添付一覧
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年10月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
類似機能区分 |
暫定価格 (円) |
22800BZX00234000 |
アドスプレー |
アドスプレー |
4987350005939 4987350005915 |
テルモ株式会社 |
100 合成吸収性癒着防止材 |
1mL当たり￥6,790 |
※ 留意事項
● アドスプレー
本品を女子性器手術後の卵管及び卵管采の通過・開存性の維持以外の目的で使用した場合には、9.4mLを限度として算定できる。
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年10月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
222AABZI00193000 |
オーソフォス XG 3D |
オーソフォス XG 3D |
4571204910649 |
シロナデンタルシステムズ株式会社 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
オーソフォス XG 3D Ceph left |
4571204910656 |
||||
オーソフォス XG 3D Ceph right |
4571204910663 |
||||
オーソフォス XG 3D Ready |
4571204910670 |
||||
オーソフォス XG 3D Ready Ceph left |
4571204910694 |
||||
オーソフォス XG 3D Ready Ceph right |
4571204910687 |
||||
オーソフォス XG 3D(R) |
4571204937547 |
||||
オーソフォス XG 3D セフ レフト(ドングル別)(R) |
4571204938193 |
||||
オーソフォス XG 3D ready(R) |
4571204938131 |
||||
オーソフォス XG 3D セフ レフト(ドングル別) |
4571204926619 |
||||
オーソフォス XG 3D セフ ライト(ドングル別) |
4571204926626 |
||||
オーソフォス XG 3D(ドングル別) |
4571204926602 |
||||
オーソフォス XG 3D ready(R) |
4571204938094 |
||||
228ACBZX00008000 |
ベラビュー X800 |
ベラビュー X800 |
|
株式会社モリタ製作所 |
パノラマ断層撮影装置 |
228ACBZX00008000 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
||||
228ACBZX00008000 |
歯科CT撮影装置 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成28年10月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21700BZY00511000 |
オーソフォス XGプラス |
オーソフォス XG5 Ceph (R) |
4571204937554 |
シロナデンタルシステムズ株式会社 |
パノラマ断層撮影装置 |
オーソフォス XG3 (R) |
4571204933006 |
||||
オーソフォス XG5 Ceph Ready |
4560226267596 |
||||
21700BZY00511000 |
オーソフォス XG5 Ceph (R) |
4571204937554 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
||
オーソフォス XG3 (R) |
4571204933006 |
||||
オーソフォス XG5 Ceph Ready |
4560226267596 |
||||
222AABZI00193000 |
オーソフォス XG 3D |
オーソフォス XG 3D(R) |
4571204937547 |
シロナデンタルシステムズ株式会社 |
歯科CT撮影装置 |
オーソフォス XG 3D セフ レフト(ドングル別)(R) |
4571204938193 |
||||
オーソフォス XG 3D ready(R) |
4571204938131 |
||||
オーソフォス XG 3D セフ レフト(ドングル別) |
4571204926619 |
||||
オーソフォス XG 3D セフ ライト(ドングル別) |
4571204926626 |
||||
オーソフォス XG 3D(ドングル別) |
4571204926602 |
||||
オーソフォス XG 3D ready(R) |
4571204938094 |
||||
222AABZI00193000 |
オーソフォス XG 3D(R) |
4571204937547 |
パノラマ断層撮影装置 |
||
オーソフォス XG 3D セフ レフト(ドングル別)(R) |
4571204938193 |
||||
オーソフォス XG 3D ready(R) |
4571204938131 |
||||
オーソフォス XG 3D セフ レフト(ドングル別) |
4571204926619 |
||||
オーソフォス XG 3D セフ ライト(ドングル別) |
4571204926626 |
||||
オーソフォス XG 3D(ドングル別) |
4571204926602 |
||||
オーソフォス XG 3D ready(R) |
4571204938094 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年10月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20400BZY00177000 |
メモリーアーチワイヤー |
別表38のとおり |
|
株式会社バイオデント |
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) |
1本￥523 |
228AFBZX00094000 |
ヤマハチ ファイバーポスト |
サイテック エコ ファイバーポスト φ1.2 |
4582275869590 |
山八歯材工業株式会社 |
059 ファイバーポスト 支台築造用 |
1本￥892 |
サイテック エコ ファイバーポスト φ1.4 |
4582275869606 |
|||||
サイテック エコ ファイバーポスト φ1.8 |
