添付一覧
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年08月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
228AABZI00067000 |
シロナ INTEGO pro |
INTEGO Pro／アドバンス／エンド |
4571204928361 |
シロナデンタルシステムズ株式会社 |
歯科用根管長測定器 |
INTEGO Pro／アドバンス／エンド／シビジョン(レディ) |
4571204928378 |
||||
INTEGO Pro／アドバンス／エンド／シビジョン(スタート／モニター付) |
4571204928385 |
||||
INTEGO Pro／アドバンス／エンド／シビジョン(スタート) |
4571204928392 |
||||
INTEGO Pro／アドバンス／エンド／シビジョン(アドバンス) |
4571204928408 |
||||
INTEGO Pro／イノベーション／エンド |
4571204928460 |
||||
INTEGO Pro／イノベーション／エンド／シビジョン(レディ) |
4571204928477 |
||||
INTEGO Pro／イノベーション／エンド／シビジョン(スタート／モニター付) |
4571204928484 |
||||
INTEGO Pro／イノベーション／エンド／シビジョン(スタート) |
4571204928491 |
||||
INTEGO Pro／イノベーション／エンド／シビジョン(アドバンス) |
4571204928507 |
||||
INTEGO Pro／イノベーション／シビジョン(レディ) |
4571204928514 |
||||
INTEGO Pro／イノベーション／シビジョン(スタート／モニター付) |
4571204928521 |
||||
INTEGO Pro／イノベーション／シビジョン(スタート) |
4571204928538 |
||||
INTEGO Pro／イノベーション／シビジョン(アドバンス) |
4571204928545 |
||||
228AHBZX00019000 |
オサダアピット15 |
オサダアピット15 |
4580406860133 |
長田電機工業株式会社 |
歯科用根管長測定器 |
228ALBZX00010000 |
歯科用ポータブルX線撮影装置(AnyRayⅡ) |
歯科用ポータブルX線撮影装置(AnyRayⅡ) |
4589481610039 |
株式会社RayVision |
デンタルX線撮影装置 |
○シロナINTEGO pro：薬事認証上は複数一般的名称(「歯科用ユニット」及び「歯科用根管長測定器」)の製品であり、歯科用ユニットにオプション機能として歯科用根管長測定器を追加するものである。
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年08月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
20600BZY00144000 |
PORTEX・気管内チューブ (アイボリー) |
カフなし気管内チューブ (アイボリーPVC) |
5019315018636 5019315018643 5019315018650 5019315018667 5019315018674 5019315018681 5019315018698 5019315018704 5019315018711 5019315018728 5019315018735 5019315018742 |
スミスメディカル・ジャパン株式会社 |
015 気管内チューブ (2) カフなし |
￥605 |
20600BZY00145000 |
PORTEX・気管内チューブ (シリコナイズド) |
別表33のとおり |
|
スミスメディカル・ジャパン株式会社 |
015 気管内チューブ (2) カフなし |
￥605 |
20700BZY00183000 |
PORTEX・特殊気管内チューブ |
ノースポーラ気管内チューブ(経口用) カフなし／クリアPVC |
5019315020219 5019315020226 5019315020233 5019315020240 5019315020257 5019315020264 5019315020271 5019315020288 5019315020325 |
スミスメディカル・ジャパン株式会社 |
015 気管内チューブ (2) カフなし |
￥605 |
サウスポーラ気管内チューブ カフなし／クリアPVC |
5019315020554 5019315020561 5019315020585 5019315020868 5019315020875 5019315021001 5019315021018 5019315021025 5019315021032 5019315021049 |
|||||
21000BZY00732000 |
ポーテックス・ソフトシールカフ付き気管内チューブ |
別表34のとおり |
|
スミスメディカル・ジャパン株式会社 |
015 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし |
￥587 |
22100BZX01003000 |
ポーテックス・リインフォースド気管内チューブ |
ソフトシールカフ付きリインフォースド気管内チューブ |
5019315050742 5019315050759 5019315050766 5019315050773 5019315050780 5019315050797 5019315050803 5019315050810 5019315050827 5019315050834 |
スミスメディカル・ジャパン株式会社 |
015 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし |
￥587 |
22100BZX01003000 |
カフなしリインフォースド気管内チューブ |
5019315051305 5019315051312 5019315051329 5019315051336 5019315051343 |
015 気管内チューブ (2) カフなし |
￥605 |
||
221AIBZX00019000 |
ポーテックス・気管チューブ |
ポーテックス・気管チューブ |
