(公印省略)

今般、国民健康保険の平成30年度からの新制度の施行に向けて、貴都道府県において実施する国民健康保険事業費納付金及び標準保険料率の算定に資するよう、貴都道府県内各市町村(特別区を含む。)の高額医療費共同事業及び著しく高額な医療費に係る高額医療費共同事業の交付対象の医療費を貴都道府県に通知する必要があるため、「国民健康保険保険財政共同安定化事業・高額医療費共同事業実施要綱」及び「著しく高額な医療費に係る高額医療費共同事業実施要綱」の一部をそれぞれ別紙1及び別紙2のとおり改正することとしたので、その旨御了知の上、貴都道府県内市町村及び国民健康保険団体連合会への周知について御配慮願いたい。

国民健康保険団体連合会保険財政共同安定化事業・高額医療費共同事業規則例

○○県国民健康保険団体連合会保険財政共同安定化事業・高額医療費共同事業規則

第一章　総則

(目的)

第一条　この規則は、○○県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)が行う保険財政共同安定化事業及び高額医療費共同事業(以下「保険財政共同安定化事業等」という。)の実施について規定することを目的とする。

(保険財政共同安定化事業等)

第二条　連合会は、国民健康保険における財政の安定化を図るため、保険財政共同安定化事業等を行うものとする。

(対象保険者)

第三条　保険財政共同安定化事業等の対象となる保険者は、連合会の会員である市町村(以下「会員市町村」という。)とする。

第二章　保険財政共同安定化事業等に係る交付金

(交付金の対象)

第四条　保険財政共同安定化事業等に係る交付金の交付は、毎年度、当該年度の前年度の一月一日から当該年度の十二月三十一日までの間において支出負担行為をした一般被保険者(退職被保険者又は退職被保険者の被扶養者以外の被保険者をいう。以下同じ。)に係る医療費を対象とする。

(交付金の交付基準)

第五条　連合会は、次の各号により算定した額を会員市町村に対して交付する。

一　保険財政共同安定化事業交付金

当該年度の前年度の一月一日から当該年度の十二月三十一日までの間において支出負担行為をした当該会員市町村の一般被保険者に係る療養の給付に要した費用の額、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは特別療養費の支給についての療養につき算定した費用の額又は移送費の支給に要した費用の額(当該療養につき他の法令の規定により国又は地方公共団体の負担において医療に関する給付が行われたときは、その給付額を控除した額。以下「療養の給付に要した費用の額等」という。)のうち、当該一般被保険者が同一の月にそれぞれ一の病院等について受けた療養に係るもの(当該療養(特定給付対象療養を除く。)につき他の法令による医療に関する給付が行われたときは、その給付額を控除した額。以下同じ。)の八十万円までの部分の額の合算額に給付率を乗じて得た額(以下「拠出対象額」という。)と当該年度の前年度の一月一日から当該年度の十二月三十一日までの間に係る前期高齢者納付金の納付に要する費用の額のうち当該得た額について当該会員市町村の前期高齢被保険者の数の割合に係る負担の不均衡の調整がなされる額(下記Ⅰの式により算出される額)との合算額(前期高齢者交付金がある場合には、下記Ⅱの式により算出される額を控除した額)の百分の五十九に相当する額(以下「保険財政共同安定化事業基準拠出対象額」という。)とすること。

Ⅰ

当該年度の前年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(三ヶ月分)×当該年度の前年度の一月一日から同年度の三月三十一日までの当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る拠出対象額／当該年度の前年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係るアに掲げる額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の三＋当該年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(九ヶ月分)×当該年度の四月一日から同年度の十二月三十一日までの当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る拠出対象額／当該年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係るアに掲げる額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の九

Ⅱ

当該年度の前年度の前期高齢者交付金の額(三ヶ月分)×当該年度の前年度の一月一日から同年度の三月三十一日までの当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る拠出対象額／当該年度の前年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係るアに掲げる額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の三＋当該年度の前期高齢者交付金の額(九ヶ月分)×当該年度の四月一日から同年度の十二月三十一日までの当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る拠出対象額／当該年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係るアに掲げる額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の九

ア　療養の給付に要する費用の額から一部負担金に相当する額を控除した額並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費、移送費、高額療養費及び高額介護合算療養費の支給に要した費用の額(当該療養につき他の法令の規定により国又は地方公共団体の負担において医療に関する給付が行われたときは、その給付額を控除した額)とすること。

二　高額医療費共同事業交付金

療養の給付に要した費用の額等のうち当該一般被保険者が同一の月にそれぞれ一の病院等について受けた療養に係るものが八十万円を超えるものの当該超える部分の額の合算額(以下「八十万円超合算額」という。)と当該年度の前年度の一月一日から当該年度の十二月三十一日までの間に係る前期高齢者納付金の額のうち当該合算額について当該会員市町村の前期高齢被保険者の数の割合に係る負担の不均衡の調整がなされる額(下記Ⅲの式により算定される額)との合算額(前期高齢者交付金がある場合には、下記Ⅳの式により算出される額を控除した額)の百分の五十九に相当する額として算定した額(以下「高額医療費共同事業基準拠出対象額」という。)とすること。

Ⅲ

当該年度の前年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(三ヶ月分)×当該年度の前年度の一月一日から同年度の三月三十一日までの当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／当該年度の前年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係るアに掲げる額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の三＋当該年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(九ヶ月分)×当該年度の四月一日から同年度の十二月三十一日までの当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／当該年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係るアに掲げる額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の九

Ⅳ

当該年度の前年度の前期高齢者交付金の額(三ヶ月分)×当該年度の前年度の一月一日から同年度の三月三十一日までの当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／当該年度の前年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係るアに掲げる額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の三＋当該年度の前期高齢者交付金の額(九ヶ月分)×当該年度の四月一日から同年度の十二月三十一日までの当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／当該年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係るアに掲げる額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の九

2　交付金は、毎年度、十二期に分けて交付するものとする。

3　第一項の療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費又は移送費の支給が第三者の行為により生じた事故に係る場合にあっては、当該第三者に対する求償権の行使により取得した額を控除した額とし、損害賠償を受けた後に、過誤調整として処理するものとする。

(交付金の決定及び通知)

第六条　連合会は、会員市町村からの申請に基づき、各年度につき、交付金の決定を行い、その結果を会員市町村に通知するものとする。

(交付金の交付方法等)

