添付一覧
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年08月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
21500BZZ00093000 |
人工心肺回路 |
52004144 |
4987488072599 |
川澄化学工業株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) ② 低体重者・小児用 |
￥126,000 |
22500BZX00265000 |
Pagoda スパイナル システム |
ラミナフック |
4546937116422 4546937116439 4546937116446 4546937116453 |
株式会社日本エム・ディ・エム |
064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック |
￥68,900 |
オフセットフック |
4546937116460 4546937116477 4546937116484 4546937116491 4546937116507 4546937116514 4546937116521 4546937116538 |
|||||
22500BZX00461000 |
フレゼニウスダイアライザー FX―CorDiaxシリーズ |
FX CorDiax 140J |
4987707101338 |
フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社 |
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー⑤ Ⅱa型(膜面積1.5m2未満) |
￥1,600 |
22500BZX00461000 |
FX CorDiax 180J |
4987707101345 |
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー⑥ Ⅱa型(膜面積1.5m2以上) |
￥1,670 |
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FX CorDiax 220J |
4987707101352 |
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22500BZX00461A01 |
ピナファインPN―Xシリーズ |
PN―140X |
4987707262145 |
フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社 |
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー⑤ Ⅱa型(膜面積1.5m2未満) |
￥1,600 |
22500BZX00461A01 |
PNー180X |
4987707262183 |
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー⑥ Ⅱa型(膜面積1.5m2以上) |
￥1,670 |
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PN―220X |
4987707262220 |
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22600BZX00033000 |
J Graft Openステントグラフト |
別表1のとおり |
|
日本ライフライン株式会社 |
185 オープン型ステントグラフト |
￥1,090,000 |
22700BZX00004000 |
PTCA バルーンカテーテルGM101 |
別表2のとおり |
|
株式会社グッドマン |
130 心臓手術用カテーテル(1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型 |
￥59,200 |
22700BZX00029000 |
アーセナル スパイナル フィクセーション システム |
別表3のとおり |
|
株式会社アルファテック・パシフィック |
064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック |
￥68,900 |
22800BZI00022000 |
プラティニウムCRTーD |
プラティニウムCRTーD |
4545985341435 4545985341442 |
日本ライフライン株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器(1) 単極又は双極用 ① 標準型 |
￥4,000,000 |
22800BZI00023000 |
イオス PMP |
イオス PMP |
8033178112741 8033178113038 |
ソーリン・グループ株式会社 |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循環・補助呼吸型 ① 一般用 |
￥144,000 |
22800BZX00161000 |
INHERITOR ステム |
別表4のとおり |
|
京セラメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料(2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型 |
￥314,000 |
22800BZX00161000 |
別表5のとおり |
|
057 人工股関節用材料(2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ネック |
￥96,000 |
||
22800BZX00218000 |
PCO ベントラルパッチ |
PCO ベントラルパッチ 4cm |
0884521165703 |
コヴィディエンジャパン株式会社 |
099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ② 形状付加型 |
￥19,100 |
PCO ベントラルパッチ 6cm |
0884521165710 |
|||||
PCO ベントラルパッチ 8cm |
0884521165727 |
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22800BZX00220000 |
Dual Loc Radii システム |
別表6のとおり |
|
メイラ株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥5,970 |
22800BZX00220000 |
別表7のとおり |
|
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥77,500 |
||
22800BZX00226000 |
Sapphire2 PRO PTA バルーンカテーテル |
別表8のとおり |
|
オーバスネイチメディカル株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型 |
￥67,500 |
22800BZX00233000 |
Vanguard XP CR トレイ |
トレイ |
4560229950310 4560229950327 4560229950334 4560229950341 4560229950358 4560229950365 4560229950372 4560229950389 4560229950396 4560229950402 4560229950419 4560229950426 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
058 人工膝関節用材料(2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(間接固定型) |
￥147,000 |
22800BZX00243000 |
クラニアルループ |
クラニアルループ |
4582240612510 |
株式会社ユニメディック |
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 ii クランプ型 |
￥19,100 |
クラニアルループL |
4582240612527 |
|||||
クラニアルループXL |
4582240612534 |
|||||
22800BZX00244000 |
サーモクール スマートタッチ SF |
サーモクール スマートタッチ SF バイディレクショナルカテーテル |
4987482794244 4987482794275 4987482794282 4987482794299 4987482794312 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑤ アブレーション機能付き イ 接触情報感知機能付き |
￥388,000 |
サーモクール スマートタッチ SF ユニディレクショナルカテーテル |
4987482794251 4987482794268 4987482794305 |
|||||
22800BZX00245000 |
アーセナル デフォーミティ スパイナル フィクセーション システム |
別表9のとおり |
|
株式会社アルファテック・パシフィック |
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,400 |
22800BZX00245000 |
別表10のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥100,000 |
||
22800BZX00248000 |
イソキルシュナー鋼線 |
別表11のとおり |
|
株式会社イソメディカルシステムズ |
076 固定用金属ピン (2) 一般用 ① 標準型 |
￥496 |
22800BZX00251000 |
PHOENIX MIS スパイナルフィクセーションシステム |
別表12のとおり |
|
株式会社バイタル |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥42,600 |
22800BZX00251000 |
別表13のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) |
￥63,400 |
||
