添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成28年9月30日)
(保医発0930第6号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり平成28年10月1日から新たに保険適用とするので通知する。
また、決定区分C1とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成28年10月1日から平成28年11月30日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、平成28年12月1日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成28年12月1日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年10月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
226ABBZX00137000 |
コーワ OCT Bi―μ |
コーワ OCT Bi―μ |
4987646807469 |
興和株式会社 |
眼底三次元画像解析装置 |
227ADBZI00036000 |
LiDCOrapid CNAP・心拍出量モニタシステム |
LiDCOrapid V2 モニタ |
5060110521531 |
エマーゴ・ジャパン株式会社 |
非侵襲的血行動態モニタリング装置 |
22800BZI00029000 |
アンギオダイナミックス RITA モデル 1500X RFAシステム |
RITA 1500X ジェネレータ |
4562316560013 |
エマーゴ・ジャパン株式会社 |
ラジオ波手術器 |
IntelliFlow 2 ポンプ |
4562316560020 |
||||
Volta RFA ニードル電極 10cm |
4562316560037 |
||||
Volta RFA ニードル電極 15cm |
4562316560044 |
||||
Volta RFA ニードル電極 20cm |
4562316560051 |
||||
Volta RFA ニードル電極 25cm |
4562316560068 |
||||
対極板 |
4562316560075 |
||||
RITA 1500X ジェネレータ用フットペダル |
4562316560082 |
||||
対極板用アダプタケーブル |
4562316560099 |
||||
IntelliFlow 2 ポンプ用コミュニケーションケーブル |
4562316560105 |
||||
滅菌水バッグポール |
4562316560112 |
||||
22800BZX00301000 |
HDR アフターローディングシステムSagiNova |
HDR アフターローディングシステムSagiNova |
4571348535548 |
ユーロメディテック株式会社 |
腔内照射装置 |
HDR アフターローディングシステムSagiNova S |
4571348535555 |
||||
HDR アフターローディングシステムSagiNova lr |
4571348535562 |
||||
HDR アフターローディングシステムSagiNova lr―S |
4571348535579 |
||||
22800BZX00334000 |
Acetabular Cup Orientation ガイド |
Acetabular Cup Orientation ガイド |
4546937117320 |
株式会社日本エム・ディ・エム |
患者適合型手術支援ガイド |
228AABZI00090000 |
アプニアリンク Air |
アプニアリンク Air |
4560348414083 |
レスメド株式会社 |
終夜睡眠診断装置(Ⅰ) |
228AABZX00085000 |
イトー iPES |
イトー iPES |
4983087010925 |
伊藤超短波株式会社 |
低周波治療器 |
228ABBZX00119000 |
細径胸腔ビデオスコープ OLYMPUS LTF―Y0032 |
細径胸腔ビデオスコープ OLYMPUS LTF―Y0032 |
4953170919275 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
228ACBZX00008000 |
ベラビュー X800 |
ベラビュー X800 |
|
株式会社モリタ製作所 |
診断用X線装置 |
228ACBZX00008000 |
デジタル撮影装置 |
||||
228ACBZX00008000 |
CT撮影装置 |
||||
228ACBZX00009000 |
シグナ Voyager |
シグナ Voyager |
|
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
MRI装置 |
228ADBZI00097000 |
プロテクター32 |
プロテクター32 |
|
ガデリウス・メディカル株式会社 |
誘発反応測定装置 |
228ADBZI00097000 |
パルスオキシメータ |
||||
228ADBZX00089000 |
超音波画像診断装置 U―Lite |
U―Lite コンベックスプローブ |
4582110661853 |
株式会社TKB |
超音波検査装置(Ⅱ) |
U―Lite リニアプローブ |
4582110661877 |
||||
U―Lite セクタプローブ |
4582110661884 |
||||
U―Lite 体腔内プローブ |
4582110661860 |
||||
228ADBZX00102000 |
心電計 ECG―2400シリーズ |
心電計 ECG―2400シリーズ ECG―2450 |
4931921130759 4931921130766 |
日本光電工業株式会社 |
心電計(Ⅱ) |
228AGBZX00076000 |
キーラー アプラネーション トノメーター Z―KAT |
キーラー デジタルアプラネーション トノメーター(Z)タイプ |
4560155487010 |
アールイーメディカル株式会社 |
眼圧計 |
228AHBZX00023000 |
ライトテック―5A |
ライトテック―5A |
4906938960811 |
ダイキン工業株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
228AHBZX00024000 |
オキシウェル―5A |
オキシウェル―5A |
4906938960828 |
ダイキン工業株式会社 |
酸素供給装置(Ⅰ) |
228AIBZX00017000 |
リハブ |
リハブ |
4946452057321 |
日本シグマックス株式会社 |
低周波治療器 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成28年10月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
20900BZZ00772000 |
P―U セルサイトポート |
P―U セルサイトポート EV |
4960685218465 4960685218472 4960685218489 4960685218496 4960685218502 4960685218519 4960685218526 4960685218533 4960685218540 4960685218557 4960685218564 4960685218571 4960685218588 4960685218595 4960685218601 4960685218618 |
東レ株式会社 |
植込型医薬品注入器 |
