添付一覧
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年09月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22800BZX00033000 |
TMスペーサー |
別表27のとおり |
|
ジンマー・バイオメット合同会社 |
059 オプション部品 (6) その他の関節固定用材料用部品 |
￥200,000 |
22800BZI00008000 |
Quattro・ICY IVTMカテーテル |
Quattroカテーテルキット |
0849111050050 |
旭化成ゾールメディカル株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (20) 体温調節用カテーテル ② 体温管理型 |
￥86,000 |
ICYカテーテルキット |
0849111050043 |
|||||
22600BZX00065000 |
AERO気管・気管支ハイブリッドステント |
別表28のとおり |
|
スーガン株式会社 |
094 気管・気管支ステント (2) 永久留置型 ② 特殊型 |
￥148,000 |
22800BZX00141000 |
パワーPICC SOLO |
1194118J |
4987664102188 |
株式会社メディコン |
021 中心静脈カテーテル (7) 末梢留置型中心静脈カテーテル・造影剤高圧注入可能型 ③ 特殊型(Ⅱ) ア シングルルーメン |
￥13,900 |
22800BZX00141000 |
1295118J |
4987664102270 |
021 中心静脈カテーテル (7) 末梢留置型中心静脈カテーテル・造影剤高圧注入可能型 ③ 特殊型(Ⅱ) イ マルチルーメン |
￥21,400 |
||
1395118QJ |
4987664102232 |
|||||
1396118J |
4987664102249 |
|||||
22800BZX00141000 |
3194118J |
4987664102164 |
021 中心静脈カテーテル (7) 末梢留置型中心静脈カテーテル・造影剤高圧注入可能型 ② 特殊型(Ⅰ) ア シングルルーメン |
￥13,600 |
||
3194335J |
4987664102171 |
|||||
22800BZX00141000 |
3295118J |
4987664102256 |
021 中心静脈カテーテル (7) 末梢留置型中心静脈カテーテル・造影剤高圧注入可能型 ② 特殊型(Ⅰ) イ マルチルーメン |
￥20,900 |
||
3295335J |
4987664102263 |
|||||
3395118QJ |
4987664102195 |
|||||
3395335QJ |
4987664102218 |
|||||
3396118J |
4987664102201 |
|||||
3396335J |
4987664102225 |
|||||
22800BZX00139000 |
パワーPICC |
1173118J |
4987664104205 |
株式会社メディコン |
021 中心静脈カテーテル (7) 末梢留置型中心静脈カテーテル・造影剤高圧注入可能型 ② 特殊型(Ⅰ) ア シングルルーメン |
￥13,600 |
1174118J |
4987664104304 |
|||||
22800BZX00139000 |
1274118J |
4987664104212 |
021 中心静脈カテーテル (7) 末梢留置型中心静脈カテーテル・造影剤高圧注入可能型 ② 特殊型(Ⅰ) イ マルチルーメン |
￥20,900 |
||
1275118J |
4987664104311 |
|||||
1385118QJ |
4987664104328 |
|||||
1386118J |
4987664104335 |
|||||
22800BZX00139000 |
3173118J |
4987664104168 |
021 中心静脈カテーテル (7) 末梢留置型中心静脈カテーテル・造影剤高圧注入可能型 ① 標準型 ア シングルルーメン |
￥13,200 |
||
3174118J |
4987664104229 |
|||||
3173335J |
4987664104182 |
|||||
3174335J |
4987664104267 |
|||||
22800BZX00139000 |
3274118J |
4987664104175 |
021 中心静脈カテーテル (7) 末梢留置型中心静脈カテーテル・造影剤高圧注入可能型 ① 標準型 イ マルチルーメン |
￥20,500 |
||
3275118J |
4987664104236 |
|||||
3385118QJ |
4987664104243 |
|||||
3386105J |
4987664104250 |
|||||
3274335J |
4987664104199 |
|||||
3275335J |
4987664104274 |
|||||
3385335QJ |
4987664104281 |
|||||
3386335J |
4987664104298 |
新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの) 保険適用開始年月日：平成28年09月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22700BZX00389000 |
superDimensionナビゲーションシステム |
SUPERDシステム本体 |
0884521539696 |
コヴィディエンジャパン株式会社 |
― |
― |
22700BZI00024000 |
メドエル人工中耳VSB |
インプラントVORP |
4582290238838 4582290238845 |
メドエルジャパン株式会社 |
190 人工中耳用材料 (1) 人工中耳インプラント |
￥1,150,000 |
22700BZI00024000 |
別表29のとおり |
|
190 人工中耳用材料 (2) 人工中耳用音声信号処理装置 |
￥637,000 |
||
22700BZI00024000 |
カプラ |
4582290238852 |
190 人工中耳用材料 (2) 人工中耳用オプション部品 |
￥45,800 |
||
22700BZX00403000 |
CADD―Legacy 1400 ポンプ |
CADD―Legacy 1400 ポンプ |
0610586038450 |
スミスメディカル・ジャパン株式会社 |
― |
― |
22800BZX00044000 |
アッヴィJチューブ |
アッヴィJチューブ |
4987274119361 |
アルフレッサ ファーマ株式会社 |
037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 |
￥15,800 |
22800BZX00045000 |
アッヴィPEGキット |
アッヴィPEGキット |
4987274119347 4987274119354 |
037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ① バンパー型 イ ガイドワイヤーなし |
￥17,300 |
|
22800BZX00046000 |
アッヴィNJチューブ |
アッヴィNJチューブ |
4987274119378 |
026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 |
￥1,600 |
|
22800BZX00111000 |
メドトロニック Reveal LINQ |
メドトロニック Reveal LINQ |
0643169707856 |
日本メドトロニック株式会社 |
155 植込型心電図記録計 (2) 特殊型 |
￥443,000 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成28年09月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
225AGBZX00079000 |
