添付一覧
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年07月01日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
15700BZY01207000 |
ジェルコI.V.カテーテルⅡ |
ジェルコ(ラジオペーク) |
5019315061151 5019315061168 5019315061182 5019315061199 |
スミスメディカル・ジャパン株式会社 |
001 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 |
￥89 |
ジェルコ(クリアタイプ) |
5019315061229 5019315061236 5019315061243 5019315061250 |
|||||
ジェルコプラス(ラジオペーク) |
5019315061267 5019315061274 5019315061281 5019315061298 5019315061304 5019315061311 5019315061328 5019315061335 |
|||||
16000BZZ01561000 |
ハナコ・ディスポーザブル・穿刺針 |
別表1のとおり |
|
ハナコメディカル株式会社 |
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 |
￥1,880 |
20300BZY00272000 |
プロテクティブI.V.カテーテル |
プロテクティブI.V.カテーテル |
4546027409038 4546027409045 4546027409052 4546027409069 4546027409083 4546027409106 4546027409120 4546027409144 4546027409151 |
スミスメディカル・ジャパン株式会社 |
001 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型 |
￥95 |
20400BZY00109000 |
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル |
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル |
0690103003031 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
005 サーモダイリューション用カテーテル (1) 一般型 ① 標準型 イ 輸液又はペーシングリード用ルーメンあり |
￥25,200 |
20400BZY00109000 |
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル |
0690103197358 |
005 サーモダイリューション用カテーテル (1) 一般型 ② 混合静脈血酸素飽和度モニター機能あり |
￥51,400 |
||
20400BZY00109000 |
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル |
0690103197334 0690103197372 |
005 サーモダイリューション用カテーテル (1) 一般型 ③ ペーシング機能あり |
￥41,500 |
||
21700BZZ00138000 |
マイクロカテーテル |
LIGHTHOUSE |
4545428035129 4545428035143 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 |
￥55,400 |
22100BZX00959000 |
オキシア人工心肺回路 |
オキシア人工心肺回路 |
4987494255658 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循環・補助呼吸型 ① 一般用 |
￥144,000 |
22300BZX00251000 |
メラエクセライン回路HP2 |
メラエクセライン回路HP2 カニューレ |
4544753094894 |
泉工医科工業株式会社 |
126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 ③ ベントカテーテルア一般型 |
￥3,450 |
22700BZX00091000 |
ALPS ハンド システム |
2.5mm コンプレッション ワッシャー |
4562336057418 |
ジンマー・バイオメット合同会社 |
063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1) ワッシャー |
￥2,640 |
22700BZX00306000 |
PEPAダイアライザーFLX |
FLX―08 |
4987671011749 |
日機装株式会社 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5m2未満) |
￥1,590 |
FLX―10 |
4987671011756 |
|||||
FLX―12 |
4987671011763 |
|||||
22700BZX00306000 |
FLX―15 |
4987671011770 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5m2以上) |
￥1,530 |
||
FLX―18 |
4987671011787 |
|||||
FLX―21 |
4987671011794 |
|||||
22700BZX00306000 |
FLX―08 |
4987671011749 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5m2未満) |
￥1,590 |
||
FLX―10 |
4987671011756 |
|||||
FLX―12 |
4987671011763 |
|||||
22700BZX00306000 |
FLX―15 |
4987671011770 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5m2以上) |
￥1,530 |
||
FLX―18 |
4987671011787 |
|||||
FLX―21 |
4987671011794 |
|||||
22700BZX00306000 |
FLX―08 |
4987671011749 |
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5m2未満) |
￥1,590 |
||
FLX―10 |
4987671011756 |
|||||
FLX―12 |
4987671011763 |
|||||
22700BZX00306000 |
FLX―15 |
4987671011770 |
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5m2以上) |
￥1,530 |
||
FLX―18 |
4987671011787 |
|||||
FLX―21 |
4987671011794 |
|||||
22700BZX00307000 |
ガイドワイヤーV |
ASAHI Gaia Next 1 |
4547327112895 |
朝日インテック株式会社 |
013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (2) 複合・高度狭窄部位用 |
￥19,400 |
ASAHI Gaia Next 2 |
4547327112918 |
|||||
ASAHI Gaia Next 3 |
4547327112932 |
|||||
22700BZX00384000 |
カネカベアメタルステントCO―R1 |
カネカベアメタルステントCO―R1 |
4540778138902 4540778138919 4540778138926 4540778138940 4540778138957 4540778138964 4540778138988 4540778138995 4540778139008 |
株式会社カネカ |
130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット ① 一般型 |
￥162,000 |
227AIBZX00030000 |
ジェルコセーフティI.V.カテーテル |
ジェルコセーフティI.V.カテーテル |
0351688082643 0351688082650 0351688082667 0351688082674 0351688082681 0351688082698 0351688082704 |
スミスメディカル・ジャパン株式会社 |
001 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型 |