21100BZZ00032000 |
シリンジェクター Ⅰ |
クーデックシリンジェクター PCAセット |
4560109037940 |
大研医器株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
21100BZZ00032000 |
注入ポンプⅢ |
||||
21100BZZ00032000 |
携帯型注入ポンプ |
||||
21100BZZ00032000 |
精密持続点滴装置 |
||||
21400BZZ00192000 |
回診用X線撮影装置MUX―10シリーズ |
MUX―10 |
4540217054473 4540217054480 4540217049691 |
株式会社島津製作所 |
診断用X線装置 |
22100BZX00564000 |
ホワイトスターシグネチャー |
本体 |
5050474534476 5050474596146 |
エイエムオー・ジャパン株式会社 |
超音波白内障手術装置 |
シグネチャーディスポーザブルパックⅢ |
5050474602083 |
||||
222AABZI00193000 |
オーソフォス XG 3D |
オーソフォス XG 3D(R) |
4571204937547 |
シロナデンタルシステムズ株式会社 |
CT撮影装置 |
オーソフォス XG 3D セフ レフト(ドングル別)(R) |
4571204938193 |
||||
オーソフォス XG 3D ready(R) |
4571204938131 |
||||
オーソフォス XG 3D セフ レフト(ドングル別) |
4571204926619 |
||||
オーソフォス XG 3D セフ ライト(ドングル別) |
4571204926626 |
||||
オーソフォス XG 3D(ドングル別) |
4571204926602 |
||||
オーソフォス XG 3D ready(R) |
4571204938094 |
||||
222ABBZX00061000 |
X線透視診断装置POPULUS So |
POPULUS So |
4580292761170 |
株式会社日立製作所 |
診断用X線装置 |
22400BZX00460000 |
SNaP 陰圧閉鎖療法システム |
SNapプラスカートリッジ －125mmHg |
0815902010855 |
センチュリーメディカル株式会社 |
陰圧創傷治療用カートリッジ |
SNapリセットカートリッジ －125mmHg |
0815902010602 |
||||
SNapリセットカートリッジ －100mmHg |
0815902010596 |
||||
SNapリセットカートリッジ －75mmHg |
0815902010589 |
||||
SNapプラスカートリッジ －125mmHg |
4582336390674 |
||||
SNapリセットカートリッジ －125mmHg |
4582336390711 |
||||
SNapリセットカートリッジ －100mmHg |
4582336390728 |
||||
SNapリセットカートリッジ －75mmHg |
4582336390735 |
||||
225ADBZX00148000 |
超音波画像診断装置EPIQ／Affiniti |
超音波画像診断装置Affiniti 30 |
4580473944330 |
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン |
超音波検査装置(Ⅱ) |
226ADBZX00031000 |
ポケットウェーブ8000シリーズ PW―8000 |
携帯型テレメータ受信機 PW―8000 |
4538612228865 |
フクダ電子株式会社 |
モニタ |
228AKBZX00044000 |
TIPCAM1 3D ビデオスコープ |
TIPCAM1 3D ビデオスコープ |
4048551385081 4048551385098 |
カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社 |
内視鏡 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年10月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20300BZZ01107000 |
ハナコ・エクセレントワイヤー |
EX―S―035―1500 |
4543043069628 |
ハナコメディカル株式会社 |
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ガイドワイヤー |
￥2,410 |
EX―A―032―1500 |
4543043069543 |
|||||
EX―A―035―1500 |
4543043069550 |
|||||
EX―AT―035―1500 |
4543043069604 |
|||||
EX―A―035―800 |
4543043069574 |
|||||
EXH―A―035―1500 |
4543043069642 |
|||||
EX―AK―035―1500 |
4543043069598 |
|||||
EXH―A―035―800 |
4543043074950 |
|||||
EX―A―035―1000 |
4543043076817 |
|||||
EX―S―035―800 |
4543043076848 |
|||||
EXH―A―035―1000 |
4543043076886 |
|||||
EXH―A―035―800―KT |
4543043112522 |
|||||
20900BZY00865000 |
ディスポーザブル PTCD キット |
MPLK―0625HJ |
4560113564432 |
スーガン株式会社 |
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル ② ピッグテイル型 |
￥5,830 |
MPLK―0830HJ |
4560113564425 |
|||||
20900BZY00865000 |
MPLK―0625HJ |
4560113564432 |
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用カテーテル |
￥3,800 |
||
MPLK―0830HJ |
4560113564425 |
|||||
20700BZY00365000 |
ディスポーザブルドレナージカテーテルセット |
GPJ―1425HJ |
4560113564531 |
スーガン株式会社 |
025 套管針カテーテル (1) シングルルーメン ① 標準型 |
￥1,980 |
GPL2―1430H |
4560113564593 |
|||||
GPL2―1630H |
4560113564616 |
|||||
20700BZY00365000 |
GPJ―0620H |
4560113564494 |
025 套管針カテーテル (1) シングルルーメン ② 細径穿刺針型 |
￥5,160 |
||
GPJ―0825H |
4560113564500 |
|||||
GPJ―1025H |
4560113564517 |
|||||
GPJ―1225H |
4560113564524 |
|||||
GPS―0825HJ |
4560113564470 |
|||||
GPL2―0625H |
4560113564548 |
|||||
GPL2―0830H |
4560113564555 |
|||||
GPL2―1030H |
4560113564562 |
|||||
GPL2―1230H |
4560113564579 |
|||||
KDL2―0617H |