4582275869613 |
|||||
サイテック エコ ファイバーポスト φ2.2 |
4582275869620 |
|||||
サイテック エコ スタンダードセット |
4582275869699 |
|||||
228AKBZX00037000 |
チャームフィルフロー |
チャームフィルフロー A2 |
4560230426316 |
株式会社ビーエスエーサクライ |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
チャームフィルフロー A3 |
4560230426323 |
|||||
チャームフィルフロー A3.5 |
4560230426330 |
|||||
チャームフィルフロー B2 |
4560230426309 |
|||||
チャームフィルフロー HV A2 |
4560230426514 |
|||||
チャームフィルフロー HV A3 |
4560230426521 |
|||||
チャームフィルフロー HV A3.5 |
4560230426538 |
|||||
チャームフィルフロー HV B2 |
4560230426545 |
|||||
228AKBZX00038000 |
チャームフィルプラス |
チャームフィルプラス A2 |
4560230426354 |
株式会社ビーエスエーサクライ |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
チャームフィルプラス A3 |
4560230426361 |
|||||
チャームフィルプラス A3.5 |
4560230426378 |
|||||
チャームフィルプラス B2 |
4560230426347 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成28年10月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
224AKBZX00070000 |
松風ブロック HC |
松風ブロック HC(For CEREC)A2―2L／M |
4548162186454 |
株式会社滋賀松風 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
松風ブロック HC(For CEREC)A2―2L／S |
4548162186461 |
|||||
松風ブロック HC(For CEREC)A3―2L／M |
4548162186478 |
|||||
松風ブロック HC(For CEREC)A3―2L／S |
4548162186485 |
|||||
松風ブロック HC(For CEREC)A3.5―2L／M |
4548162186492 |
|||||
松風ブロック HC(For CEREC)A3.5―2L／S |
4548162186508 |
|||||
220ALBZX00027000 |
クリアシルバー |
クリアシルバー |
4560230040901 |
石福金属興業株式会社 |
012 歯科鋳造用銀合金 第2種(銀60％以上インジウム5％以上JIS適合品) |
1g￥137 |
別表1
製品名 |
製品コード |
GPJ―0620H |
4560113564494 |
GPJ―0825H |
4560113564500 |
GPJ―1025H |
4560113564517 |
GPJ―1225H |
4560113564524 |
GPJ―1425HJ |
4560113564531 |
GPL2―0625H |
4560113564548 |
GPL2―0830H |
4560113564555 |
GPL2―1030H |
4560113564562 |
GPL2―1230H |
4560113564579 |
GPL2―1235HJ |
4560113564586 |
GPL2―1430H |
4560113564593 |
GPL2―1435HJ |
4560113564609 |
GPL2―1630H |
4560113564616 |
KDL2―0617H |
4560113564623 |
KDL2―0817H |
4560113564449 |
KDL2―1017H |
4560113564630 |
MPL2―0625H |
4560113564463 |
MPL2―0830H |
4560113564647 |
MPL2―1030H |
4560113564456 |
MPP―0625HJ |
4560113564654 |
MPP―0817HJ |
4560113564661 |
MPP―0830HJ |
4560113564678 |
MPP―0838HJ |
4560113564685 |
MPP―1017HJ |
4560113564692 |
MPP―1030HJ |
4560113564708 |
別表2
製品名 |
製品コード |
GPJ―0620H |
4560113564494 |
GPJ―0825H |
4560113564500 |
GPJ―1025H |
4560113564517 |
GPJ―1225H |
4560113564524 |
GPJ―1425HJ |
4560113564531 |
GPS―0825HJ |
4560113564470 |
GPS―0838HJ |
4560113564487 |
GPL2―0625H |
4560113564548 |
GPL2―0830H |
4560113564555 |
GPL2―1030H |
4560113564562 |
GPL2―1230H |
4560113564579 |
GPL2―1235HJ |
4560113564586 |
GPL2―1430H |
4560113564593 |
GPL2―1435HJ |
4560113564609 |
GPL2―1630H |
4560113564616 |
KDL2―0617H |
4560113564623 |
KDL2―0817H |
4560113564449 |
KDL2―1017H |
4560113564630 |
MPL2―0625H |
4560113564463 |
MPL2―0830H |
4560113564647 |
MPL2―1030H |
4560113564456 |
MPP―0625HJ |
4560113564654 |
MPP―0817HJ |
4560113564661 |
MPP―0830HJ |
4560113564678 |
MPP―0838HJ |
4560113564685 |
MPP―1017HJ |
4560113564692 |
MPP―1030HJ |
4560113564708 |