添付一覧
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年05月01日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
21500BZZ00519000 |
エヴァタッチ スーパー |
エヴァタッチ スーパー 裏装材 |
4560128312011 |
ネオ製薬工業株式会社 |
有床義歯内面適合用 |
エヴァタッチ スーパー プライマー |
4560128312028 |
||||
エヴァタッチ スーパー シリコーン修復材 |
4560128312318 |
||||
219ADBZX00130000 |
エヴァタッチ スーパー セット |
エヴァタッチ スーパー セット EX |
4560128312301 |
ネオ製薬工業株式会社 |
有床義歯内面適合用 |
227AFBZX00106000 |
セラマージュ アップ |
S別表1のとおり |
|
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用硬質レジン |
227AFBZX00136000 |
セラマージュ システム |
S別表2のとおり |
|
株式会社松風 |
広範囲顎骨支持型補綴用硬質レジン |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年05月01日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
225AKBZX00085000 |
グラシスアドバンス |
キット(アソート) Φ1.0、1.2、1.5 各5本 計15本 |
4562324608547 |
株式会社歯愛メディカル |
059 ファイバーポスト 支台築造用 |
1本￥892 |
リフィルΦ1.0(10本入り) |
4562324608554 |
|||||
リフィルΦ1.2(10本入り) |
4562324608561 |
|||||
リフィルΦ1.5(10本入り) |
4562324608578 |
|||||
リフィルΦ1.8(10本入り) |
4562324608585 |
|||||
キット(アソート) Φ1.0、1.2、1.4、1.6 各5本 計20本 |
4562324644507 |
|||||
リフィルΦ1.0(10本入り) |
4562324644514 |
|||||
リフィルΦ1.2(10本入り) |
4562324644521 |
|||||
リフィルΦ1.4(10本入り) |
4562324644538 |
|||||
リフィルΦ1.6(10本入り) |
4562324644545 |
|||||
22800BZX00143000 |
アストラテック ロケーターアバットメント |
ロケーターアバットメント 3.5／4.0―1mm |
4987741313865 |
デンツプライ三金株式会社 |
027 アバットメント (4) アバットメント(Ⅳ) |
￥18,600 |
ロケーターアバットメント 3.5／4.0―2mm |
4987741313872 |
|||||
ロケーターアバットメント 3.5／4.0―3mm |
4987741313889 |
|||||
ロケーターアバットメント 3.5／4.0―4mm |
4987741313896 |
|||||
ロケーターアバットメント 3.5／4.0―5mm |
4987741313902 |
|||||
ロケーターアバットメント 4.5／5.0―0.5mm |
4987741313919 |
|||||
ロケーターアバットメント 4.5／5.0―2mm |
4987741313926 |
|||||
ロケーターアバットメント 4.5／5.0―3mm |
4987741313933 |
|||||
ロケーターアバットメント 4.5／5.0―4mm |
4987741313940 |
|||||
ロケーターアバットメント 4.5／5.0―5mm |
4987741313957 |
|||||
228AHBZX00004000 |
ドリームキャストⅢ |
ドリームキャストⅢ(インゴット状・300g包装) |
4560230202118 |
デンケン・ハイデンタル株式会社 |
020 歯科鋳造用コバルトクロム合金 鉤・バー用 |
1g￥25 |
ドリームキャストⅢ(インゴット状・1kg包装) |
4560230202125 |
|||||
ドリームキャストⅢ(ショット状・300g包装) |
4560230202866 |
|||||
ドリームキャストⅢ(ショット状・1kg包装) |
4560230202873 |
|||||
228AHBZX00004000 |
ドリームキャストⅢ(インゴット状・300g包装) |
4560230202118 |
025 歯科鋳造用コバルトクロム合金 床用 |
1g￥28 |
||
ドリームキャストⅢ(インゴット状・1kg包装) |
4560230202125 |
|||||
ドリームキャストⅢ(ショット状・300g包装) |
4560230202866 |
|||||
ドリームキャストⅢ(ショット状・1kg包装) |
4560230202873 |
|||||
228AMBZX00002000 |
ロケーター インサート |
ロケーター プロセッシングキット チタン製 |
4987741314299 |
デンツプライ三金株式会社 |
028 アタッチメント (1) アタッチメント(Ⅰ) |
￥11,700 |
ロケーター プロセスキット |
4987741314046 |
|||||
228AMBZX00002000 |
ロケーター リプレースメントメール クリアー ストロング |
4987741314213 |
028 アタッチメント (3) アタッチメント(Ⅲ) |
￥3,340 |
||
ロケーター インサート クリア |
4987741313964 |
|||||
ロケーター リプレースメントメール ピンク ライト |
4987741314220 |
|||||
ロケーター インサート ピンク |
4987741313971 |
|||||
ロケーター リプレースメントメール ブルー エキストラライト |
4987741314237 |
|||||
ロケーター インサート ブルー |
4987741313988 |
|||||
ロケーター リプレースメントメールイクステンドランジ グレー ゼロ |
4987741314244 |
|||||
ロケーター インサートイクステンドランジ グレー |