第七条　交付金の交付方法その他交付金に関して必要な事項は、細則で定める。

第三章　保険財政共同安定化事業等に係る拠出金

(拠出金の徴収及び納付)

第八条　連合会は、保険財政共同安定化事業等及び当該事業に関する事務の処理に要する費用に充てるため、会員市町村から、保険財政共同安定化事業拠出金、高額医療費共同事業拠出金、保険財政共同安定化事業事務費拠出金及び高額医療費共同事業事務費拠出金(以下「拠出金」という。)を徴収するものとする。

2　会員市町村は、連合会に拠出金を納付しなければならない。

(保険財政共同安定化事業拠出金及び高額医療費共同事業拠出金)

第九条　各会員市町村が毎年度納付する保険財政共同安定化事業拠出金は、次の①に掲げる式により算定した額(都道府県が広域化等支援方針において特別の方法を定めたときは、②の式により算定した額。以下「標準保険財政共同安定化事業拠出金」という。)を基準として、当該事業の実施に係る資金の借入に要した費用及びその他の事項を勘案して連合会が定める額とする。

①

保険財政共同安定化事業基準拠出対象額の合計額×1／2×当該会員市町村の当該年度の前々年度の各月末における一般被保険者の数の合計数／当該都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前々年度の各月末における一般被保険者の数の合計数の合計＋保険財政共同安定化事業基準拠出対象額の合計額×1／2×当該会員市町村の当該年度の前々年度及びその直前の二箇年度の一般被保険者の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額を合算した額／当該都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前々年度及びその直前の二箇年度の一般被保険者の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額を合算した額

②

保険財政共同安定化事業基準拠出対象額の合計額×基準割合×被保険者拠出割合×当該会員市町村の当該年度の前々年度の各月末における一般被保険者の数の合計数／当該都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前々年度の各月末における一般被保険者の数の合計数の合計＋保険財政共同安定化事業基準拠出対象額の合計額×基準割合×(1－被保険者拠出割合)×当該会員市町村の当該年度の前々年度の一般被保険者の総所得金額等の合計額／当該都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前々年度の一般被保険者の総所得金額等の合計額の合計＋保険財政共同安定化事業基準拠出対象額の合計額×(1－基準割合)×当該会員市町村の当該年度の前々年度及びその直前の二箇年度の一般被保険者の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額を合算した額／当該都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前々年度及びその直前の二箇年度の一般被保険者の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額を合算した額

2　各会員市町村が毎年度納付する高額医療費共同事業拠出金は、次に掲げる式により算定した額(以下「標準高額医療費共同事業拠出金」という。)を基準として、当該事業の実施に係る資金の借入に要した費用、国民健康保険中央会が実施する超高額医療費共同事業に係る拠出金及び交付金並びにその他の事項を勘案して連合会が定めること。

高額医療費共同事業基準拠出対象額の合計額×当該会員市町村の当該年度の前々年度及びその直前の二箇年度の一般被保険者の高額医療費共同事業基準拠出対象額を合算した額／当該都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前々年度及びその直前の二箇年度の一般被保険者の高額医療費共同事業基準拠出対象額を合算した額

3　保険財政共同安定化事業拠出金及び高額医療費共同事業拠出金は、毎年度、十二期に分けて拠出するものとし、第一期から第九期までは連合会が行う当該年度の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額及び高額医療費共同事業基準拠出対象額の合計額の見込額に基づき概算拠出を行い、第十期から第十二期において当該年度の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額及び高額医療費共同事業基準拠出対象額の合計額に基づき確定拠出を行うものとする。

(保険財政共同安定化事業事務費拠出金及び高額医療費共同事業事務費拠出金)

第十条　各会員市町村が毎年度納付する保険財政共同安定化事業事務費拠出金及び高額医療費共同事業事務費拠出金の額は、次の各号の式により算定した額とする。

一　保険財政共同安定化事業事務費拠出金

当該年度における連合会の保険財政共同安定化事業に関する事務の処理に要する費用の見込額×当該会員市町村の当該年度の前々年度の各月末における一般被保険者の数の合計数／当該都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前々年度の各月末における一般被保険者の数の合計数の合計

二　高額医療費共同事業事務費拠出金

当該年度における連合会の高額医療費共同事業に関する事務の処理に要する費用の見込額×当該会員市町村の当該年度の前々年度の各月末における一般被保険者の数の合計数／当該都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前々年度の各月末における一般被保険者の数の合計数の合計

(拠出金の額の決定及び通知)

第十一条　連合会は、各年度につき、当該年度の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額及び高額医療費共同事業基準拠出対象額の合計額の見込額に基づき、第一期から第九期までの納期において各会員市町村が納付すべき保険財政共同安定化事業拠出金及び高額医療費共同事業拠出金の額を決定し、当該拠出金の基準となる当該会員市町村の標準保険財政共同安定化事業拠出金及び標準高額医療費共同事業拠出金の額と併せて、当該会員市町村に通知しなければならない。

2　連合会は、各年度につき、当該年度の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額及び高額医療共同事業基準拠出対象額の合計額に基づき、第十期から第十二期までにおいて各会員市町村が納付すべき保険財政共同安定化事業拠出金及び高額医療費共同事業拠出金の額を決定し、当該拠出金の基準となる当該会員市町村の標準保険財政共同安定化事業拠出金及び標準高額医療費共同事業拠出金の額と併せて、当該会員市町村に通知しなければならない。

3　連合会は、各年度につき、各会員市町村が納付すべき保険財政共同安定化事業事務費拠出金及び高額医療費共同事業事務費拠出金の額を決定し、当該会員市町村に通知しなければならない。

第十一条の二　連合会は、各年度につき、各会員市町村の当該年度の前年度(平成二十八年度にあっては、当該年度の前年度及びその直前の二箇年度)の八十万円超合算額並びに各都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前年度(平成二十八年度にあっては、当該年度の前年度及びその直前の二箇年度)の八十万円超合算額の合算額を、当該年度の十月一日までに当該市町村の属する都道府県に通知しなければならない。

(拠出金の納付方法等)

第十二条　拠出金の納付方法及びその他拠出金に関して必要な事項は、細則で定める。

(延滞金)

