディコ株式会社 |
人工呼吸器 |
22800BZX00336000 |
在宅人工呼吸器(Ⅰ) |
||||
22800BZX00336000 |
パルスオキシメータ |
||||
22800BZX00339000 |
セルサイトSTD |
4430441 |
4038653917365 |
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
植込型医薬品注入器 |
4432096 |
4038653917471 |
||||
4436946 |
4038653917747 |
||||
4436962 |
4038653917761 |
||||
22800BZX00348000 |
ドリームステーション BiPAP Auto |
ドリームステーション BiPAP Auto |
|
フィリップス・レスピロニクス合同会社 |
在宅人工呼吸器(Ⅲ) |
22800BZX00348000 |
人工呼吸器 |
||||
22800BZX00350000 |
Einstein Vision カメラスコープ |
EV2―000053 |
4250480105405 |
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
内視鏡 |
EV2―000054 |
4250480105412 |
||||
22800BZX00358000 |
皮膚良性血管病変治療用レーザー装置VbeamⅡ |
皮膚良性血管病変治療用レーザー装置VbeamⅡ |
|
シネロン・キャンデラ株式会社 |
皮膚レーザー照射装置(Ⅰ) |
228AABZX00094000 |
汎用超音波画像診断装置 アキュソン NX2 |
汎用超音波画像診断装置 アキュソン NX2 |
|
シーメンスヘルスケア株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
228AABZX00102000 |
デュランタ・ホルター |
duranta HOLTER |
4589581330011 |
グリム・エナジー株式会社 |
ホルタ心電計 |
228ABBZX00104000 |
リソビュー単回使用デジタルフレキシブルウレテロレノスコープ |
LV 単回使用デジタル軟性内視鏡 スタンダード |
8714729874805 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
内視鏡 |
LV 単回使用デジタル軟性内視鏡 リバース |
8714729874812 |
||||
228ABBZX00118000 |
東芝スキャナAquilion Lightning TSX―036A |
東芝スキャナAquilion Lightning TSX―036A |
|
東芝メディカルシステムズ株式会社 |
CT撮影装置 |
228ABBZX00125000 |
汎用超音波画像診断装置 Vivid iq |
汎用超音波画像診断装置 Vivid iq |
|
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
228ABBZX00127000 |
デジタルラジオグラフィ DR―ID 1400 |
デジタルラジオグラフィ DR―ID 1400 |
4547410342574 |
富士フイルム株式会社 |
デジタル撮影装置 |
228ABBZX00128000 |
小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF TYPE Y00 18 |
小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF TYPE Y00 18 |
4953170919282 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
228ABBZX00132000 |
富士フイルム DR―XD 1000 |
富士フイルム DR―XD 1000 |
4547410339147 |
富士フイルム株式会社 |
診断用X線装置 |
228ABBZX00132000 |
デジタル撮影装置 |
||||
228ADBZI00097000 |
プロテクター32 |
プロテクター32 |
|
ガデリウス・メディカル株式会社 |
筋電計(Ⅱ) |
228ADBZI00103000 |
Ziehm Solo X線透視診断装置 |
Ziehm Solo X線透視診断装置 |
4580345090394 |
すみれ医療株式会社 |
診断用X線装置 |
228AFBZI00068000 |
レイスキャン a＋ |
レイスキャン a＋ |
4580198175958 |
株式会社ICST |
診断用X線装置 |
228AGBZX00083000 |
コーナン スペキュラーマイクロスコープ XⅥ |
コーナン スペキュラーマイクロスコープ XⅥ |
4582275250602 |
株式会社コーナン・メディカル |
角膜内皮細胞検査装置 |
228AGBZX00087000 |
3D S―キュービック |
3D S―キュービック |
4580390790096 |
株式会社アクシオン・ジャパン |
CT撮影装置 |
228AIBZX00021000 |
カーディサニー C800 |
C800DX |
4582306481654 |
フクダ エム・イー工業株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
C800DX―W |
4582306481647 |
||||
C800AX |
4582306481661 |
||||
C800AX―W |
4582306481678 |
||||
228AIBZX00021000 |
C800DX―S |
4582306482088 |
心電計(Ⅱ) |
||
C800DX―WS |
4582306482095 |
||||
C800AX―S |
4582306481685 |
||||
C800AX―WS |
4582306482101 |
||||
228AIBZX00021000 |
C800DX―S |
4582306482088 |
電子スパイロメータ |
||
C800DX―WS |
4582306482095 |
||||
C800AX―S |
4582306481685 |
||||
C800AX―WS |
4582306482101 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成28年11月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
16200BZZ00304000 |
アンスロン((R))P―U カテーテル |
アンスロン((R))P―U カテーテル |
4960685212746 |
東レ株式会社 |
植込型医薬品注入器 |
220AKBZX00154000 |
フレキシブルビデオスコープ |
フレキシブルビデオスコープ |
4580141688221 4582450124315 4580473863112 |
エム・シー・メディカル株式会社 |
内視鏡 |
22100BZX00564000 |
ホワイトスターシグネチャー |
シグネチャーディスポーザブルパックⅢ |
15050474602080 |
エイエムオー・ジャパン株式会社 |
超音波白内障手術装置 |
222AGBZX00219A01 |
デジタル眼底カメラ CR―2 AF |
デジタル眼底カメラ CR―2 AF |
4549292074321 |
キヤノン株式会社 |
眼底カメラ(Ⅰ) |
22600BZX00077000 |
クーデックアイクール |
咽頭冷却システムセット 4号 |
4582106552165 |
大研医器株式会社 |
咽頭冷却システム |
咽頭冷却システムセット 3号 |
4582106552172 |
||||
咽頭冷却システムセット 2号 |
4582106552189 |
||||
22700BZX00311000 |
LSO1470 レーザー |
レーザー用保護ゴーグル 患者用 |
3760227850211 |
株式会社メディコスヒラタ |
レーザー手術装置(Ⅳ) |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年11月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20100BZZ00191000 |