￥95 |
22800BZX00204000 |
Persona Vivacit―E MCサーフェイス |
別表2のとおり |
|
ジンマー・バイオメット合同会社 |
058 人工膝関節用材料 (5) インサート(Ⅱ) |
￥71,700 |
22800BZX00022000 |
ファインネフロン |
FA―90F eco |
4987458655968 |
ニプロ株式会社 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5m2未満) |
￥1,600 |
FA―110F eco |
4987458655982 |
|||||
FA―130F eco |
4987458656002 |
|||||
22800BZX00022000 |
FA―150F eco |
4987458656026 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5m2以上) |
￥1,670 |
||
FA―170F eco |
4987458656040 |
|||||
FA―190F eco |
4987458656064 |
|||||
FA―210F eco |
4987458656088 |
|||||
FA―250F eco |
4987458656125 |
|||||
22800BZX00022000 |
FA―90F eco |
4987458655968 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5m2未満) |
￥1,600 |
||
FA―110F eco |
4987458655982 |
|||||
FA―130F eco |
4987458656002 |
|||||
22800BZX00022000 |
FA―150F eco |
4987458656026 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5m2以上) |
￥1,670 |
||
FA―170F eco |
4987458656040 |
|||||
FA―190F eco |
4987458656064 |
|||||
FA―210F eco |
4987458656088 |
|||||
FA―250F eco |
4987458656125 |
|||||
22800BZX00022000 |
FA―90F eco |
4987458655968 |
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5m2未満) |
￥1,600 |
||
FA―110F eco |
4987458655982 |
|||||
FA―130F eco |
4987458656002 |
|||||
22800BZX00022000 |
FA―150F eco |
4987458656026 |
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5m2以上) |
￥1,670 |
||
FA―170F eco |
4987458656040 |
|||||
FA―190F eco |
4987458656064 |
|||||
FA―210F eco |
4987458656088 |
|||||
FA―250F eco |
4987458656125 |
|||||
22800BZX00090000 |
ロゴスイッチ |
LOGOSSWITCH |
4545428035693 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型 |
￥111,000 |
22800BZX00113000 |
ヘッドウェイDuo |
ヘッドウェイDuo |
4987350870292 |
テルモ株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ③ デタッチャブルコイル用 |
￥55,400 |
22800BZX00120000 |
キュティメドシルテック |
キュティメドシルテック |
4987892055478 4987892055492 4987892055515 4987892055539 4987892055553 4987892055577 4987892055591 4987892055614 4987892055638 4987892055652 4987892055676 4987892055690 |
テルモ・ビーエスエヌ株式会社 |
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり￥10 |
22800BZX00120000 |
キュティメドシルテック |
4987892055478 4987892055492 4987892055515 4987892055539 4987892055553 4987892055577 4987892055591 4987892055614 4987892055638 4987892055652 4987892055676 4987892055690 |
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり￥10 |
||
22800BZX00120000 |
キュティメドシルテック |
4987892055478 4987892055492 4987892055515 4987892055539 4987892055553 4987892055577 4987892055591 4987892055614 4987892055638 4987892055652 4987892055676 4987892055690 |
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり￥10 |
||
22800BZX00144000 |
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル(CCO／CEDV) |
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル(CCO／CEDV) |
0690103197327 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
005 サーモダイリューション用カテーテル (3) 連続心拍出量測定機能あり ② 混合静脈血酸素飽和度モニター機能なし |
￥46,000 |
22800BZX00167000 |
マスターグラフト グラニュルス |
MG MINI GRANULES 0.5CC |
0643169662346 |
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー |
1g￥当たり￥13,300 |
MG MINI GRANULES 1.0CC |
0643169662353 |
|||||
MG MINI GRANULES 3.0CC |
0643169662360 |
|||||
MG MINI GRANULES 5.0CC |
0643169662377 |
|||||
MG GRANULES 5CC |
0643169662421 |
|||||
MG GRANULES 10CC |
0643169662438 |
|||||
MG GRANULES 15CC |
0643169662445 |
|||||
MG GRANULES 30CC |
0643169662452 |
|||||
MG MINI GRANULES 0.5CC |
0643169662384 |
|||||
MG MINI GRANULES 1.0CC |
0643169662391 |
|||||
MG MINI GRANULES 3.0CC |
0643169662407 |
|||||
MG MINI GRANULES 5.0CC |
0643169662414 |
|||||
MG GRANULES 5CC |
0643169662469 |
|||||
MG GRANULES 10CC |
0643169662476 |
|||||
MG GRANULES 15CC |
0643169662483 |
|||||
MG GRANULES 30CC |
0643169662490 |
|||||
22800BZX00169000 |
エドワーズオキシメトリーCV カテーテル |
エドワーズオキシメトリーCVカテーテル |
0690103197419 0690103197426 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル (5) 酸素飽和度測定機能付き |
￥36,000 |
22800BZX00175000 |
OWLロッキングプレート |
OWL2ロッキングプレート内側 |
4946329294286 |