第十三条　連合会は、会員市町村が、納付すべき期限までに拠出金を納付しないときは、その拠出金の額につき年一四・五パーセントの割合で、納付期日の翌日からその完納の日の前日までの日数により計算した延滞金を徴収する。

第四章　その他

(特別会計)

第十四条　連合会は、保険財政共同安定化事業等の経理を行うため、別に定めるところにより特別会計を設ける。

2　前項の特別会計には、保険財政共同安定化事業等の財政を健全に維持するため基金を設けることができる。

(端数整理)

第十五条　拠出金の額を算定するに当たり、一円未満の端数を生じたときは、これを四捨五入するものとする。

2　交付金の額を算定するに当たり、一円未満の端数を生じたときは、これを切り捨てるものとする。

(資料の請求)

第十六条　連合会は、拠出金及び交付金を算定するため必要な資料の提出を会員市町村に求めることができる。

(理事会の承認)

第十七条　第九条第一項に規定する当該年度の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額並びに同条第二項に規定する当該年度の高額医療費共同事業基準拠出対象額の合計額の見込額及び第十条に規定する当該年度における保険財政共同安定化事業等に関する連合会の事務の処理に要する費用の見込は、理事会の承認を得て理事長が定めるものとする。

(細則)

第十八条　この規定に定めるもののほか保険財政共同安定化事業等の実施、運営に関する事項は、細則で定める。

2　細則は、理事会の承認を得て理事長が定めるものとする。

附　則

1　この規則は、平成十八年十月一日から施行する。

2　第八条及び第十条の規定にかかわらず、高額医療費共同事業事務費拠出金の算出に当たっては、国が交付する補助金を勘案するものとすること。

3　保険財政共同安定化事業等に係る交付金の交付基準における療養の給付に要した費用の額等については、第五条第一項第一号中及び同条第三項中「入院時生活療養費、保険外併用療養費」とあるのは、平成十八年九月三十日までにおいて支出負担行為をしたものについては、なお、従前の例によること。

4　平成十八年度における保険財政共同安定化事業交付金の対象となる医療費については、第四条中「前年度の一月一日から当該年度の」とあるのは「当該年度の七月一日から」とすること。

5　平成十八年度における保険財政共同安定化事業交付金については、第五条第二項中「十二期」とあるのは「六期」とすること。

6　平成十八年度における保険財政共同安定化事業拠出金については、第九条第三項中「、十二期」とあるのは「、六期」と、「第九期」とあるのは、「第三期」と、「第十期から第十二期」とあるのは「第四期から第六期」とすること。

7　平成二十年度における「保険財政共同安定化事業基準拠出対象額」及び「高額医療費共同事業基準拠出対象額」については、第五条第一項第一号及び第二号中「前年度の一月一日から当該年度の十二月三十一日」とあるのは、「当該年度の五月一日から同年度の十二月三十一日」とし、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳの式についてはそれぞれ下記のとおりとする。

Ⅰ

当該年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(八ヶ月分)×当該年度の五月一日から同年度の十二月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る三十万円超合算額／当該年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十一分の八

Ⅱ

当該年度の前期高齢者交付金の額(八ヶ月分)×当該年度の五月一日から同年度の十二月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る三十万円超合算額／当該年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十一分の八

Ⅲ

当該年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(八ヶ月分)×当該年度の五月一日から同年度の十二月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／当該年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十一分の八

Ⅳ

当該年度の前期高齢者交付金の額(八ヶ月分)×当該年度の五月一日から同年度の十二月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／当該年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十一分の八

8　平成二十一年度における「保険財政共同安定化事業基準拠出対象額」及び「高額医療費共同事業基準拠出対象額」については、第五条第一項第一号及び第二号中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳの式についてはそれぞれ下記のとおりとする。

Ⅰ

前年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(三ヶ月分)×前年度の一月一日から同年度の三月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る三十万円超合算額／前年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十一分の三＋当該年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(九ヶ月分)×当該年度の四月一日から同年度の十二月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る三十万円超合算額／当該年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の九

Ⅱ

前年度の前期高齢者交付金の額(三ヶ月分)×前年度の一月一日から同年度の三月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る三十万円超合算額／前年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十一分の三＋当該年度の前期高齢者交付金の額(九ヶ月分)×当該年度の四月一日から同年度の十二月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る三十万円超合算額／当該年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の九

Ⅲ

前年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(三ヶ月分)×前年度の一月一日から同年度の三月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／前年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十一分の三＋当該年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(九ヶ月分)×当該年度の四月一日から同年度の十二月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／当該年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の九

Ⅳ

前年度の前期高齢者交付金の額(三ヶ月分)×前年度の一月一日から同年度の三月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／前年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十一分の三＋当該年度の前期高齢者交付金の額(九ヶ月分)×当該年度の四月一日から同年度の十二月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／当該年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の九

9　平成二十二年度における交付金については、第五条第二項中「十二期」とあるのは「十期」とすること。

10　平成二十二年度における保険財政共同安定化事業拠出金及び高額医療費共同事業拠出金については、第九条第三項中「、十二期」とあるのは「、十期」とすること。

著しく高額な医療費に係る高額医療費共同事業実施要綱

1　趣旨

著しく高額な医療費の発生による国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)の行う高額医療費共同事業の安定化を図り、もって保険者の財政運営の不安定の緩和に資するため、連合会の共同事業として、著しく高額な医療費に係る高額医療費共同事業(以下「超高額医療費共同事業」という。)を実施すること。

2　実施主体

超高額医療費共同事業の実施主体は、社団法人国民健康保険中央会(以下「中央会」という。)とすること。

3　対象連合会

超高額医療費共同事業の対象となる連合会は、中央会の会員であるすべての連合会とすること。

4　拠出金

連合会は、超高額医療費共同事業及び当該事業に関する事務の処理に要する費用に充てるため、超高額医療費拠出金及び事務費拠出金を中央会に拠出すること。

(1)　超高額医療費拠出金

ア　超高額医療費拠出金の総額は、交付金の交付基準額及び交付率の見込並びに前年度の超高額医療費共同事業の決算の状況を総合的に勘案して定めるものとし、当該年度の初日におけるすべての連合会の区域内に住所を有する市町村が行う国民健康保険の一般被保険者(退職被保険者又は退職被保険者の被扶養者以外の被保険者をいう。以下単に「一般被保険者」という。)の超高額医療費(国民健康保険法(昭和33年法律第192号。以下「法」という。)第45条第6項の規定に基づき厚生労働大臣の定める診療報酬請求書に係る診療報酬明細書のうち1件当たりの決定金額が交付基準額を超えるものの合算額をいう。)の見込額の一定割合の額とすること。この場合、一般被保険者の前々年度の超高額医療費の実績に前々年度までの3か年度の一般被保険者の超高額医療費の伸び率を勘案して推計すること。