4560113564623 |
|||||
KDL2―0817H |
4560113564449 |
|||||
KDL2―1017H |
4560113564630 |
|||||
MPL2―0625H |
4560113564463 |
|||||
MPL2―0830H |
4560113564647 |
|||||
MPL2―1030H |
4560113564456 |
|||||
MPP―0817HJ |
4560113564661 |
|||||
MPP―1017HJ |
4560113564692 |
|||||
20700BZY00365000 |
GPS―0825HJ |
4560113564470 |
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル ① ストレート型 |
￥737 |
||
GPS―0838HJ |
4560113564487 |
|||||
20700BZY00365000 |
別表1のとおり |
|
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル ② ピッグテイル型 |
￥5,830 |
||
20700BZY00365000 |
別表2のとおり |
|
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用カテーテル |
￥3,800 |
||
22000BZX00810000 |
Durata ICD スクリューインリード |
スーチャースリーブ |
5414734500333 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (3) アクセサリー |
￥4,610 |
22300BZX00223000 |
ストラータ2 シャントシステム |
スリーウェイコネクター(全オスロ) |
0643169797567 |
日本メドトロニック株式会社 |
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 オ コネクタ ii スリーウェイ |
￥12,200 |
22400BZX00343000 |
UKカフ付カテーテル |
UKカフ付カテーテル |
4987458406225 4987458406232 4987458406249 4987458406256 4987458406263 4987458406270 |
ニプロ株式会社 |
042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) ダブルルーメン以上 ② カフ型 |
￥45,400 |
22500BZX00021000 |
骨補填材B3 |
60CP―0810 |
4571393191690 |
株式会社カタリメディック |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用 |
￥30,100 |
60CP―0812 |
4571393191706 |
|||||
60CP―1012 |
4571393191713 |
|||||
22500BZX00021A01 |
メディボーン60 |
60CP―0810 |
4571393191836 |
株式会社カタリメディック |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用 |
￥30,100 |
60CP―0812 |
4571393191843 |
|||||
60CP―1012 |
4571393191850 |
|||||
22500BZX00021A02 |
βボーン60 |
60CP―0810 |
4571393191836 |
株式会社カタリメディック |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用 |
￥30,100 |
60CP―0812 |
4571393191843 |
|||||
60CP―1012 |
4571393191850 |
|||||
22500BZX00021A03 |
オスティネートプラス |
60CP―0810 |
4571393192154 |
株式会社カタリメディック |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用 |
￥30,100 |
60CP―0812 |
4571393192161 |
|||||
60CP―1012 |
4571393192178 |
|||||
22500BZX00388000 |
TLSスクリューシステム |
別表3のとおり |
|
株式会社ホムズ技研 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥77,500 |
22600BZX00524000 |
AMIS―K セメント ステム |
メクタプラグ PE サイズ1 |
7630030812484 |
ダクタジャパン株式会社 |
059 オプション部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般オプション部品 |
￥20,400 |
メクタプラグ PE サイズ2 |
7630030812491 |
|||||
22600BZX00536000 |
アフィノス |
アフィノス(テーパー円柱)F01 |
4560111550918 |
株式会社クラレ |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨・胸骨・四肢骨用 |
￥30,100 |
アフィノス(テーパー円柱)F02 |
4560111550925 |
|||||
アフィノス(テーパー円柱)F03 |
4560111550932 |
|||||
アフィノス(テーパー円柱)F04 |
4560111550949 |
|||||
22800BZX00068000 |
TM Ardis ケージ |
別表4のとおり |
|
ジンマー・バイオメット合同会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥159,000 |
22800BZX00268000 |
テルモPICC |
テルモPICC(MSTタイプ) |
4987892048692 |
クリエートメディック株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ① シングルルーメン イ セルジンガー型 |
￥1,930 |
テルモPICC(セルジンガータイプ) |
4987892048654 |
|||||
22800BZX00268000 |
テルモPICC(MSTタイプ) |
4987892051012 |
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメン イ セルジンガー型 |
￥7,190 |
||
テルモPICC(セルジンガータイプ) |
4987892048678 |
|||||
22800BZX00297000 |
Ultra ICE Plus 超音波イメージングカテーテル |
ULTRA ICE PLUS 9MHz／8.5F |
8714729904380 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
007 血管内超音波プローブ (1) 標準 ① 太径 |
￥92,800 |
22800BZX00298000 |
バード オンフレックス |
バード オンフレックス |
4987664104847 4987664104854 4987664104823 4987664104830 |
株式会社メディコン |
099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ② 形状付加型 |
