添付一覧
2．歯科
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年2月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
220AKBZX00160000 |
ジーシー ファイバーポスト N |
ファイバーポスト N φ0.8 |
4548161177545 |
株式会社ジーシー |
059 ファイバーポスト 支台築造用 |
1本￥892 |
ファイバーポスト N φ1.0 |
4548161177552 |
|||||
223AFBZX00139000 |
コア it |
Core it |
4582196108921 4582196108938 4589898103780 |
株式会社歯愛メディカル |
052 複合レジン 築造用(硬化後フィラー60％以上) |
1g￥275 |
226AFBZX00041000 |
ファイバークリア ポスト 4X |
ファイバークリア ポスト 4X(テーパー) 1.25mm(30本入)〔ブラック〕 |
4560266333787 |
ペントロンジャパン株式会社 |
059 ファイバーポスト 支台築造用 |
1本￥892 |
ファイバークリア ポスト 4X(テーパー) 1.50mm(30本入)〔グリーン〕 |
4560266333800 |
|||||
ファイバークリア ポスト 4X(テーパー) 1.25mm(10本入)〔ブラック〕 |
4560266333848 |
|||||
ファイバークリア ポスト 4X(テーパー) 1.50mm(10本入)〔グリーン〕 |
4560266333862 |
|||||
227AKBZX00120000 |
インフィニティ |
別表17のとおり |
|
株式会社歯愛メディカル |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥4,840 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成28年2月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
226AABZX00048000 |
トクヤマ キュアグレース |
トクヤマ キュアグレース 収納ケース入キット |
4548190213450 4548190213467 4548190213474 |
株式会社トクヤマデンタル |
043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末) |
1g￥28 |
226AABZX00048000 |
トクヤマ キュアグレース 収納ケース入キット |
4548190213450 4548190213467 4548190213474 |
044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液) |
1mL￥19 |
別表1
製品名 |
製品コード |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5×8mm |
4946329252002 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5×10mm |
4946329252019 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5×12mm |
4946329252026 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5×14mm |
4946329252033 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5×16mm |
4946329252040 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5×18mm |
4946329252057 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5×20mm |
4946329252064 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5×25mm |
4946329252071 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5×30mm |
4946329252088 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5×35mm |
4946329252095 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5×40mm |
4946329252101 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0×8mm |
4946329252118 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0×10mm |
4946329252125 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0×12mm |
4946329252132 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0×14mm |
4946329252149 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0×16mm |
4946329252156 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0×18mm |
4946329252163 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0×20mm |
4946329252170 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0×25mm |
4946329252187 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0×30mm |
4946329252194 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0×35mm |
4946329252200 |
S―LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0×40mm |
4946329252217 |
別表2
製品名 |
製品コード |
MOZEC Rx PTCAバルーンダイレテーションカテーテル |
8906029355232 8906029355249 8906029355256 8906029355263 8906029355270 8906029355287 8906029355294 8906029355300 8906029355317 8906029355324 8906029355423 8906029355430 8906029355447 8906029355454 8906029355461 8906029355478 8906029355539 8906029355546 8906029355553 8906029355560 8906029355577 8906029355584 8906029355645 8906029355652 8906029355669 8906029355676 8906029355683 8906029355690 8906029355751 8906029355768 8906029355775 8906029355782 8906029355799 8906029355805 8906029355867 8906029355874 8906029355881 8906029355898 8906029355904 8906029355911 8906029355973 8906029355980 8906029355997 8906029356000 8906029356017 8906029356024 8906029356086 8906029356093 8906029356109 8906029356116 8906029356123 8906029356130 |
別表3
製品名 |
製品コード |
スクリュー |
0806378088127 0806378026419 0806378026426 0806378026433 0806378026440 0806378026457 0806378026464 0806378026471 0806378026488 0806378026495 0806378026501 0806378026518 0806378026525 0806378026532 0806378026549 0806378026556 0806378026563 0806378026570 0806378026587 0806378026594 0806378026600 0806378026617 0806378026624 0806378026631 |
別表4
製品名 |
製品コード |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×100mm |