イ　各連合会の超高額医療費拠出金は、次に揚げる式により算定した額とすること。ただし、当該額から国庫補助額を控除額が150万円を下回るときは、150万円に国庫補助額を加算した額を超高額医療費拠出金とし、その場合の超高額医療費拠出金の算定については、必要な調整を行うものとすること。

超高額医療費拠出金の総額×当該連合会の前々年度までの3か年度の一般被保険者の超高額医療費を合算した額／すべての連合会の前々年度までの3か年度の一般被保険者の超高額医療費を合算した額

(2)　事務費拠出金

各連合会の事務費拠出金は、当該年度における超高額医療費共同事業に関する事務に要する費用の見込額を次の式により按分すること。

当該年度における超高額医療費共同事業に関する中央会の事務の処理に要する費用の見込額×当該連合会の前々年度の各月末における一般被保険者数の合計数を12で除して得た数／すべての連合会の前々年度の各月末における一般被保険者数の合計数を12で除して得た数

(3)　拠出金の納期

拠出金の納期は、10月、2月の2回とすること。

(4)　延滞金

中央会は、連合会が納付すべき期限までに拠出金を納付しないときは、年率14.5パーセントの延滞金を徴収すること。

5　交付金

中央会は、法第45条第6項の規定に基づき厚生労働大臣の定める診療報酬請求書に係る診療報酬明細書のうち1件当たりの決定金額が交付基準を超える超高額医療費について連合会から請求があったときは、交付対象額について、交付金を交付すること。

(1)　対象医療費

ア　当該年度の超高額医療費共同事業の対象となる超高額医療費は、一般被保険者に係る前年度の1月1日から当該年度12月31日までの間において市町村が支出負担行為をした診療分までのものとすること。

イ　アの超高額医療費の範囲については、国民健康保険に優先する公費負担医療がある場合には、当該公費負担額を控除した額とすること。

第三者行為に係る医療費の場合には、当該医療費から求償権の行使により取得した額を控除した額を対象とすることとし、損害賠償を受けた後に、過誤調整を行うことにより処理すること。ただし、当該控除は1年間に限って遡るものとすること。

再審査等により対象となる医療費について過誤調整を行う必要が生じた場合には、1年間に限って遡って調整することとし、当該医療費から当該調整額を控除した額を対象とすること。

(2)　交付基準額及び交付対象額

交付基準額は、一般被保険者に係る療養の給付に要した費用の額又は入院時食事療養費若しくは特定療養費の支給についての療養につき算定した費用の額1件当たり420万円((1)のイによって過誤調整を行ったことにより420万円未満の額となった場合には、当該額)とし、これらの額のうち200万円を超える部分の額(以下「交付対象医療費」という。)に10分の2を乗じて得た額を交付対象額とすること。

(3)　交付金の額

交付金の額は、交付対象額に(4)の交付率を乗じた額とすること。

(4)　交付率

交付率は、交付金の確定交付の際に交付対象額の総額に対する超高額医療費拠出金の総額を基礎として100分の85以上100分の95以下の範囲内で定めるものとすること。

(5)　交付時期

ア　交付金の交付時期は、各年度10月、2月とすること。

イ　10月には概算払いを行い、2月には確定交付を行うこと。

6　特別会計

(1)　中央会は、超高額医療費共同事業の経理を行うため、特別会計を設けること。

(2)　特別会計には、超高額医療費共同事業の財政を健全に維持するため基金を設けることができること。なお、基金を積み立てるのに必要な資金は、超高額医療費拠出金の一部等を充てるものとすること。

7　国の指導

国は、超高額医療費共同事業の趣旨を踏まえ、超高額医療費共同事業が円滑に行われるよう必要な指導を行うこと。

8　事業の報告

中央会は、超高額医療費共同事業の実施状況について必要に応じ厚生労働大臣に報告すること。

9　その他

(1)　超高額医療費拠出金の総額及び交付金の交付基準額については、100分の90を目途として100分の85以上100分の95以下の範囲内で交付率の見込をたてた上で、各連合会の超高額医療費の発生状況等を十分に勘案して決定すること。

なお、交付率は、交付金の確定交付の際に定められるものであり、当初から固定しておくことは好ましくないものであること。

(2)　拠出金の納付回数及び交付金の交付回数については、中央会と連合会で協議し、合意が得られた場合には、増加しても差し支えないこと。

(3)　平成7年度における超高額医療費拠出金については、第4項の(1)のアにかかわらず、一般被保険者の超高額医療費の実績に前年度までの3か年度の一般被保険者の超高額医療費の伸び率を勘案して推計するものとし、同(1)イの①及び②中「前々年度までの」とあるのは「前年度までの」とすること。

(4)　事務費拠出金については、当分の間、拠出を求めなくても差し支えないこと。

(5)　中央会は、各年度につき、各市町村の当該年度の前年度(平成28年度にあっては、当該年度の前年度及びその直前の2箇年度)の交付対象医療費並びに各都道府県内のすべての市町村の当該年度の前年度(平成28年度にあっては、当該年度の前年度及びその直前の2箇年度)の交付対象医療費の合算額を、当該年度の9月20日までに当該市町村の属する連合会に通知すること。

(6)　連合会は、(5)により中央会から通知された交付対象医療費を、当該年度の10月1日までに当該市町村の属する都道府県に通知すること。

(公印省略)

国民健康保険保険財政共同安定化事業・高額医療費共同事業については、「国民健康保険保険財政共同安定化事業・高額医療費共同事業の実施について」(平成18年9月20日付け保発第0920002号厚生労働省保険局長通知)により「国民健康保険保険財政共同安定化事業・高額医療費共同事業実施要綱」を定め、また、著しく高額な医療費に係る高額医療費共同事業については、「著しく高額な医療費に係る高額医療費共同事業の実施について」(平成7年6月1日付け保発第55号厚生省保険局長通知)により「著しく高額な医療費に係る高額医療費共同事業実施要綱」を定め、これらの事業の推進を図ってきたところである。