QRマスターハイパーパノラマ |
QRmaster―Hyper／Champ |
4952195263189 |
タカラテレシステムズ株式会社 |
パノラマ断層撮影装置 |
225AGBZX00079000 |
歯科CT撮影装置 |
||||
225AGBZX00079000 |
デンタルX線撮影装置 |
||||
225AGBZX00079000 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
||||
225AGBZX00079000 |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
||||
228AABZI00067000 |
シロナINTEGO pro |
アペックスロケーター後付キット (Ipro)SN＜505000 |
4571204940639 |
シロナデンタルシステムズ株式会社 |
歯科用根管長測定器 |
アペックスロケーター後付キット (Ipro)SN＞505000 |
4571204940646 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年09月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
228AFBZX00080000 |
エステライトユニバーサルフロー |
別表20のとおり |
|
株式会社トクヤマデンタル |
049 歯科充填用材料Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
228AGBZX00061000 |
GAC メタルブラケット |
別表21のとおり |
|
デンツプライ三金株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
228AGBZX00065000 |
レゾルブ ベータチタンワイヤー |
レゾルブ ベータチタンワイヤー |
4987741316590 4987741316606 4987741316668 4987741316675 4987741316736 4987741316743 4987741316828 4987741316835 4987741316910 4987741316927 4987741316996 4987741317009 4987741317078 4987741317214 4987741317221 4987741317238 |
デンツプライ三金株式会社 |
018 矯正用線(特殊丸型) |
1本￥380 |
228AGBZX00065000 |
別表22のとおり |
|
019 矯正用線(特殊角型) |
1本￥444 |
||
228AGBZX00066000 |
パーフェクトクリアⅡ |
別表23のとおり |
|
株式会社歯愛メディカル |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成28年09月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20700BZZ01130000 |
SUS ワイヤー |
SUSワイヤー |
4987741315258 4987741315265 4987741315272 4987741315289 4987741315296 4987741315302 4987741315319 4987741315326 4987741315333 4987741315340 4987741315357 4987741315364 |
デンツプライ三金株式会社 |
016 矯正用線(丸型) |
1本￥341 |
20700BZZ01130000 |
別表24のとおり |
|
017 矯正用線(角型) |
1本￥242 |
||
224AKBZX00070000 |
松風ブロックHC |
松風ブロックHC(K) A2―2L／M |
4548162186515 |
株式会社滋賀松風 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
松風ブロックHC(K) A2―2L／S |
4548162186522 |
|||||
松風ブロックHC(K) A3―2L／M |
4548162186539 |
|||||
松風ブロックHC(K) A3―2L／S |
4548162186546 |
|||||
松風ブロックHC(K) A3.5―2L／M |
4548162186553 |
|||||
松風ブロックHC(K) A3.5―2L／S |
4548162186560 |
別表1
製品名 |
製品コード |
HOYA Vivinex アイサートClear |
4547480502083 4547480502090 4547480502106 4547480502113 4547480502120 4547480502137 4547480502144 4547480502151 4547480502168 4547480502175 4547480502182 4547480502199 4547480502205 4547480502212 4547480502229 4547480502236 4547480502243 4547480502250 4547480502267 4547480502274 4547480502281 4547480502298 4547480502304 4547480502311 4547480502328 4547480502335 4547480502342 4547480502359 4547480502366 4547480502373 4547480502380 4547480502397 4547480502403 4547480502410 4547480502427 4547480502434 4547480502441 4547480502458 4547480502465 4547480502472 4547480502489 4547480502496 4547480502502 4547480502519 4547480502526 4547480502533 4547480502540 4547480502557 4547480502564 4547480502571 4547480502588 4547480502595 4547480502601 4547480502618 4547480502625 4547480502632 4547480502649 4547480502656 4547480502663 4547480502670 4547480502687 4547480502694 4547480502700 4547480502717 4547480502724 4547480502731 4547480502748 4547480502755 4547480502762 |
別表2
製品名 |
製品コード |
M00525300 |
4543043112768 |
M00525290 |
4543043112751 |
M00525280 |
4543043112744 |
M00525270 |
4543043112737 |
M00525260 |
4543043112720 |
M00525250 |
4543043112713 |
M00525240 |
4543043112706 |
M00525230 |
4543043112690 |
M00525220 |
4543043112683 |
M00525210 |
4543043112676 |
M00525200 |
4543043112669 |
M00525190 |
4543043112652 |
M00525180 |
4543043112645 |
M00525170 |
4543043112638 |
M00525160 |
4543043112621 |
M00525150 |
4543043112614 |
M00525140 |
4543043112607 |
M00525130 |
4543043112591 |
M00525120 |
4543043112584 |
M00525110 |
4543043112577 |
M00525100 |
4543043112560 |