腎盂バルーンカテーテル |
腎盂バルーンカテーテル(Fタイプ／2P) |
4542187203639 4542187203646 4542187203653 4542187203660 4542187203677 4542187203684 4542187203691 4542187203707 4542187203714 |
クリエートメディック株式会社 |
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル ⑤ 腎盂バルーン型 |
￥2,330 |
20500BZZ00025A01 |
肋骨接合用チタンプレート |
別表1のとおり |
|
松田医科工業株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ② 特殊 イ スクリュー非使用型 |
￥173,000 |
218AIBZX00059000 |
コンファ ウロシステム |
コンファ ウロシステム(COMFウロシステムⅢショート) |
4534089809316 4534089809323 4534089809330 4534089809347 4534089809354 4534089809361 4534089809378 4534089809385 |
株式会社エフスリィー |
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿システム |
￥633 |
コンファ ウロシステム(COMFウロシステムⅢコックハンドル式) |
4534089809712 4534089809729 4534089809736 4534089809743 4534089809750 4534089809767 4534089809774 4534089809781 |
|||||
218AIBZX00059000 |
コンファ ウロシステム(COMFウロシステムⅢショート) |
4534089809316 4534089809323 4534089809330 4534089809347 4534089809354 4534089809361 4534089809378 4534089809385 |
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿システム |
￥633 |
||
コンファ ウロシステム(COMFウロシステムⅢコックハンドル式) |
4534089809712 4534089809729 4534089809736 4534089809743 4534089809750 4534089809767 4534089809774 4534089809781 |
|||||
218AIBZX00059000 |
コンファ ウロシステム(COMFウロシステムⅢショート) |
4534089809316 4534089809323 4534089809330 4534089809347 4534089809354 4534089809361 4534089809378 4534089809385 |
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿システム |
￥633 |
||
コンファ ウロシステム(COMFウロシステムⅢコックハンドル式) |
4534089809712 4534089809729 4534089809736 4534089809743 4534089809750 4534089809767 4534089809774 4534089809781 |
|||||
227AABZX00122000 |
ペンニードル プラス |
ペンニードル プラス 32G 4mm |
4987616003631 |
ニプロ株式会社 |
007 万年筆型注入器用注射針 (2) 針折れ防止型 |
￥17 |
22800BZX00282000 |
パイオラックスマイクロバルーンカテーテル |
LOGOS GrandRoad19 |
4545428036652 4545428036669 4545428036676 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型 |
￥111,000 |
22800BZX00293000 |
エンティコス 8―T |
Enticos 8 SR―T |
4035479147792 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ① 標準型 |
￥558,000 |
22800BZX00293000 |
Enticos 8 DR―T |
4035479147679 |
112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ(Ⅳ型) ① 標準型 |
￥739,000 |
||
22800BZX00315000 |
TMP BAV バルーンカテーテル |
TMP BAV バルーンカテーテル |
4562382434287 4562382434294 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル |
￥150,000 |
22800BZX00321000 |
バイオフロート遠心ポンプ |
バイオフロートエンシンポンプ BF―CBP |
4987458807213 |
ニプロ株式会社 |
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用型 |
￥74,000 |
22800BZX00330000 |
エドラ 8―T ProMRI |
Edora 8 SR―T ProMRI |
4035479147761 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 |
￥751,000 |
22800BZX00330000 |
Edora 8 DR―T ProMRI |
4035479147648 |
112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ(Ⅳ型) ② MRI対応型 |
￥986,000 |
||
22800BZX00331000 |
エニトラ 6 ProMRI |
Enitra 6 SR ProMRI |
4035479147815 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 |
￥751,000 |
22800BZX00331000 |
Enitra 6 DR ProMRI |
4035479147693 |
112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ(Ⅳ型) ② MRI対応型 |
￥986,000 |
||
22800BZX00335000 |
ステラ橈骨遠位端プレートシステム |
2.6テーパーロッキングコーティカルスクリュー |
4582428402575 4582428402582 4582428402599 4582428402605 4582428402612 4582428402629 4582428402636 4582428402643 4582428402650 4582428402667 4582428402674 4582428402681 4582428402698 4582428402704 4582428402711 4582428402728 4582428402735 4582428402742 4582428402759 |
HOYA Technosurgical株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥5,970 |
22800BZX00335000 |
別表2のとおり |
|
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥77,500 |
||
22800BZX00340000 |
EVOLUTION 人工膝関節システム |
CS／CR大腿骨コンポーネント ポーラス |