今般、国民健康保険の平成30年度からの新制度の施行に向けて、都道府県において実施する国民健康保険事業費納付金及び標準保険料率の算定に資するよう、都道府県内各市町村(特別区を含む。)の高額医療費共同事業及び著しく高額な医療費に係る高額医療費共同事業の交付対象の医療費を都道府県に通知する必要があるため、「国民健康保険保険財政共同安定化事業・高額医療費共同事業実施要綱」及び「著しく高額な医療費に係る高額医療費共同事業実施要綱」の一部をそれぞれ別紙1及び別紙2のとおり改正することとしたので、その旨御了知の上、その実施に遺漏なきを期されたい。

国民健康保険団体連合会保険財政共同安定化事業・高額医療費共同事業規則例

○○県国民健康保険団体連合会保険財政共同安定化事業・高額医療費共同事業規則

第一章　総則

(目的)

第一条　この規則は、○○県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)が行う保険財政共同安定化事業及び高額医療費共同事業(以下「保険財政共同安定化事業等」という。)の実施について規定することを目的とする。

(保険財政共同安定化事業等)

第二条　連合会は、国民健康保険における財政の安定化を図るため、保険財政共同安定化事業等を行うものとする。

(対象保険者)

第三条　保険財政共同安定化事業等の対象となる保険者は、連合会の会員である市町村(以下「会員市町村」という。)とする。

第二章　保険財政共同安定化事業等に係る交付金

(交付金の対象)

第四条　保険財政共同安定化事業等に係る交付金の交付は、毎年度、当該年度の前年度の一月一日から当該年度の十二月三十一日までの間において支出負担行為をした一般被保険者(退職被保険者又は退職被保険者の被扶養者以外の被保険者をいう。以下同じ。)に係る医療費を対象とする。

(交付金の交付基準)

第五条　連合会は、次の各号により算定した額を会員市町村に対して交付する。

一　保険財政共同安定化事業交付金

当該年度の前年度の一月一日から当該年度の十二月三十一日までの間において支出負担行為をした当該会員市町村の一般被保険者に係る療養の給付に要した費用の額、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは特別療養費の支給についての療養につき算定した費用の額又は移送費の支給に要した費用の額(当該療養につき他の法令の規定により国又は地方公共団体の負担において医療に関する給付が行われたときは、その給付額を控除した額。以下「療養の給付に要した費用の額等」という。)のうち、当該一般被保険者が同一の月にそれぞれ一の病院等について受けた療養に係るもの(当該療養(特定給付対象療養を除く。)につき他の法令による医療に関する給付が行われたときは、その給付額を控除した額。以下同じ。)の八十万円までの部分の額の合算額に給付率を乗じて得た額(以下「拠出対象額」という。)と当該年度の前年度の一月一日から当該年度の十二月三十一日までの間に係る前期高齢者納付金の納付に要する費用の額のうち当該得た額について当該会員市町村の前期高齢被保険者の数の割合に係る負担の不均衡の調整がなされる額(下記Ⅰの式により算出される額)との合算額(前期高齢者交付金がある場合には、下記Ⅱの式により算出される額を控除した額)の百分の五十九に相当する額(以下「保険財政共同安定化事業基準拠出対象額」という。)とすること。

Ⅰ

当該年度の前年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(三ヶ月分)×当該年度の前年度の一月一日から同年度の三月三十一日までの当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る拠出対象額／当該年度の前年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係るアに掲げる額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の三＋当該年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(九ヶ月分)×当該年度の四月一日から同年度の十二月三十一日までの当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る拠出対象額／当該年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係るアに掲げる額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の九

Ⅱ

当該年度の前年度の前期高齢者交付金の額(三ヶ月分)×当該年度の前年度の一月一日から同年度の三月三十一日までの当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る拠出対象額／当該年度の前年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係るアに掲げる額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の三＋当該年度の前期高齢者交付金の額(九ヶ月分)×当該年度の四月一日から同年度の十二月三十一日までの当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る拠出対象額／当該年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係るアに掲げる額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の九

ア　療養の給付に要する費用の額から一部負担金に相当する額を控除した額並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費、移送費、高額療養費及び高額介護合算療養費の支給に要した費用の額(当該療養につき他の法令の規定により国又は地方公共団体の負担において医療に関する給付が行われたときは、その給付額を控除した額)とすること。

二　高額医療費共同事業交付金

療養の給付に要した費用の額等のうち当該一般被保険者が同一の月にそれぞれ一の病院等について受けた療養に係るものが八十万円を超えるものの当該超える部分の額の合算額(以下「八十万円超合算額」という。)と当該年度の前年度の一月一日から当該年度の十二月三十一日までの間に係る前期高齢者納付金の額のうち当該合算額について当該会員市町村の前期高齢被保険者の数の割合に係る負担の不均衡の調整がなされる額(下記Ⅲの式により算定される額)との合算額(前期高齢者交付金がある場合には、下記Ⅳの式により算出される額を控除した額)の百分の五十九に相当する額として算定した額(以下「高額医療費共同事業基準拠出対象額」という。)とすること。

Ⅲ

当該年度の前年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(三ヶ月分)×当該年度の前年度の一月一日から同年度の三月三十一日までの当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／当該年度の前年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係るアに掲げる額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の三＋当該年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(九ヶ月分)×当該年度の四月一日から同年度の十二月三十一日までの当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／当該年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係るアに掲げる額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の九

Ⅳ

当該年度の前年度の前期高齢者交付金の額(三ヶ月分)×当該年度の前年度の一月一日から同年度の三月三十一日までの当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／当該年度の前年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係るアに掲げる額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の三＋当該年度の前期高齢者交付金の額(九ヶ月分)×当該年度の四月一日から同年度の十二月三十一日までの当該会員市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／当該年度の当該会員市町村の前期高齢被保険者に係るアに掲げる額並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の九

2　交付金は、毎年度、十二期に分けて交付するものとする。

3　第一項の療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費又は移送費の支給が第三者の行為により生じた事故に係る場合にあっては、当該第三者に対する求償権の行使により取得した額を控除した額とし、損害賠償を受けた後に、過誤調整として処理するものとする。

