添付一覧
※当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため、当該製品単体では算定できない。
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年1月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22300BZX00412000 |
アクティバ SC |
アクティバ SC (37603) |
0643169638280 |
日本メドトロニック株式会社 |
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (3)振戦軽減用(4極用) ②MRI対応型 |
￥1,240,000 |
22300BZX00412000 |
アクティバ RC |
アクティバ RC (37612) |
0643169638273 |
日本メドトロニック株式会社 |
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (7)振戦軽減用(16極以上用)充電式 ②MRI対応型 |
￥2,090,000 |
22700BZX00233000 |
トラベキューメタル Vivacit―E ポリエチレンライナー |
Vivacit―E ポリエチレンライナー スタンダードタイプ |
4547038246599 4547038246605 4547038246612 4547038246629 4547038246636 4547038246643 |
ジンマー株式会社 |
065人工肩関節用材料 (3)③インサート ウ 特殊型(Ⅱ) |
￥53,600 |
Vivacit―Eポリエチレンライナー リテンティブタイプ |
4547038246650 4547038246667 4547038246674 4547038246681 4547038246698 4547038246704 |
|||||
22700BZX00028000 |
ゴアアキュシールバスキュラーグラフト |
ゴアアキュシールバスキュラーグラフト |
4993024009950 4993024009967 4993024009974 4993024009981 |
日本ゴア株式会社 |
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 イ セルフシーリングiiヘパリン使用型 |
1cm当たり￥4,160 |
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22600BZX00482000 |
ステアリングマイクロカテーテル |
ステアリングマイクロカテーテル |
4545499060969 |
秋田住友ベーク株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル(2)フローダイレクト |
￥67,600※ |
22700BZX00259000 |
AG―PROTEX HIPシステム |
910PFXAGHAフルDC 10―11 |
4547898298110 |
京セラメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用カップ(直接固定型)ア 標準型 |
￥135,000 |
910PFXAGHAフルDC 11―12 |
4547898298127 |
|||||
910PFXAGHAフルDC 12―13 |
4547898298134 |
|||||
910PFXAGHAフルDC 13―14 |
4547898298141 |
|||||
910PFXAGHAフルDC 14―15 |
4547898298158 |
|||||
910PFXAGHAフルDC 15―16 |
4547898298165 |
|||||
910PFXAGHAフルDC 16―17 |
4547898298172 |
|||||
22700BZX00259000 |
別表19のとおり |
|
057 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料 ②大腿骨ステム(直接固定型)ア 標準型 |
￥424,000 |
||
22700BZX00262000 |
ラミフィックス |
ラミフィックスH |
4560245674542 |
オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 |
060 固定用内副子(スクリュー)(8)その他のスクリュー ②特殊型 ア 軟骨及び軟部組織用i スーチャーアンカー型(スクリュー型) |
￥34,000 |
ラミフィックスN |
4560245674559 |
※ステアリングマイクロカテーテルの留意事項
(1) 本品は、関係学会の定める指針に従って使用した場合に限り、1回の手術に当たり1本を限度上限として算定できる。
(2) 本品の使用に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
(3) 造影検査のみを目的として本品を使用した場合は算定できない。
新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの) 保険適用開始年月日：平成28年1月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22000BZX01077000 |
アイノベント |
アイノベント |
4977343703812 |
エア・ウォーター株式会社 |
― |
― |
22700BZX00100000 |
コアバルブ |
コアバルブ26mm |
0643169619371 |
日本メドトロニック株式会社 |
188 自己拡張型人工生体弁システム |
￥3,670,000 |
コアバルブ29m |
0643169619388 |
|||||
コアバルブAccuTrakデリバリーシステム18Fr |
0643169619395 |
|||||
コアバルブ圧縮充填システム |
0643169619401 |
|||||
22700BZX00118000 |
プレシジョン スペクトラ SCS システム |
Precision Spectra Implantable Pulse Generator |
8714729821526 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用 (16極以上用) 充電式②MRI対応型(32極用) |
￥1,870,000 |
22700BZX00132000 |
S―ICD パルスジェネレータ |
S―ICD SQ―RX PG |
0802526567711 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ型) ③皮下植込式電極併用型 |
￥3,060,000 |
22700BZX00133000 |
S―ICD リード |
S―ICD Q―TRAK Electrode |
0802526575419 0802526575617 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
118 植込型除細動器用カテーテル電極 (4) 植込型除細動器用カテーテル電極 (皮下植込式) |
￥870,000 |
22700FZX00002000 |
ハートシート |
ハートシート |
4987892039010 4987892039034 |
テルモ株式会社 |
189 ヒト骨格筋由来細胞シート(1)採取・継代培養キット |
￥6,360,000 |
22700FZX00002000 |
ハートシート |
4987892039058 4987892039096 4987892039072 |
189 ヒト骨格筋由来細胞シート(2)回収・調整キット |
￥1,680,000 |
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年1月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
227AABZI00109000 |
オーソフォス SL |
オーソフォス SL 2D Ceph レフト |
4571204936618 |
シロナデンタルシステムズ株式会社 |
歯科CT撮影装置 |
オーソフォス SL 2D |
4571204936601 |
||||
オーソフォス SL 2D Ceph ライト |