4987741313995 |
|||||
ロケーター リプレースメントメールイクステンドランジ グリーン ストロング |
4987741314251 |
|||||
ロケーター インサート グリーン |
4987741314008 |
|||||
ロケーター リプレースメントメールイクステンドランジ オレンジ ライト |
4987741314268 |
|||||
ロケーター インサートイクステンドランジ オレンジ |
4987741314015 |
|||||
ロケーター リプレースメントメールイクステンドランジ レッド エキストラライト |
4987741314275 |
|||||
ロケーター インサート レッド |
4987741314022 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成28年05月01日
薬事法承認番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
16300BZZ01773000 |
タイニロイワイヤー |
S別表3のとおり |
|
デンツプライ三金株式会社 |
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) |
1本￥523 |
20300BZY00846000 |
ナイテニアムワイヤー |
S別表4のとおり |
|
ケイティティ株式会社 |
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) |
1本￥523 |
218ADBZX00023000 |
セルフライゲーションセラミックブラケット |
クリッピーC キット |
4560222164943 4560222164950 4560222164967 4560222164974 |
トミー株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
219AKBZX00142000 |
ビクトリー シリーズ メタル ブラケット |
ブラケット(接着剤なし) |
4549395505784 4549395505791 |
スリーエム ジャパン株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
220ADBZX00112000 |
シリコーンフォーリーカテーテル |
先端開口型 フォーリーカテーテル |
4544050103534 4544050103541 4544050103558 4544050103565 4544050103572 4544050103589 4544050103596 |
富士システムズ株式会社 |
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) |
￥2,090 |
220AGBZX00210000 |
コビー |
S別表5のとおり |
|
株式会社YDM |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
223ADBZX00088000 |
セラミックブラケットM |
クリスタライン7 F―R キット |
4560222164851 4560222164868 4560222164875 4560222164882 |
トミー株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
クリスタライン7 F―M キット |
4560222164899 4560222164905 4560222164912 |
|||||
クリスタライン7 OPA―K キット |
4560222164929 4560222164936 |
|||||
225AABZX00180000 |
セラスマート |
セラスマート 12Aadva A1 LT ラボパック |
4548161262234 |
株式会社ジーシーデンタルプロダクツ |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥3,820 |
セラスマート 12Aadva A2 LT ラボパック |
4548161262241 |
|||||
セラスマート 12Aadva A3 LT ラボパック |
4548161262258 |
|||||
セラスマート 12Aadva A3.5 LT ラボパック |
4548161262265 |
|||||
セラスマート 12Aadva A4 LT ラボパック |
4548161262272 |
|||||
セラスマート 14 Aadva A1 LT ラボパック |
4548161262289 |
|||||
セラスマート 14 Aadva A2 LT ラボパック |
4548161262296 |
|||||
セラスマート 14 Aadva A3 LT ラボパック |
4548161262302 |
|||||
セラスマート 14 Aadva A3.5 LT ラボパック |
4548161262319 |
|||||
セラスマート 14 Aadva A4 LT ラボパック |
4548161262326 |
|||||
セラスマート 14 CEREC A2 LT 30個入 |
4548161262333 |
|||||
セラスマート 14 CEREC A3 LT 30個入 |
4548161262340 |
|||||
セラスマート 14 CEREC A3.5 LT 30個入 |
4548161262357 |
|||||
セラスマート 12 Aadva A4 LT 5個入 |
4548161262227 |
別表1
製品名 |
製品コード |
アバンシィ プリロード1P |
4987646636311 4987646636335 4987646636359 4987646636373 4987646636397 4987646636403 4987646636410 4987646636427 4987646636434 4987646636441 4987646636458 4987646636465 4987646636472 4987646636489 4987646636496 4987646636502 4987646636519 4987646636526 4987646636533 4987646636540 4987646636557 4987646636564 4987646636571 4987646636588 4987646636595 4987646636601 4987646636618 4987646636625 4987646636632 4987646636649 4987646636656 4987646636663 4987646636670 4987646636687 4987646636694 4987646636700 4987646636717 |
