添付一覧
※セット部品の一部であるため、単体では算定できない。
2．歯科
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年12月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
226AIBZX00019000 |
オックスフォード フローコア ZR |
オックスフォード フローコア ZR 5mLシリンジ A2 (1本入) |
4560266334296 |
ペントロンジャパン株式会社 |
052 複合レジン 築造用 (硬化後フィラー60％以上) |
1g￥275 |
227AABZX00091000 |
ジーシー MIコアLC |
MIコアLC ペースト ユニバーサル |
4548161248245 |
株式会社ジーシーデンタルプロダクツ |
052 複合レジン 築造用 (硬化後フィラー60％以上) |
1g￥275 |
MIコアLC フロー ユニバーサル |
4548161248252 |
|||||
227ADBZX00138000 |
ソニックフィル レジン2 |
ソニックフィル レジン2 A1 |
4560248579660 |
カボデンタルシステムズジャパン株式会社 |
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 |
1g￥724 |
ソニックフィル レジン2 A2 |
4560248579677 |
|||||
ソニックフィル レジン2 A3 |
4560248579684 |
|||||
ソニックフィル レジン2 B1 |
4560248579691 |
|||||
227AKBZX00089000 |
ヴェリコム MAZIC Duro |
別表21のとおり |
|
ペントロンジャパン株式会社 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥4,840 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成27年12月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格(円) |
221ADBZX00022000 |
オーソドンティックワイヤ |
ステンレス ラウンド ストレートワイヤー |
4560222370672 4560222370689 4560222370696 |
トミー株式会社 |
016 矯正用線 (丸型) |
1本￥365 |
221ADBZX00022000 |
ステンレス スクエア ストレートワイヤー |
4560222370702 |
017 矯正用線 (角型) |
1本￥268 |
||
ステンレス レクト ストレートワイヤー |
4560222370719 4560222370726 4560222370733 4560222370740 4560222370757 |
別表1
製品名 |
製品コード |
JMS親水性フォーリーカテーテル |
4987494254590 4987494254606 4987494254613 4987494254620 4987494254637 4987494254644 4987494254651 4987494254668 4987494254675 4987494254682 4987494254699 4987494256013 4987494036127 4987494036134 4987494036141 4987494036158 4987494036165 4987494036172 4987494036189 4987494036196 4987494036202 4987494036219 4987494036226 4987494036233 |
別表2
製品名 |
製品コード |
JMS親水性フォーリーカテーテル |
4987494254576 4987494254583 4987494254705 4987494254712 4987494254729 4987494254736 4987494254743 4987494254750 4987494254767 4987494254774 4987494254781 4987494036103 4987494036110 4987494036240 4987494036257 4987494036264 4987494036271 4987494036288 4987494036295 4987494036301 4987494036318 4987494046393 |
別表3
製品名 |
製品コード |
ウルトラシル (2way) RJ003111―120 |
4026704348701 |
ウルトラシル (2way) RJ003111―140 |
4026704348718 |
ウルトラシル (2way) RJ003111―160 |
4026704348725 |
ウルトラシル (2way) RJ003111―180 |
4026704348732 |
ウルトラシル (2way) RJ003111―200 |
4026704348749 |
ウルトラシル (2way) RJ003111―220 |
4026704348756 |
ウルトラシル (2way) RJ003113―160 |
4026704348824 |
ウルトラシル (2way) RJ003113―180 |
4026704348831 |
ウルトラシル (2way) RJ003113―200 |
4026704348848 |
ウルトラシル (2way) RJ003113―220 |
4026704348855 |
ウルトラシル (2way) RJ003113―240 |
4026704348862 |
バルーンカテーテル (2way) RJ003151―120 |
4026704348909 |
バルーンカテーテル (2way) RJ003151―140 |
4026704348916 |
バルーンカテーテル (2way) RJ003151―160 |
4026704348923 |
バルーンカテーテル (2way) RJ003151―180 |
4026704348930 |
バルーンカテーテル (2way) RJ003151―200 |
4026704348947 |
バルーンカテーテル (2way) RJ003151―220 |
4026704348954 |
バルーンカテーテル (2way) RJ003151―240 |
4026704348961 |
バルーンカテーテル (2way) RJ003151―260 |
4026704348978 |
バルーンカテーテル (2way) RJ003153―120 |
4029704349005 |
バルーンカテーテル (2way) RJ003153―140 |
4029704349012 |
バルーンカテーテル (2way) RJ003153―160 |
4029704349029 |
バルーンカテーテル (2way) RJ003153―180 |
4029704349036 |
バルーンカテーテル (2way) RJ003153―200 |
4029704349043 |
バルーンカテーテル (2way) RJ003153―220 |
4029704349050 |
バルーンカテーテル (2way) RJ003153―240 |
4029704349067 |
バルーンカテーテル (2way) RJ003153―260 |
4029704349074 |
バルーンカテーテル (2way) RJ003153―300 |
4029704349098 |
バルーンカテーテル (チーマン 2way) RJ003181―120 |
4029704349142 |
バルーンカテーテル (チーマン 2way) RJ003181―140 |
4029704349159 |
バルーンカテーテル (チーマン 2way) RJ003181―160 |
4029704349166 |
バルーンカテーテル (チーマン 2way) RJ003181―180 |
4029704349173 |
バルーンカテーテル (チーマン 2way) RJ003181―200 |
4029704349180 |
バルーンカテーテル (チーマン 2way) RJ003181―220 |
4029704349197 |
バルーンカテーテル (2way) RJ180605―120 |
4029704349753 |
バルーンカテーテル (2way) RJ180605―140 |
4029704349760 |
バルーンカテーテル (2way) RJ180605―160 |
4029704349777 |
バルーンカテーテル (2way) RJ180605―180 |
4029704349784 |
バルーンカテーテル (2way) RJ180605―200 |
4029704349791 |
バルーンカテーテル (2way) RJ180605―220 |
4029704349807 |
バルーンカテーテル (2way) RJ180605―260 |
4029704349821 |
バルーンカテーテル (2way) RJ180605―280 |