4571204936625 |
||||
オーソフォス SL 3D Ceph レフト |
4571204936649 |
||||
オーソフォス SL 3D |
4571204936632 |
||||
オーソフォス SL 3D Ceph ライト |
4571204936656 |
||||
オーソフォス SL 3D プラス Ceph レフト |
4571204936670 |
||||
オーソフォス SL 3D プラス |
4571204936663 |
||||
オーソフォス SL 3D プラス Ceph ライト |
4571204936687 |
||||
227AABZI00109000 |
オーソフォス SL 2D Ceph レフト |
4571204936618 |
パノラマ断層撮影装置 |
||
オーソフォス SL 2D |
4571204936601 |
||||
オーソフォス SL 2D Ceph ライト |
4571204936625 |
||||
オーソフォス SL 3D Ceph レフト |
4571204936649 |
||||
オーソフォス SL 3D |
4571204936632 |
||||
オーソフォス SL 3D Ceph ライト |
4571204936656 |
||||
オーソフォス SL 3D プラス Ceph レフト |
4571204936670 |
||||
オーソフォス SL 3D プラス |
4571204936663 |
||||
オーソフォス SL 3D プラス Ceph ライト |
4571204936687 |
||||
227AABZI00109000 |
オーソフォス SL 2D Ceph レフト |
4571204936618 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
||
オーソフォス SL 2D |
4571204936601 |
||||
オーソフォス SL 2D Ceph ライト |
4571204936625 |
||||
オーソフォス SL 3D Ceph レフト |
4571204936649 |
||||
オーソフォス SL 3D |
4571204936632 |
||||
オーソフォス SL 3D Ceph ライト |
4571204936656 |
||||
オーソフォス SL 3D プラス Ceph レフト |
4571204936670 |
||||
オーソフォス SL 3D プラス |
4571204936663 |
||||
オーソフォス SL 3D プラス Ceph ライト |
4571204936687 |
||||
227AABZI00109000 |
オーソフォス SL 2D Ceph レフト |
4571204936618 |
デンタルX線撮影装置 |
||
オーソフォス SL 2D |
4571204936601 |
||||
オーソフォス SL 2D Ceph ライト |
4571204936625 |
||||
オーソフォス SL 3D Ceph レフト |
4571204936649 |
||||
オーソフォス SL 3D |
4571204936632 |
||||
オーソフォス SL 3D Ceph ライト |
4571204936656 |
||||
オーソフォス SL 3D プラス Ceph レフト |
4571204936670 |
||||
オーソフォス SL 3D プラス |
4571204936663 |
||||
オーソフォス SL 3D プラス Ceph ライト |
4571204936687 |
||||
227AABZI00109000 |
オーソフォス SL 2D Ceph レフト |
4571204936618 |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
||
オーソフォス SL 2D |
4571204936601 |
||||
オーソフォス SL 2D Ceph ライト |
4571204936625 |
||||
オーソフォス SL 3D Ceph レフト |
4571204936649 |
||||
オーソフォス SL 3D |
4571204936632 |
||||
オーソフォス SL 3D Ceph ライト |
4571204936656 |
||||
オーソフォス SL 3D プラス Ceph レフト |
4571204936670 |
||||
オーソフォス SL 3D プラス |
4571204936663 |
||||
オーソフォス SL 3D プラス Ceph ライト |
4571204936687 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成28年1月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
226AIBZX00015000 |
カボ3Dプラス |
eXam プラス |
4560196113619 |
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
歯科CT撮影装置 |
eXami プラス |
4560196116474 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
|||
パノラマ断層撮影装置 |
|||||
227AIBZX00020000 |
デジタルJAWシステム |
デジタルJAWシステム |
4573218940353 4573218940360 |
インターリハ株式会社 |
下顎運動路描記装置 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成28年1月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
21500BZY00490000 |
ストローマンインプラントアバットメント |
RN ソリッドアバットメント 4.0 mm |
4571269935694 |
ストローマン・ジャパン株式会社 |
027 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) |
￥13,800 |
RN ソリッドアバットメント 5.5 mm |
4571269935700 |
|||||
RN ソリッドアバットメント 7.0 mm |
4571269935717 |
|||||
WN ソリッドアバットメント 4.0 mm |
4571269935724 |
|||||
WN ソリッドアバットメント 5.5 mm |
4571269933591 |
|||||
RN synOcta 1.5 セメンテーションアバットメント |
4571269936202 |
|||||
NC セメンテーション アバットメント D3.5mm GH2mm AH5.5mm |
4571269933720 |
|||||
21800BZZ10135000 |
I―TFCシステム |
i―TFCシステム セット |
4560227798617 |
サンメディカル株式会社 |
052 複合レジン 築造用 (硬化後フィラー60％以上) |
1g￥275 |
i―TFCシステム ポストレジン |
4560227798716 |
|||||
i―TFCシステム コアレジンA2 |
4560227798723 |
|||||
i―TFCシステム コアレジンクリア |
4560227798730 |
|||||
i―TFCシステム コアレジンフローA2 |
4560227798747 |
|||||
22300BZX00111000 |
ストローマン Ti アバットメント |
別表20のとおり |
|
ストローマン・ジャパン株式会社 |
027 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) |
￥13,800 |
227AFBZX00114000 |
ライトフィックス |
ライトフィックス セット |
4560227798303 |
サンメディカル株式会社 |
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ (粉末・液) (1) レジン系 |
1g￥453 |
ライトフィックス トライアルセット |
4560227798310 |
|||||
ライトフィックス ペースト (クリア) |
4560227798334 |
|||||
ライトフィックス キャンペーンセット |
4560227798969 |