4946329258578 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×110mm |
4946329258585 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×120mm |
4946329258592 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×130mm |
4946329258608 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×140mm |
4946329258615 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×150mm |
4946329258622 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×160mm |
4946329258639 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×170mm |
4946329258646 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×180mm |
4946329258653 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×190mm |
4946329258660 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×200mm |
4946329258677 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×210mm |
4946329258684 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×220mm |
4946329258691 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×230mm |
4946329258707 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×240mm |
4946329258714 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×250mm |
4946329258721 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×260mm |
4946329258738 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×270mm |
4946329258745 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×280mm |
4946329258752 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×290mm |
4946329258769 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×300mm |
4946329258776 |
ECIF Ⅱ ロッド φ4.5×350mm |
4946329258783 |
別表5
製品名 |
製品コード |
コーティカルスクリュー 3.5mm |
4560436511786 4560436511793 4560436511809 4560436511816 4560436511823 4560436511830 4560436511847 4560436511854 4560436511861 4560436511878 4560436511885 4560436511892 4560436511908 4560436511915 4560436511922 4560436511939 4560436511946 4560436511953 4560436511960 4560436511977 4560436511984 4560436511991 4560436512004 4560436512011 4560436512028 4560436512035 4560436512042 4560436512059 |
ロッキングスクリュー 3.5mm |
4560436512066 4560436512073 4560436512080 4560436512097 4560436512103 4560436512110 4560436512127 4560436512134 4560436512141 4560436512158 4560436512165 4560436512172 4560436512189 4560436512196 4560436512202 4560436512219 4560436512226 4560436512233 4560436512240 4560436512257 4560436512264 4560436512271 4560436512288 |
キャンセラススクリュー 4.0mm |
4560436512295 4560436512301 4560436512318 4560436512325 4560436512332 4560436512349 4560436512356 4560436512363 4560436512370 4560436512387 4560436512394 4560436512400 4560436512417 4560436512424 4560436512431 4560436512448 4560436512455 4560436512462 4560436512479 4560436512486 4560436512493 4560436512509 4560436512516 4560436512523 4560436512530 4560436512547 4560436512554 4560436512561 |
別表6
製品名 |
製品コード |
Distal Fibula Plate |
4560436511304 4560436511311 4560436511328 4560436511335 4560436511342 4560436511359 4560436511366 4560436511373 4560436511380 4560436511397 4560436511403 4560436511410 4560436511427 4560436511434 4560436511441 4560436511450 4560436511465 4560436511472 4560436511489 4560436511496 |
Anterior Tibia Plate |
4560436511502 4560436511519 4560436511526 4560436511533 4560436511540 4560436511559 4560436511564 4560436511571 4560436511588 4560436511595 4560436511601 4560436511618 |
Medial Tibia Plate |
4560436511625 4560436511632 4560436511649 4560436511656 4560436511663 4560436511670 4560436511687 4560436511694 4560436511700 4560436511717 4560436511724 4560436511731 4560436511748 4560436511755 4560436511762 4560436511779 |
別表7
製品名 |
製品コード |
TSRHRP2 VA SCREW 4.5×20MM |
0643169626621 |
TSRHRP2 VA SCREW 4.5×25MM |
0643169626638 |
TSRHRP2 VA SCREW 4.5×30MM |
0643169626645 |
TSRHRP2 VA SCREW 4.5×35MM |
0643169626652 |
TSRHRP2 VA SCREW 4.5×40MM |
0643169626669 |
TSRHRP2 VA SCREW 5.5×20MM |
0643169626676 |
TSRHRP2 VA SCREW 5.5×25MM |
0643169626683 |
TSRHRP2 VA SCREW 5.5×30MM |
0643169626690 |
TSRHRP2 VA SCREW 5.5×35MM |
0643169626706 |
TSRHRP2 VA SCREW 5.5×40MM |
0643169626713 |
TSRHRP2 VA SCREW 5.5×45MM |
0643169626720 |
TSRHRP2 VA SCREW 6.5×30MM |
0643169626737 |
TSRHRP2 VA SCREW 6.5×35MM |
0643169626744 |
TSRHRP2 VA SCREW 6.5×40MM |
0643169626751 |
TSRHRP2 VA SCREW 6.5×45MM |
0643169626768 |
TSRHRP2 VA SCREW 6.5×50MM |
0643169626775 |