(交付金の決定及び通知)

第六条　連合会は、会員市町村からの申請に基づき、各年度につき、交付金の決定を行い、その結果を会員市町村に通知するものとする。

(交付金の交付方法等)

第七条　交付金の交付方法その他交付金に関して必要な事項は、細則で定める。

第三章　保険財政共同安定化事業等に係る拠出金

(拠出金の徴収及び納付)

第八条　連合会は、保険財政共同安定化事業等及び当該事業に関する事務の処理に要する費用に充てるため、会員市町村から、保険財政共同安定化事業拠出金、高額医療費共同事業拠出金、保険財政共同安定化事業事務費拠出金及び高額医療費共同事業事務費拠出金(以下「拠出金」という。)を徴収するものとする。

2　会員市町村は、連合会に拠出金を納付しなければならない。

(保険財政共同安定化事業拠出金及び高額医療費共同事業拠出金)

第九条　各会員市町村が毎年度納付する保険財政共同安定化事業拠出金は、次の①に掲げる式により算定した額(都道府県が広域化等支援方針において特別の方法を定めたときは、②の式により算定した額。以下「標準保険財政共同安定化事業拠出金」という。)を基準として、当該事業の実施に係る資金の借入に要した費用及びその他の事項を勘案して連合会が定める額とする。

①

保険財政共同安定化事業基準拠出対象額の合計額×1／2×当該会員市町村の当該年度の前々年度の各月末における一般被保険者の数の合計数／当該都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前々年度の各月末における一般被保険者の数の合計数の合計＋保険財政共同安定化事業基準拠出対象額の合計額×1／2×当該会員市町村の当該年度の前々年度及びその直前の二箇年度の一般被保険者の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額を合算した額／当該都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前々年度及びその直前の二箇年度の一般被保険者の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額を合算した額

②

保険財政共同安定化事業基準拠出対象額の合計額×基準割合×被保険者拠出割合×当該会員市町村の当該年度の前々年度の各月末における一般被保険者の数の合計数／当該都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前々年度の各月末における一般被保険者の数の合計数の合計＋保険財政共同安定化事業基準拠出対象額の合計額×基準割合×(1－被保険者拠出割合)×当該会員市町村の当該年度の前々年度の一般被保険者の総所得金額等の合計額／当該都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前々年度の一般被保険者の総所得金額等の合計額の合計＋保険財政共同安定化事業基準拠出対象額の合計額×(1－基準割合)×当該会員市町村の当該年度の前々年度及びその直前の二箇年度の一般被保険者の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額を合算した額／当該都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前々年度及びその直前の二箇年度の一般被保険者の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額を合算した額

2　各会員市町村が毎年度納付する高額医療費共同事業拠出金は、次に掲げる式により算定した額(以下「標準高額医療費共同事業拠出金」という。)を基準として、当該事業の実施に係る資金の借入に要した費用、国民健康保険中央会が実施する超高額医療費共同事業に係る拠出金及び交付金並びにその他の事項を勘案して連合会が定めること。

高額医療費共同事業基準拠出対象額の合計額×当該会員市町村の当該年度の前々年度及びその直前の二箇年度の一般被保険者の高額医療費共同事業基準拠出対象額を合算した額／当該都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前々年度及びその直前の二箇年度の一般被保険者の高額医療費共同事業基準拠出対象額を合算した額

3　保険財政共同安定化事業拠出金及び高額医療費共同事業拠出金は、毎年度、十二期に分けて拠出するものとし、第一期から第九期までは連合会が行う当該年度の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額及び高額医療費共同事業基準拠出対象額の合計額の見込額に基づき概算拠出を行い、第十期から第十二期において当該年度の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額及び高額医療費共同事業基準拠出対象額の合計額に基づき確定拠出を行うものとする。

(保険財政共同安定化事業事務費拠出金及び高額医療費共同事業事務費拠出金)

第十条　各会員市町村が毎年度納付する保険財政共同安定化事業事務費拠出金及び高額医療費共同事業事務費拠出金の額は、次の各号の式により算定した額とする。

一　保険財政共同安定化事業事務費拠出金

当該年度における連合会の保険財政共同安定化事業に関する事務の処理に要する費用の見込額×当該会員市町村の当該年度の前々年度の各月末における一般被保険者の数の合計数／当該都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前々年度の各月末における一般被保険者の数の合計数の合計

二　高額医療費共同事業事務費拠出金

当該年度における連合会の高額医療費共同事業に関する事務の処理に要する費用の見込額×当該会員市町村の当該年度の前々年度の各月末における一般被保険者の数の合計数／当該都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前々年度の各月末における一般被保険者の数の合計数の合計

(拠出金の額の決定及び通知)

第十一条　連合会は、各年度につき、当該年度の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額及び高額医療費共同事業基準拠出対象額の合計額の見込額に基づき、第一期から第九期までの納期において各会員市町村が納付すべき保険財政共同安定化事業拠出金及び高額医療費共同事業拠出金の額を決定し、当該拠出金の基準となる当該会員市町村の標準保険財政共同安定化事業拠出金及び標準高額医療費共同事業拠出金の額と併せて、当該会員市町村に通知しなければならない。

2　連合会は、各年度につき、当該年度の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額及び高額医療共同事業基準拠出対象額の合計額に基づき、第十期から第十二期までにおいて各会員市町村が納付すべき保険財政共同安定化事業拠出金及び高額医療費共同事業拠出金の額を決定し、当該拠出金の基準となる当該会員市町村の標準保険財政共同安定化事業拠出金及び標準高額医療費共同事業拠出金の額と併せて、当該会員市町村に通知しなければならない。

3　連合会は、各年度につき、各会員市町村が納付すべき保険財政共同安定化事業事務費拠出金及び高額医療費共同事業事務費拠出金の額を決定し、当該会員市町村に通知しなければならない。

第十一条の二　連合会は、各年度につき、各会員市町村の当該年度の前年度(平成二十八年度にあっては、当該年度の前年度及びその直前の二箇年度)の八十万円超合算額並びに各都道府県内のすべての会員市町村の当該年度の前年度(平成二十八年度にあっては、当該年度の前年度及びその直前の二箇年度)の八十万円超合算額の合算額を、当該年度の十月一日までに当該市町村の属する都道府県に通知しなければならない。