￥19,100 |
22800BZX00299000 |
リフィニティ |
Refinity (89800) |
0845225002824 |
ボルケーノ・ジャパン株式会社 |
007 血管内超音波プローブ (1) 標準 ② 細径 |
￥100,000 |
Refinity ST (89900) |
0845225002831 |
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22800BZX00300000 |
PTCAガイドワイヤーⅢ |
ASAHI Grand Slam Neo |
4547327114974 4547327114981 |
朝日インテック株式会社 |
013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (1) 一般用 |
￥15,400 |
22800BZX00311000 |
Kodama カテーテル |
Kodama カテーテル |
30841716101435 |
アシスト・ジャパン株式会社 |
007 血管内超音波プローブ (1) 標準 ② 細径 |
￥100,000 |
22800BZX00312000 |
バリアックス鎖骨フックプレート |
別表5のとおり |
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日本ストライカー株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥77,500 |
22800BZX00313000 |
IntellaNav XP アブレーションカテーテル シリーズ |
IntellaNav MiFi XP |
8714729885719 8714729885726 8714729885733 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 熱アブレーション用 ① 標準型 |
￥143,000 |
IntellaNav XP |
8714729885740 8714729885757 8714729885764 |
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22800BZX00318000 |
PTCA バルーンカテーテル GM202 |
別表6のとおり |
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株式会社グッドマン |
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 |
￥59,200 |
22800BZX00320000 |
MDM ディスタル ティビア プレート システム |
別表7のとおり |
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株式会社日本エム・ディ・エム |
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥5,970 |
22800BZX00320000 |
別表8のとおり |
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061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥77,500 |
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22800BZX00325000 |
SJM トライフェクタ生体弁 GT |
SJM トライフェクタ生体弁 GT |
5415067018205 5415067018212 5415067018229 5415067018236 5415067018243 5415067018250 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
120 生体弁 (3) 異種心膜弁(Ⅱ) |
￥953,000 |
22800BZX00327000 |
e―Motion トータルニーシステム PS Pro セメント |
別表9のとおり |
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ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(間接固定型) ア 標準型 |
￥247,000 |
22800BZX00327000 |
e―motion Pro プレート |
4046963770969 4046963770983 4046963771003 4046963771027 4046963771041 4046963771065 4046963771089 4046963771102 4046963771324 4046963771348 4046963771362 4046963771386 4046963771409 4046963771423 4046963771447 4046963771461 |
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(間接固定型) |
￥147,000 |
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22800BZX00327000 |
別表10のとおり |
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ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 |
058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) |
￥54,500 |
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228ABBZX00099000 |
胆道用バルーンダイレータ |
胆道用バルーンダイレータ BD―430X―1355 |
0821925042308 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡バルーンカテーテル ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き |
￥65,300 |
胆道用バルーンダイレータ BD―430X―1555 |
0821925042315 |
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胆道用バルーンダイレータ BD―430X―1855 |
0821925042322 |
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胆道用バルーンダイレータ BD―430X―2055 |
0821925042339 |
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228ABBZX00109000 |
Giga2カテーテル |
Giga2カテーテル |
4540778166011 4540778166028 4540778166035 4540778166042 4540778166059 |
株式会社カネカ |
136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡バルーンカテーテル ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き |
￥65,300 |