5019315059509 5019315059516 5019315059523 5019315059530 5019315059547 5019315059554 5019315059561 |
スミスメディカル・ジャパン株式会社 |
015 気管内チューブ (1) カフあり ① カフ上部吸引機能あり |
￥2,710 |
222AIBZX00021000 |
ポーテックス・カフ付き気管チューブ |
ポーテックス・チョイス・カフ付気管内チューブ |
5019315061038 5019315060918 5019315060956 5019315060963 5019315060970 5019315060987 5019315060994 5019315061007 5019315061014 5019315061021 |
スミスメディカル・ジャパン株式会社 |
015 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし |
￥587 |
226AGBZX00013000 |
ifitチューブ |
別表35のとおり |
|
株式会社バイオデント |
005 チューブ |
1個￥434 |
22700BZX00175000 |
バイオフィックス インプラント |
バイオフィックスインプラント 3.0×9mm |
4548162157669 |
株式会社松風 |
024 インプラント体 (2) 標準型(Ⅱ) |
￥36,100 |
バイオフィックスインプラント 3.0×11mm |
4548162157676 |
|||||
バイオフィックスインプラント 3.0×13mm |
4548162157683 |
|||||
バイオフィックスインプラント 3.0×15mm |
4548162157690 |
|||||
バイオフィックスインプラント 3.5×9mm |
4548162157706 |
|||||
バイオフィックスインプラント 3.5×11mm |
4548162157713 |
|||||
バイオフィックスインプラント 3.5×13mm |
4548162157720 |
|||||
バイオフィックスインプラント 3.5×15mm |
4548162157737 |
|||||
バイオフィックスインプラント 4.0×7mm |
4548162157744 |
|||||
バイオフィックスインプラント 4.0×9mm |
4548162157751 |
|||||
バイオフィックスインプラント 4.0×11mm |
4548162157768 |
|||||
バイオフィックスインプラント 4.0×13mm |
4548162157775 |
|||||
バイオフィックスインプラント 4.0×15mm |
4548162157782 |
|||||
バイオフィックスインプラント 4.5×7mm |
4548162157799 |
|||||
バイオフィックスインプラント 4.5×9mm |
4548162157805 |
|||||
バイオフィックスインプラント 4.5×11mm |
4548162157812 |
|||||
バイオフィックスインプラント 4.5×13mm |
4548162157829 |
|||||
22700BZX00176000 |
バイオフィックス アバットメント |
バイオフィックスアバットメント ヒーリングアバットメント 3.0―D40―H3 |
4548162158109 |
株式会社松風 |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) |
￥6,210 |
バイオフィックスアバットメント ヒーリングアバットメント 3.0―D40―H5 |
4548162158116 |
|||||
バイオフィックスアバットメント ヒーリングアバットメント 3.5―D40―H3 |
4548162158123 |
|||||
バイオフィックスアバットメント ヒーリングアバットメント 3.5―D40―H5 |
4548162158130 |
|||||
バイオフィックスアバットメント ヒーリングアバットメント 3.5―D40―H7 |
4548162158147 |
|||||
バイオフィックスアバットメント ヒーリングアバットメント 4.X―D45―H3 |
4548162158154 |
|||||
バイオフィックスアバットメント ヒーリングアバットメント 4.X―D45―H5 |
4548162158161 |
|||||
バイオフィックスアバットメント ヒーリングアバットメント 4.X―D45―H7 |
4548162158178 |
|||||
22700BZX00176000 |
バイオフィックスアバットメント カバースクリュ 3.0―CC |
4548162158185 |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) |
￥3,540 |
||
バイオフィックスアバットメント カバースクリュ 3.0―PC |
4548162158215 |
|||||
バイオフィックスアバットメント カバースクリュ 3.5―CC |
4548162158192 |
|||||
バイオフィックスアバットメント カバースクリュ 3.5―PC |
4548162158222 |
|||||
バイオフィックスアバットメント カバースクリュ 4.X―CC |
4548162158208 |
|||||
バイオフィックスアバットメント カバースクリュ 4.X―PC |
4548162158239 |
|||||
22700BZX00176000 |
別表36のとおり |
|
026 スクリュー |
￥2,750 |
||
22700BZX00176000 |
別表37のとおり |
|
027 アバットメント (1) アバットメント(Ⅰ) |
￥13,800 |
||
228ABBZX00058000 |
クリアフィル AD ファイバーポスト |
クリアフィル AD ファイバーポスト No.3 10本 |
4571110539002 |
クラレノリタケデンタル株式会社 |
059 ファイバーポスト 支台築造用 |
1本￥892 |
クリアフィル AD ファイバーポスト No.4 10本 |
4571110539019 |
|||||
クリアフィル AD ファイバーポスト No.5 10本 |
4571110539026 |
|||||
クリアフィル AD ファイバーポスト No.6 10本 |
4571110539033 |
|||||
クリアフィル AD ファイバーポスト No.3 20本 |
