(公印省略)

改正省令の内容については、「健康保険法施行規則等の一部を改正する省令等の公布について」(平成28年2月4日付け保発0204第2号厚生労働省保険局長通知)により都道府県知事あて通知されたところであるが、このうち、海外療養費の支給申請及び審査等に係る事務の取扱いについては下記のとおりであるので、その旨御了知の上、貴管下保険者への周知等を図るとともに、その運用に当たっては十分に留意の上、遺漏のないよう取り扱われたい。

記

第1　提出書類の確認

海外療養費の不正請求を防ぐ観点から、国民健康保険法施行規則(昭和33年厚生省令第53号)第27条第4項の規定を新設し、海外療養費の支給申請時の提出書類として、

・　旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し(以下「渡航確認書類」という。)

・　保険者が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた者の同意書(以下「同意書」という。)

を新たに求めることとしたが、これらの書類の確認に当たっては、以下の点に留意すること。

(1)　渡航確認書類について

○　旅券や航空券の写し等の提出を求めることにより、海外療養費の支給申請に係る療養が行われた期間において、海外療養を受けた者が当該海外療養を受けた国又は地域に実際に渡航していた事実を確認すること。

○　「その他の海外に渡航した事実が確認できる書類」とは、旅券や航空券(電子航空券を含む。)のほか、査証等が考えられる。公的機関が発行した書類に限らず、保険者の判断により、海外療養を受けた者が実際に海外に渡航した事実や、海外に居住又は滞在していた事実が確認できる書類の写しの提出を求めること。

なお、提出を受けた書類について、支給申請の審査に当たり不要な情報が含まれているときは、当該情報を含む部分にマスキングを行う等、個人情報の取扱いに留意すること。

(2)　同意書について

○　同意書については、以下に掲げる事項を記載することが望ましい。参考として別紙にて雛形をお示しするので、各保険者において作成されたい。

・　海外で療養を受けた者の氏名、住所及び生年月日

・　当該者の署名又は捺印

・　同意書の利用目的の明示(療養を受けた日時、場所、療養の内容等の事実を確認するため、保険者又はその委託を受けた者が、海外の医療機関等に対して照会を行い、当該医療機関等から必要な情報の提供を受けること)

・　上記利用目的について、当該療養を受けた者が同意する旨

なお、各保険者において既に作成、利用されている同意書がある場合は、当該同意書を使用して差し支えない。

○　海外療養費の支給申請に対する審査に当たり不正請求が疑われる等の場合、海外の医療機関等に対して、支給申請に係る療養が行われた事実、当該療養の期間及び内容等を照会すること。その際、海外の医療機関等から同意書の提示を求められることが想定されるため、当該同意書については、日本語以外の言語にも対応できるものとしておくことが望ましい。

○　上記により海外の医療機関等に照会を行った結果、偽りその他不正の行為によって海外療養費の支給を受けようとしたものと認められる場合には、不正請求として不支給決定を行うこと。

また、相当の期間を経過しても、照会を行った海外の医療機関等から回答が得られない場合には、海外療養を受けたとされる被保険者に対して、当該海外療養を受けた事実や内容等について再度確認を求める等の取組を行い、海外療養費の支給の可否について判断すること。

第2　適用

上記第1の取扱いについては、平成28年4月1日以降の支給申請について適用すること。

第3　その他

各保険者における海外療養費の不正請求に対する審査の強化については、上記第1によるほか、「海外療養費の不正請求対策等について」(平成25年12月6日付け保国発1206第1号・保高発1206第1号厚生労働省保険局国民健康保険課長・高齢者医療課長連名通知)も踏まえること。