TSRHRP2 VA SCREW 6.5×55MM |
0643169626782 |
TSRHRP2 VA SCREW 7.5×30MM |
0643169626799 |
TSRHRP2 VA SCREW 7.5×35MM |
0643169626805 |
TSRHRP2 VA SCREW 7.5×40MM |
0643169626812 |
TSRHRP2 VA SCREW 7.5×45MM |
0643169626829 |
TSRHRP2 VA SCREW 7.5×50MM |
0643169626836 |
TSRHRP2 VA SCREW 7.5×55MM |
0643169626843 |
TSRHRP2 VA SCREW 7.5×60MM |
0643169626850 |
TSRHRP2 VA SCREW 7.5×70MM |
0643169626867 |
TSRHRP2 VA SCREW 7.5×80MM |
0643169626874 |
TSRHRP2 VA SCREW 7.5×90MM |
0643169626881 |
TSRHRP2 VA SCREW 7.5×100MM |
0643169626898 |
TSRHRP2 VA SCREW 8.5×35MM |
0643169626904 |
TSRHRP2 VA SCREW 8.5×40MM |
0643169626911 |
TSRHRP2 VA SCREW 8.5×45MM |
0643169626928 |
TSRHRP2 VA SCREW 8.5×50MM |
0643169626935 |
TSRHRP2 VA SCREW 8.5×55MM |
0643169626942 |
TSRHRP2 VA SCREW 9.5×40MM |
0643169626959 |
TSRHRP2 VA SCREW 9.5×45MM |
0643169626966 |
TSRHRP2 VA SCREW 9.5×50MM |
0643169626973 |
TSRHRP2 VA SCREW 9.5×55MM |
0643169626980 |
TSRHRP2 VA SCREW 9.5×60MM |
0643169626997 |
別表8
製品名 |
製品コード |
メタクロスRX |
4540778150973 4540778150997 4540778151017 4540778151031 4540778151055 4540778151079 4540778151093 4540778151116 4540778151130 4540778151154 4540778151178 4540778151192 4540778151215 4540778151239 4540778151253 4540778151277 4540778151291 4540778151314 4540778151338 4540778151352 4540778151376 4540778151390 4540778151413 4540778151437 4540778151451 4540778151475 4540778151499 4540778151512 4540778151536 4540778151550 4540778151574 4540778151598 4540778151611 4540778151635 4540778151659 4540778151673 4540778151697 4540778151710 4540778151734 4540778151758 4540778151772 4540778151796 4540778151819 4540778151833 4540778151857 4540778151871 4540778151895 4540778151918 4540778151932 4540778151956 4540778151970 4540778151994 4540778152014 4540778152038 4540778152052 4540778152076 4540778152090 4540778152113 4540778152137 4540778152151 4540778152175 4540778152199 4540778152212 4540778152236 4540778152250 4540778152274 4540778152298 4540778152311 4540778152335 4540778152359 4540778152373 4540778152397 4540778152410 4540778152434 4540778152458 4540778152472 4540778152496 4540778152519 4540778152533 4540778152557 4540778152571 4540778152595 4540778152618 4540778152632 4540778152656 4540778152670 4540778152694 4540778152717 4540778152731 4540778152755 4540778152779 4540778152793 4540778152816 4540778152830 4540778152854 4540778152878 4540778152892 4540778152915 4540778152939 4540778152953 4540778152977 4540778152991 4540778153011 4540778153035 4540778153059 4540778153073 4540778153097 4540778153110 |
別表9
製品名 |
製品コード |
アクソスTi上腕骨近位プレート |
7613327091038 7613327091106 7613327091113 7613327091144 7613327091168 7613327089684 7613327091021 7613327091052 7613327091014 7613327091083 7613327091045 7613327091243 7613327091281 7613327091304 7613327091328 7613327091335 7613327091205 7613327091182 7613327091212 7613327091229 7613327091250 7613327091236 |
別表10
製品名 |
製品コード |
HT VERSATURN |
8717648197338 8717648197352 8717648197383 8717648197406 8717648197451 8717648197468 8717648197482 8717648197499 8717648197505 8717648197529 8717648197581 8717648197598 8717648197604 8717648197611 8717648197635 8717648197642 8717648197697 8717648197710 8717648197727 8717648197734 8717648197741 8717648197758 8717648197765 8717648197819 8717648197826 8717648197840 8717648197857 8717648197864 8717648197871 8717648197888 8717648197932 8717648197963 8717648197970 8717648197987 8717648198007 8717648198052 8717648198076 8717648198083 8717648198090 8717648198106 8717648198113 8717648198199 8717648198205 8717648198229 8717648198236 8717648198304 8717648198328 8717648198335 8717648198342 8717648198359 8717648198366 8717648198434 8717648198441 8717648198458 8717648198472 8717648198502 8717648198557 8717648198571 8717648198588 8717648198601 8717648198625 8717648198687 8717648198694 8717648198717 8717648198724 8717648198731 8717648198748 8717648197345 8717648197369 8717648197376 8717648197390 8717648197475 8717648197512 8717648197574 8717648197628 8717648197703 8717648197833 8717648197949 8717648197956 8717648197994 8717648198069 8717648198120 8717648198175 8717648198182 8717648198212 8717648198243 8717648198298 8717648198311 8717648198465 8717648198489 8717648198496 8717648198564 8717648198595 8717648198700 8717648198618 8717648198670 |