(拠出金の納付方法等)

第十二条　拠出金の納付方法及びその他拠出金に関して必要な事項は、細則で定める。

(延滞金)

第十三条　連合会は、会員市町村が、納付すべき期限までに拠出金を納付しないときは、その拠出金の額につき年一四・五パーセントの割合で、納付期日の翌日からその完納の日の前日までの日数により計算した延滞金を徴収する。

第四章　その他

(特別会計)

第十四条　連合会は、保険財政共同安定化事業等の経理を行うため、別に定めるところにより特別会計を設ける。

2　前項の特別会計には、保険財政共同安定化事業等の財政を健全に維持するため基金を設けることができる。

(端数整理)

第十五条　拠出金の額を算定するに当たり、一円未満の端数を生じたときは、これを四捨五入するものとする。

2　交付金の額を算定するに当たり、一円未満の端数を生じたときは、これを切り捨てるものとする。

(資料の請求)

第十六条　連合会は、拠出金及び交付金を算定するため必要な資料の提出を会員市町村に求めることができる。

(理事会の承認)

第十七条　第九条第一項に規定する当該年度の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額並びに同条第二項に規定する当該年度の高額医療費共同事業基準拠出対象額の合計額の見込額及び第十条に規定する当該年度における保険財政共同安定化事業等に関する連合会の事務の処理に要する費用の見込は、理事会の承認を得て理事長が定めるものとする。

(細則)

第十八条　この規定に定めるもののほか保険財政共同安定化事業等の実施、運営に関する事項は、細則で定める。

2　細則は、理事会の承認を得て理事長が定めるものとする。

附　則

1　この規則は、平成十八年十月一日から施行する。

2　第八条及び第十条の規定にかかわらず、高額医療費共同事業事務費拠出金の算出に当たっては、国が交付する補助金を勘案するものとすること。

3　保険財政共同安定化事業等に係る交付金の交付基準における療養の給付に要した費用の額等については、第五条第一項第一号中及び同条第三項中「入院時生活療養費、保険外併用療養費」とあるのは、平成十八年九月三十日までにおいて支出負担行為をしたものについては、なお、従前の例によること。

4　平成十八年度における保険財政共同安定化事業交付金の対象となる医療費については、第四条中「前年度の一月一日から当該年度の」とあるのは「当該年度の七月一日から」とすること。

5　平成十八年度における保険財政共同安定化事業交付金については、第五条第二項中「十二期」とあるのは「六期」とすること。

6　平成十八年度における保険財政共同安定化事業拠出金については、第九条第三項中「、十二期」とあるのは「、六期」と、「第九期」とあるのは、「第三期」と、「第十期から第十二期」とあるのは「第四期から第六期」とすること。

7　平成二十年度における「保険財政共同安定化事業基準拠出対象額」及び「高額医療費共同事業基準拠出対象額」については、第五条第一項第一号及び第二号中「前年度の一月一日から当該年度の十二月三十一日」とあるのは、「当該年度の五月一日から同年度の十二月三十一日」とし、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳの式についてはそれぞれ下記のとおりとする。

Ⅰ

当該年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(八ヶ月分)×当該年度の五月一日から同年度の十二月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る三十万円超合算額／当該年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十一分の八

Ⅱ

当該年度の前期高齢者交付金の額(八ヶ月分)×当該年度の五月一日から同年度の十二月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る三十万円超合算額／当該年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十一分の八

Ⅲ

当該年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(八ヶ月分)×当該年度の五月一日から同年度の十二月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／当該年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十一分の八

Ⅳ

当該年度の前期高齢者交付金の額(八ヶ月分)×当該年度の五月一日から同年度の十二月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／当該年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十一分の八

8　平成二十一年度における「保険財政共同安定化事業基準拠出対象額」及び「高額医療費共同事業基準拠出対象額」については、第五条第一項第一号及び第二号中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳの式についてはそれぞれ下記のとおりとする。

Ⅰ

前年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(三ヶ月分)×前年度の一月一日から同年度の三月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る三十万円超合算額／前年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十一分の三＋当該年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(九ヶ月分)×当該年度の四月一日から同年度の十二月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る三十万円超合算額／当該年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の九

Ⅱ

前年度の前期高齢者交付金の額(三ヶ月分)×前年度の一月一日から同年度の三月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る三十万円超合算額／前年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十一分の三＋当該年度の前期高齢者交付金の額(九ヶ月分)×当該年度の四月一日から同年度の十二月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る三十万円超合算額／当該年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の九

Ⅲ

前年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(三ヶ月分)×前年度の一月一日から同年度の三月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／前年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十一分の三＋当該年度の前期高齢者納付金の納付に要する費用の額(九ヶ月分)×当該年度の四月一日から同年度の十二月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／当該年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の九

Ⅳ

前年度の前期高齢者交付金の額(三ヶ月分)×前年度の一月一日から同年度の三月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／前年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十一分の三＋当該年度の前期高齢者交付金の額(九ヶ月分)×当該年度の四月一日から同年度の十二月三十一日までの当該市町村の前期高齢被保険者に係る八十万円超合算額／当該年度の当該市町村の前期高齢被保険者に係る療養の給付に要した費用の額等並びに後期高齢者支援金及び病床転換支援金の納付に要した費用の額との合計額の十二分の九

9　平成二十二年度における交付金については、第五条第二項中「十二期」とあるのは「十期」とすること。

10　平成二十二年度における保険財政共同安定化事業拠出金及び高額医療費共同事業拠出金については、第九条第三項中「、十二期」とあるのは「、十期」とすること。

著しく高額な医療費に係る高額医療費共同事業実施要綱

1　趣旨

著しく高額な医療費の発生による国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)の行う高額医療費共同事業の安定化を図り、もって保険者の財政運営の不安定の緩和に資するため、連合会の共同事業として、著しく高額な医療費に係る高額医療費共同事業(以下「超高額医療費共同事業」という。)を実施すること。