4582454719371 4582454719388 4582454719395 4582454719401 4582454719418 4582454719425 4582454719432 4582454719449 4582454719456 4582454719463 4582454719470 4582454719487 4582454719494 4582454719500 4582454719517 4582454719524 |
マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料(直接固定型) |
￥253,000 |
22800BZX00341000 |
ウルヴァリン コロナリー カッティングバルーン |
別表3のとおり |
|
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ④ カッティング型 |
￥133,000 |
22800BZX00344000 |
GRYPHON PROKNOT BR アンカー |
GRYPHON BR Anchor w／PROKNOT Tech nology |
4987482543446 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨・軟部組織固定用アンカー |
￥53,000 |
22800BZX00349000 |
JLL PPI カテーテル2 |
JLL PPI カテーテル2 |
4545985000936 4545985000943 4545985000950 4545985000974 4545985000981 4545985001001 4545985001018 4545985001025 4545985001032 4545985001049 4545985001056 |
日本ライフライン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型 |
￥67,500 |
22800BZX00351000 |
ニューロプロ ロープロファイル クラニアル プレーティング システム |
スタンダードボーンスクリュー |
4546862043695 4546862043701 4546862043718 4546862043725 |
ユフ精器株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用) |
￥3,170 |
クイックタップセルフドリリングボーンスクリュー |
4546862043794 4546862043800 4546862043817 4546862043824 4546862043831 |
|||||
エマージェンシーボーンスクリュー |
4546862043732 4546862043749 4546862043787 |
|||||
22800BZX00351000 |
ストレート2ホールプレート |
4546862043473 |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i ストレート型・異形型 |
￥12,700 |
||
ストレートワイド2ホールプレート |
4546862043480 |
|||||
T5ホールプレート |
4546862043497 |
|||||
H4ホールプレート |
4546862043503 |
|||||
X4ホールプレート |
4546862043510 |
|||||
ボックスシェイプ4ホールプレート |
4546862043527 |
|||||
ストレート14ホールプレート |
4546862043534 |
|||||
TMSプレート |
4546862043671 |
|||||
22800BZX00351000 |
ギャップパネル |
4546862043596 |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ii メッシュ型 |
￥69,500 |
||
プレートパネル |
4546862043619 4546862043626 4546862043633 4546862043640 |
|||||
ヘックスパネル |
4546862043657 4546862043664 |
|||||
Chiariプレート |
4546862043688 |
|||||
22800BZX00351000 |
バーホールカバープレート |
4546862043541 4546862043558 4546862043565 4546862043572 4546862043589 |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 i バーホール型 |
￥15,500 |
||
22800BZX00352000 |
CDH BALLASTクローズドスパイナルシステム |
別表4のとおり |
|
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥100,000 |
22800BZX00353000 |
CDH BALLASTトップローディングスパイナルシステム |
別表5のとおり |
|
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥100,000 |
22800BZX00354000 |
ミラー圧センサー付カテーテル |
Mikro―Cath |
4571104097204 |
大正医科器械株式会社 |
169 血管造影用圧センサー付材料 (2) 血管造影用圧センサー付カテーテル |
￥154,000 |
22800BZX00355000 |
リードアダプター |
ポケットアダプター |
5414734403894 5414734403900 5415067016706 5415067016683 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
086 脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード (2) アダプター |
￥34,800 |
22800BZX00356000 |
RENG スパイナルシステム |
別表6のとおり |
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株式会社田中医科器械製作所 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥42,600 |
22800BZX00356000 |
別表7のとおり |
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064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥100,000 |
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22800BZX00357000 |
FlowGate2 バルーン付ガイディングカテーテル |
FlowGate2 バルーン付ガイディングカテーテル |
0815742004854 0815742004953 |
日本ストライカー株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型 |
￥111,000 |
22800BZX00291000 |
リナーブ |
リナーブ 1 |
4987458860010 |
ニプロ株式会社 |
178 神経再生誘導材 |
￥399,000 |
リナーブ 2 |
4987458860027 |
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リナーブ 3 |
4987458860034 |
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リナーブ 4 |
4987458860041 |
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リナーブ 5 |
4987458860058 |
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リナーブ 6 |
4987458860065 |