ミズホ株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥77,500 |
22800BZX00176000 |
カバードバイルラッシュ |
Covered Bile Rush |
4545428035006 4545428035013 4545428035020 4545428035037 4545428035044 4545428035051 4545428035068 4545428035075 4545428035082 4545428035099 |
株式会社パイオラックスメディカルデバイス |
034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 ア カバーあり |
￥239,000 |
22800BZX00189000 |
旭中空糸型ダイアライザーAPS―MA |
APS―11MA |
4537693005969 |
旭化成メディカル株式会社 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5m2未満) |
￥1,590 |
APS―13MA |
4537693005976 |
|||||
22800BZX00189000 |
APS―15MA |
4537693005983 |
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5m2以上) |
￥1,530 |
||
APS―18MA |
4537693005990 |
|||||
APS―21MA |
4537693006003 |
|||||
22800BZX00189000 |
APS―11MA |
4537693005969 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5m2未満) |
￥1,590 |
||
APS―13MA |
4537693005976 |
|||||
22800BZX00189000 |
APS―15MA |
4537693005983 |
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5m2以上) |
￥1,530 |
||
APS―18MA |
4537693005990 |
|||||
APS―21MA |
4537693006003 |
|||||
22800BZX00189000 |
APS―11MA |
4537693005969 |
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5m2未満) |
￥1,590 |
||
APS―13MA |
4537693005976 |
|||||
22800BZX00189000 |
APS―15MA |
4537693005983 |
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5m2以上) |
￥1,530 |
||
APS―18MA |
4537693005990 |
|||||
APS―21MA |
4537693006003 |
|||||
22800BZX00190000 |
LPS―Kスパイナルシステム |
別表3のとおり |
|
株式会社ロバート・リード商会 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥42,600 |
22800BZX00190000 |
別表4のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) |
￥100,000 |
||
22800BZX00190000 |
別表5のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器 |
￥65,500 |
||
22800BZX00191000 |
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル／PU |
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル／PU |
0690103197310 0690103197365 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
005 サーモダイリューション用カテーテル (1) 一般型 ① 標準型 ア 標準型 |
￥12,300 |
22800BZX00195000 |
CVオキシメトリーカテーテル・ペディアサット |
CVオキシメトリーカテーテル・ペディアサット |
0690103197464 0690103197471 0690103197495 0690103197501 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル (5) 酸素飽和度測定機能付き |
￥36,000 |
22800BZX00196000 |
バルブワイヤー |
別表6のとおり |
|
東レ・メディカル株式会社 |
015 弁拡張用カテーテル用ガイドワイヤー (1) ガイドワイヤー |
￥24,500 |
22800BZX00198000 |
デュアルS.C.Ⅱスクリューシステム |
別表7のとおり |
|
KiSCO株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥5,970 |
22800BZX00198000 |
別表8のとおり |
|
060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ② 特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 i 大腿骨頸部用 |
￥103,000 |
||
22800BZX00198000 |
NeckLockプレート |
4560289005173 4560289005180 4560289005197 4560289005203 4560289005210 4560289005227 4560289005234 4560289005241 4560289005258 4560289005265 4560289005272 4560289005289 |
062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしプレート |
￥53,500 |
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22800BZX00198000 |
別表9のとおり |
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062 大腿骨外側固定用内副子 (2) つばつきプレート |
￥95,400 |
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22800BZX00198000 |
別表10のとおり |
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062 大腿骨外側固定用内副子 (4) スライディングラグスクリュー |
￥60,500 |
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22800BZX00200000 |
キンクレスケーブル |
キンクレスケーブル |
4529831013585 |
株式会社AimedicMMT |
075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ケーブル |
￥40,000 |
22800BZX00201000 |
AI―ワイヤリングシステム ゼロ |
別表11のとおり |
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株式会社AimedicMMT |
075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 |
￥123,000 |
22800BZX00205000 |
PROFEMUR((R)) TL Classic ステム |
別表12のとおり |
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マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型 |
￥314,000 |
22800BZX00205000 |
別表13のとおり |
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057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ネック |
￥96,000 |
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22800BZX00206000 |