2　実施主体

超高額医療費共同事業の実施主体は、社団法人国民健康保険中央会(以下「中央会」という。)とすること。

3　対象連合会

超高額医療費共同事業の対象となる連合会は、中央会の会員であるすべての連合会とすること。

4　拠出金

連合会は、超高額医療費共同事業及び当該事業に関する事務の処理に要する費用に充てるため、超高額医療費拠出金及び事務費拠出金を中央会に拠出すること。

(1)　超高額医療費拠出金

ア　超高額医療費拠出金の総額は、交付金の交付基準額及び交付率の見込並びに前年度の超高額医療費共同事業の決算の状況を総合的に勘案して定めるものとし、当該年度の初日におけるすべての連合会の区域内に住所を有する市町村が行う国民健康保険の一般被保険者(退職被保険者又は退職被保険者の被扶養者以外の被保険者をいう。以下単に「一般被保険者」という。)の超高額医療費(国民健康保険法(昭和33年法律第192号。以下「法」という。)第45条第6項の規定に基づき厚生労働大臣の定める診療報酬請求書に係る診療報酬明細書のうち1件当たりの決定金額が交付基準額を超えるものの合算額をいう。)の見込額の一定割合の額とすること。この場合、一般被保険者の前々年度の超高額医療費の実績に前々年度までの3か年度の一般被保険者の超高額医療費の伸び率を勘案して推計すること。

イ　各連合会の超高額医療費拠出金は、次に揚げる式により算定した額とすること。ただし、当該額から国庫補助額を控除額が150万円を下回るときは、150万円に国庫補助額を加算した額を超高額医療費拠出金とし、その場合の超高額医療費拠出金の算定については、必要な調整を行うものとすること。

超高額医療費拠出金の総額×当該連合会の前々年度までの3か年度の一般被保険者の超高額医療費を合算した額／すべての連合会の前々年度までの3か年度の一般被保険者の超高額医療費を合算した額

(2)　事務費拠出金

各連合会の事務費拠出金は、当該年度における超高額医療費共同事業に関する事務に要する費用の見込額を次の式により按分すること。

当該年度における超高額医療費共同事業に関する中央会の事務の処理に要する費用の見込額×当該連合会の前々年度の各月末における一般被保険者数の合計数を12で除して得た数／すべての連合会の前々年度の各月末における一般被保険者数の合計数を12で除して得た数

(3)　拠出金の納期

拠出金の納期は、10月、2月の2回とすること。

(4)　延滞金

中央会は、連合会が納付すべき期限までに拠出金を納付しないときは、年率14.5パーセントの延滞金を徴収すること。

5　交付金

中央会は、法第45条第6項の規定に基づき厚生労働大臣の定める診療報酬請求書に係る診療報酬明細書のうち1件当たりの決定金額が交付基準を超える超高額医療費について連合会から請求があったときは、交付対象額について、交付金を交付すること。

(1)　対象医療費

ア　当該年度の超高額医療費共同事業の対象となる超高額医療費は、一般被保険者に係る前年度の1月1日から当該年度12月31日までの間において市町村が支出負担行為をした診療分までのものとすること。

イ　アの超高額医療費の範囲については、国民健康保険に優先する公費負担医療がある場合には、当該公費負担額を控除した額とすること。

第三者行為に係る医療費の場合には、当該医療費から求償権の行使により取得した額を控除した額を対象とすることとし、損害賠償を受けた後に、過誤調整を行うことにより処理すること。ただし、当該控除は1年間に限って遡るものとすること。

再審査等により対象となる医療費について過誤調整を行う必要が生じた場合には、1年間に限って遡って調整することとし、当該医療費から当該調整額を控除した額を対象とすること。

(2)　交付基準額及び交付対象額

交付基準額は、一般被保険者に係る療養の給付に要した費用の額又は入院時食事療養費若しくは特定療養費の支給についての療養につき算定した費用の額1件当たり420万円((1)のイによって過誤調整を行ったことにより420万円未満の額となった場合には、当該額)とし、これらの額のうち200万円を超える部分の額(以下「交付対象医療費」という。)に10分の2を乗じて得た額を交付対象額とすること。

(3)　交付金の額

交付金の額は、交付対象額に(4)の交付率を乗じた額とすること。

(4)　交付率

交付率は、交付金の確定交付の際に交付対象額の総額に対する超高額医療費拠出金の総額を基礎として100分の85以上100分の95以下の範囲内で定めるものとすること。

(5)　交付時期

ア　交付金の交付時期は、各年度10月、2月とすること。

イ　10月には概算払いを行い、2月には確定交付を行うこと。

6　特別会計

(1)　中央会は、超高額医療費共同事業の経理を行うため、特別会計を設けること。

(2)　特別会計には、超高額医療費共同事業の財政を健全に維持するため基金を設けることができること。なお、基金を積み立てるのに必要な資金は、超高額医療費拠出金の一部等を充てるものとすること。

7　国の指導

国は、超高額医療費共同事業の趣旨を踏まえ、超高額医療費共同事業が円滑に行われるよう必要な指導を行うこと。

8　事業の報告

中央会は、超高額医療費共同事業の実施状況について必要に応じ厚生労働大臣に報告すること。

9　その他

(1)　超高額医療費拠出金の総額及び交付金の交付基準額については、100分の90を目途として100分の85以上100分の95以下の範囲内で交付率の見込をたてた上で、各連合会の超高額医療費の発生状況等を十分に勘案して決定すること。

なお、交付率は、交付金の確定交付の際に定められるものであり、当初から固定しておくことは好ましくないものであること。

(2)　拠出金の納付回数及び交付金の交付回数については、中央会と連合会で協議し、合意が得られた場合には、増加しても差し支えないこと。

(3)　平成7年度における超高額医療費拠出金については、第4項の(1)のアにかかわらず、一般被保険者の超高額医療費の実績に前年度までの3か年度の一般被保険者の超高額医療費の伸び率を勘案して推計するものとし、同(1)イの①及び②中「前々年度までの」とあるのは「前年度までの」とすること。

(4)　事務費拠出金については、当分の間、拠出を求めなくても差し支えないこと。

(5)　中央会は、各年度につき、各市町村の当該年度の前年度(平成28年度にあっては、当該年度の前年度及びその直前の2箇年度)の交付対象医療費並びに各都道府県内のすべての市町村の当該年度の前年度(平成28年度にあっては、当該年度の前年度及びその直前の2箇年度)の交付対象医療費の合算額を、当該年度の9月20日までに当該市町村の属する連合会に通知すること。

(6)　連合会は、(5)により中央会から通知された交付対象医療費を、当該年度の10月1日までに当該市町村の属する都道府県に通知すること。