4571110539040 |
|||||
クリアフィル AD ファイバーポスト No.4 20本 |
4571110539057 |
|||||
クリアフィル AD ファイバーポスト No.5 20本 |
4571110539064 |
|||||
クリアフィル AD ファイバーポスト No.6 20本 |
4571110539071 |
|||||
クリアフィル AD ファイバーポスト No.3 30本 |
4571110539088 |
|||||
クリアフィル AD ファイバーポスト No.4 30本 |
4571110539095 |
|||||
クリアフィル AD ファイバーポスト No.5 30本 |
4571110539101 |
|||||
クリアフィル AD ファイバーポスト No.6 30本 |
4571110539118 |
|||||
クリアフィル AD ファイバーポスト No.3 2本 トライアル |
4571110539125 |
|||||
クリアフィル AD ファイバーポスト No.4 2本 トライアル |
4571110539132 |
|||||
228AFBZI00055000 |
OT EQUATOR キャップ |
ハウジング |
4571271064351 |
株式会社プラトンジャパン |
028 アタッチメント (1) アタッチメント(Ⅰ) |
￥11,700 |
プロセシングキャップ |
4571271064276 |
|||||
ハウジング及びプロセシングキャップを含むセット品 |
4571271064344 |
|||||
228AFBZX00057000 |
IRM インターミディエイト セメント |
IRM インターミディエイト セメント 粉末 |
4987741136044 |
デンツプライ三金株式会社 |
048 歯科用合着・接着材料Ⅲ(粉末・液) |
1g￥23 |
IRM インターミディエイト セメント 液 |
4987741136068 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成28年08月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
21700BZY00556000 |
トクヤマFRポスト |
トクヤマFRポスト 1.0mm 30本 |
4548190346868 |
株式会社トクヤマデンタル |
059 ファイバーポスト 支台築造用 |
1本￥892 |
トクヤマFRポスト 1.2mm 30本 |
4548190346875 |
|||||
トクヤマFRポスト 1.4mm 30本 |
4548190346882 |
|||||
トクヤマFRポスト 1.6mm 30本 |
4548190346899 |
|||||
21700BZZ00363000 |
シームレスバンドA |
小臼歯 トライアルキット 下顎 |
4560222290253 |
トミー株式会社 |
002 歯科矯正用帯環 犬歯用及び臼歯用 |
1個￥177 |
小臼歯 スターターキット 下顎 |
4560222290260 |
|||||
小臼歯 マスターキット 下顎 |
4560222290277 |
|||||
224ABBZX00170000 |
クリアフィル マジェスティ ES フロー |
クリアフィル マジェスティ ES フロー Low(A2D(OP)) |
4571110533109 |
クラレノリタケデンタル株式会社 |
049 歯科充填用材料Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
クリアフィル マジェスティ ES フロー Low(A3D(OP)) |
4571110533116 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー Low(W(乳歯色)) |
4571110533123 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー Low(A2) 3本パック |
4571110533154 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー Low(A3) 3本パック |
4571110533161 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー High(A2D(OP)) |
4571110533246 |
|||||
クリアフィル マジェスティ ES フロー High(A3D(OP)) |
4571110533253 |
別表1
製品名 |
製品コード |
FROZENIX |
4545985544447 4545985544478 4545985544508 4545985544539 4545985544560 4545985544591 4545985544621 4545985544652 4545985544683 4545985544713 4545985544454 4545985544485 4545985544515 4545985544546 4545985544577 4545985544607 4545985544638 4545985544669 4545985544690 4545985544720 4545985544461 4545985544492 4545985544522 4545985544553 4545985544584 4545985544614 4545985544645 4545985544676 4545985544706 4545985544737 |
別表2
製品名 |
製品コード |
PTCA バルーンカテーテル GM101 LAXA 2 |
4543660020675 4543660020682 4543660020699 4543660020705 4543660020712 4543660020729 4543660020736 4543660020743 4543660020750 4543660020767 4543660020774 4543660020781 4543660020798 4543660020804 4543660020811 4543660020828 4543660020835 4543660020842 4543660020859 4543660020866 4543660020873 4543660020880 4543660020897 4543660020903 |