エクリス アセンドフレックス セメンテッド |
別表14のとおり |
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Wright Medical Japan株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕骨ステム ア 標準型 |
￥279,000 |
22800BZX00206000 |
別表15のとおり |
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065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② ステムヘッド及びトレイ ア ステムヘッド |
￥210,000 |
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22800BZX00210000 |
IVRガイドワイヤーⅢ |
ASAHI Meister S14 |
4547327112970 4547327112987 4547327112994 |
朝日インテック株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥15,000 |
22800BZX00214000 |
前腕骨圧迫プレートⅣ |
前腕骨圧迫プレートⅣ 35mm 3穴 |
4946329258790 |
ミズホ株式会社 |
061 固定用内副子(プレート) (1) ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S) |
￥19,400 |
前腕骨圧迫プレートⅣ 45mm 3穴 |
4946329258806 |
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前腕骨圧迫プレートⅣ 55mm 4穴 |
4946329258813 |
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前腕骨圧迫プレートⅣ 65mm 4穴 |
4946329258820 |
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前腕骨圧迫プレートⅣ 75mm 5穴 |
4946329258837 |
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前腕骨圧迫プレートⅣ 85mm 6穴 |
4946329258844 |
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前腕骨圧迫プレートⅣ 95mm 7穴 |
4946329258851 |
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22800BZX00214000 |
前腕骨圧迫プレートⅣ 105mm 8穴 |
4946329258868 |
061 固定用内副子(プレート) (2) ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・L) |
￥27,600 |
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前腕骨圧迫プレートⅣ 115mm 9穴 |
4946329258875 |
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22800BZX00215000 |
メイラフックピンネイル |
ネイル |
4582144667265 4582144667272 4582144667289 4582144667296 |
メイラ株式会社 |
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 |
￥152,000 |
22800BZX00215000 |
ディスタールスクリュー |
4582144667470 4582144667487 4582144667494 4582144667500 4582144667517 4582144667524 4582144667531 |
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ① 標準型 |
￥15,500 |
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22800BZX00215000 |
フックピン |
4582144667357 4582144667364 4582144667371 4582144667388 4582144667395 4582144667401 4582144667418 4582144667425 4582144667432 |
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ② 大腿骨頸部型 |
￥38,800 |
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22800BXZ00216000 |
LIFESTENT SOLO バスキュラーステントシステム |
別表16のとおり |
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株式会社メディコン |
133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット ① 一般型 |
￥188,000 |
22800BZX00219000 |
Amplia MRI CRT―Dシリーズ |
Compia MRI Quad CRT―D(IS4／DF4) |
0643169715110 |
日本メドトロニック株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 ② MRI対応型 |
￥4,500,000 |
22800BZX00224000 |
Fe―po 食道モニタリングシステム(カテーテル) |
Fe―po 食道モニタリングシステム(カテーテル) |
4580176777013 4580176777020 |
日本アメリケア株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑥ 温度センサー付き |
￥90,200 |
22800BZX00225000 |
コメットプレッシャーガイドワイヤ |
Comet Pressure Guidewire |
8714729904403 |
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社 |
169 血管造影用圧センサー付材料 (1) 血管造影用圧センサー付ガイドワイヤー |
￥162,000 |
228ADBZX00018000 |
内視鏡ガイドワイヤー |
M―Through |
4547327116442 4547327116459 |
朝日インテック株式会社 |
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (5) 経鼻法用ワイヤー |
￥18,500 |
228ADBZX00064000 |
プレバイパスフィルターHB |
プレバイパスフィルターHB |
4589975610330 4589975610347 4589975610354 4589975610361 |
平和物産株式会社 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター |
￥4,740 |
22800BZX00078000 |
ブラッド アクセス カテーテル Ⅱ |
ダブルルーメン |
4965838907210 4965838907227 4965838907234 4965838907241 4965838907319 4965838907326 4965838907333 4965838907340 |
東洋紡株式会社 |
042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) ダブルルーメン以上 ① 一般型 |
￥15,000 |
トリプルルーメン |
4965838907258 4965838907265 4965838907272 4965838907289 4965838907357 4965838907364 4965838907371 4965838907388 |
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22800BZX00125000 |
クエスト レトロガード |
クエスト レトロガード |
0634624471009 |
コスモテック株式会社 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,170 |