別表2
製品名 |
製品コード |
Trinias |
4540217052912 4540217052929 4540217052936 4540217052943 4540217052950 4540217052967 4540217052974 4540217052981 4540217052998 4540217053001 4540217053018 4540217053025 4540217053032 4540217053049 4540217053056 4540217053063 4540217053070 4540217053087 4540217053094 4540217053100 4540217053117 4540217053124 4540217053131 4540217053148 4540217053155 4540217053162 4540217053179 4540217053186 4540217053193 4540217053209 4540217053216 4540217053223 4540217053230 4540217053247 4540217053254 4540217053261 |
別表3
製品名 |
製品コード |
OPESCOPE ACTENO |
4540217053803 4540217053810 4540217053827 4540217053834 4540217053841 4540217053858 4540217053865 4540217053872 4540217053889 4540217053896 4540217053902 4540217053919 4540217053926 4540217053933 4540217053940 4540217053957 4540217053964 4540217053971 4540217053988 4540217053995 4540217054008 4540217054015 4540217054022 4540217054039 4540217054046 4540217054053 4540217054060 4540217054077 4540217054084 4540217054091 4540217054107 4540217054114 |
別表4
製品名 |
製品コード |
カフ付気管切開チューブ(スタンダードカフ) |
5019315049753 5019315049760 5019315049777 5019315049784 5019315049791 5019315049807 |
ソーペカー |
5019315049814 5019315049821 5019315049838 5019315049845 5019315049852 |
ソフトシールカフ付気管切開チューブ |
5019315018070 5019315018087 5019315018094 5019315018100 5019315018117 5019315018124 |
アジャスタブルフランジ気管切開チューブ(ソフトシールカフ) |
5019315050384 5019315050391 5019315050407 5019315050414 5019315050421 |
別表5
製品名 |
製品コード |
カフなし気管切開チューブ |
5019315049647 5019315049654 5019315049661 5019315049678 5019315049685 5019315049692 5019315049708 5019315049715 5019315049722 5019315049739 |
カフなし気管切開チューブ(孔開き／スリット) |
5019315050261 5019315050278 5019315050285 5019315050292 5019315050308 5019315050315 |
アジャスタブルフランジ気管切開チューブ(カフなし) |
5019315050438 5019315050445 5019315050452 5019315050469 5019315050476 |
別表6
製品名 |
製品コード |
GPS―0825J |
4560113564234 |
GPJ1025 |
4560113560106 |
GPJ1225 |
4560113560113 |
GPJ1425 |
4560113560120 |
GPJ1425J |
4560113563923 |
GPJ1625 |
4560113560137 |
GPJ620 |
4560113560144 |
GPJ825 |
4560113560151 |
GPL2―1030 |
4560113560205 |
GPL2―1230 |
4560113560212 |
GPL2―1235J |
4560113564142 |
GPL2―1430 |
4560113560229 |
GPL2―1435J |
4560113564159 |
GPL2―1630 |
4560113560236 |
GPL2―625 |
4560113560243 |
GPL2―830 |
4560113560250 |
GPL625 |
4560113560274 |
GPL830 |
4560113560281 |
KDL2―1017 |
4560113562568 |
KDL2―617 |
4560113563374 |
KDL2―817 |
4560113562551 |
MPL―1030 |
4560113560304 |
MPL2―1030 |
4560113560311 |
MPL2―625 |
4560113560342 |
MPL2―830 |
4560113560366 |
MPP―0817J |
4560113564173 |
MPP―0838J |
4560113564210 |
MPP―1017J |
4560113564180 |
MPP1030J |
4560113562063 |
MPP625J |
4560113561820 |
MPP830J |
4560113561851 |