22800BZX00251000 |
Phoenix スクリューコネクター(オープン) 20―2070 |
4580236788676 |
064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター |
￥44,000 |
||
Phoenix スクリューコネクター(オープン) 20―2090 |
4580236788683 |
|||||
Phoenix スクリューコネクター(オープン) 20―2120 |
4580236788690 |
|||||
Phoenix スクリューコネクター(クローズ) 20―3070 |
4580236788706 |
|||||
Phoenix スクリューコネクター(クローズ) 20―3090 |
4580236788713 |
|||||
Phoenix スクリューコネクター(クローズ) 20―3120 |
4580236788720 |
|||||
22800BZX00252000 |
FiberTakアンカー |
FiberTakアンカーFW CL2号1本付 |
0888867101890 |
Arthrex Japan合同会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i 特殊固定用アンカー |
￥34,500 |
22800BZX00257000 |
スピードシンチ |
SpeedCinchカーブ |
0888867102675 |
Arthrex Japan合同会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ② 特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用 i 特殊固定用アンカー |
￥34,500 |
SpeedCinchリバースカーブ |
0888867102682 |
|||||
22800BZX00258000 |
ロッキングハンドシステム |
別表14のとおり |
|
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥5,970 |
22800BZX00258000 |
ロッキング ストレートプレート 1.3 |
7611819691988 7611819691995 |
061 固定用内副子(プレート) (1) ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S) |
￥19,400 |
||
ロッキング ストラットプレート 1.3 |
7611819692053 7611819692060 |
|||||
22800BZX00258000 |
ロッキング T型プレート 1.3 |
7611819692008 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥77,500 |
||
ロッキング Y型プレート 1.3 |
7611819692015 |
|||||
ロッキング 指骨基部用プレート 1.3 |
7611819692022 |
|||||
ロッキング 指骨骨頭用プレート 1.3 |
7611819692039 7611819692046 |
|||||
ロッキング Web プレート 1.3 |
7611819692077 |
|||||
22800BZX00259000 |
RELINE エクステンションスクリューシステム |
別表15のとおり |
|
ニューベイシブジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥100,000 |
22800BZX00259000 |
RELINE エクステンションスクリューシステム |
RELINE オープンオフセットコネクター 20mm |
0887517596451 |
ニューベイシブジャパン株式会社 |
064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター |
￥44,000 |
RELINE オープンオフセットコネクター 30mm |
0887517596468 |
|||||
RELINE オープンオフセットコネクター 40mm |
0887517596475 |
|||||
RELINE オープンオフセットコネクター 60mm |
0887517596499 |
|||||
RELINE クローズドオフセットコネクター 20mm |
0887517596505 |
|||||
RELINE クローズドオフセットコネクター 30mm |
0887517596512 |
|||||
RELINE クローズドオフセットコネクター 40mm |
0887517596529 |
|||||
RELINE クローズドオフセットコネクター 60mm |
0887517596543 |
|||||
22800BZX00261000 |
ペルビック C―クランプ キャニュレイテッドネイル |
ペルビック C―クランプ キャニュレイテッドネイル |
7611819791350 7611819791367 |
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
076 固定用金属ピン (1) 創外固定器用 ① 標準型 |
￥29,100 |
22800BZX00262000 |
オプティクロスF超音波イメージングカテーテル |
OptiCrossX |
8714729893233 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
007 血管内超音波プローブ (1) 標準 ② 細径 |
￥100,000 |
OptiCross6 |
8714729904717 |
|||||
22800BZX00263000 |
VA ロッキングハンドシステム |
別表16のとおり |
|
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥5,970 |
22800BZX00263000 |
VA ロッキング ストレートプレート 1.5 |
7612334091710 7612334091727 |
061 固定用内副子(プレート) (1) ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S) |
￥19,400 |
||
VA ロッキング ストラットプレート 1.5 |
7612334091796 7612334091802 7612334091819 |
|||||
VA ロッキング ボックスプレート 1.5 |
7612334091833 |
|||||
VA ロッキング ストレートプレート 2.0 |
7611819692084 7611819692091 |
|||||
VA ロッキング ストラットプレート 2.0 |
7611819692145 |
|||||
VA ロッキング ボックスプレート 2.0 |
7611819692152 |
|||||
22800BZX00263000 |
別表17のとおり |
|
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥77,500 |
||
22800BZX00288000 |
PLS ステム |
別表18のとおり |
|
日本リマ株式会社 |
057 人工股関節用材料(2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型 |
￥314,000 |
22800BZX00288000 |
別表19のとおり |
|
057 人工股関節用材料(2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ネック |
￥96,000 |
||
228AABZX00065000 |
COOKエクストラクションバスケットカテーテル |
メモリーⅡダブルルーメンバスケット |
0827002251496 0827002247376 |
Cook Japan株式会社 |
136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用バスケットカテーテル |
￥40,000 |
The Web Ⅱ ダブルルーメンバスケット |
0827002223042 |
|||||
228AABZX00065000 |
COOKエクストラクションバスケットカテーテル |
The Web Ⅱ ダブルルーメンバスケット |
0827002223035 |
Cook Japan株式会社 |
136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用バスケットカテーテル |
￥40,000 |
メモリー5Frソフトワイヤーバスケット |
0827002215382 0827002219106 0827002222281 0827002215474 |
|||||
228ADBZX00049000 |
LMA プロテクター |
LMA プロテクター カフパイロット サイズ3 |
5060112313851 |
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 |
027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし |
￥587 |
LMA プロテクター カフパイロット サイズ4 |
5060112313868 |
|||||
LMA プロテクター カフパイロット サイズ5 |
5060112313875 |
|||||
LMA プロテクター サイズ3 |
5060112312021 |
|||||
LMA プロテクター サイズ4 |
5060112312038 |
|||||
LMA プロテクター サイズ5 |
5060112312045 |
|||||
22800BZX00235000 |
Map―iT EP診断カテーテル |
別表38のとおり |
|
MTi株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型 |
￥61,000 |
22800BZX00235000 |
別表39のとおり |
|
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 |
￥87,800 |
||
22800BZX00235000 |
別表40のとおり |
|
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 |
￥191,000 |