4029704349838 |
バルーンカテーテル (2way) RJ180630―160 |
4029704349876 |
バルーンカテーテル (2way) RJ180630―180 |
4029704349883 |
バルーンカテーテル (2way) RJ180630―200 |
4029704349890 |
バルーンカテーテル (2way) RJ180630―220 |
4029704349906 |
バルーンカテーテル (2way) RJ180630―240 |
4029704349913 |
別表4
製品名 |
製品コード |
マグネット |
4582290239101 4582290239118 4582290239125 4582290239132 4582290239149 4582290239156 4582290239163 4582290239170 4582290239187 4582290239194 4582290239200 4582290239217 4582290239224 4582290239231 4582290239248 4582290239255 4582290239262 4582290239279 4582290239286 4582290239293 4582290239309 4582290239316 4582290239323 4582290239330 |
別表5
製品名 |
製品コード |
滅菌済ネイル |
4571225359335 4571225359342 4571225359359 4571225359366 4571225359373 4571225359380 4571225359397 4571225359403 4571225359410 4571225359427 4571225359434 4571225359441 4571225359458 4571225359465 4571225359472 4571225359489 |
滅菌済ロングネイル |
4571225359496 4571225359502 4571225359519 4571225359526 4571225359533 4571225359540 4571225359557 4571225359564 4571225359571 4571225359588 4571225359595 4571225359601 4571225359618 4571225359625 4571225359632 4571225359649 |
別表6
製品名 |
製品コード |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 8mm×25mm 5° |
4946329274288 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 10mm×25mm 5° |
4946329274295 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 12mm×25mm 5° |
4946329274301 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 14mm×25mm 5° |
4946329274318 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 10mm×25mm 10° |
4946329274325 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 12mm×25mm 10° |
4946329274332 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 14mm×25mm 10° |
4946329274349 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 10mm×25mm 15° |
4946329274356 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 12mm×25mm 15° |
4946329274363 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 14mm×25mm 15° |
4946329274370 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 8mm×30mm 5° |
4946329274387 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 10mm×30mm 5° |
4946329274394 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 12mm×30mm 5° |
4946329274400 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 14mm×30mm 5° |
4946329274417 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 10mm×30mm 10° |
4946329274424 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 12mm×30mm 10° |
4946329274431 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 14mm×30mm 10° |
4946329274448 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 10mm×30mm 15° |
4946329274455 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 12mm×30mm 15° |
4946329274462 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 14mm×30mm 15° |
4946329274479 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 8mm×35mm 5° |
4946329274486 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 10mm×35mm 5° |
4946329274493 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 12mm×35mm 5° |
4946329274509 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 14mm×35mm 5° |
4946329274516 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 10mm×35mm 10° |
4946329274523 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 12mm×35mm 10° |
4946329274530 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 14mm×35mm 10° |
4946329274547 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 10mm×35mm 15° |
4946329274554 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 12mm×35mm 15° |
4946329274561 |
SHURFIT オブリークケージPEEK製 14mm×35mm 15° |
4946329274578 |
別表7
製品名 |
製品コード |
フクダ造影カテーテル トレールⅢ |
4538612727658 4538612727665 4538612727672 4538612727689 4538612727696 4538612727702 4538612727719 4538612727726 4538612727733 4538612727740 4538612727757 4538612727764 4538612727771 4538612727788 4538612727795 4538612727801 4538612727818 4538612727825 4538612727832 4538612727849 4538612727856 |
別表8
製品名 |
製品コード |
Guiding Sheath(Dilator) 5F，45cm，Straight tip，cross cut |
8714729863847 |
Guiding Sheath(Dilator) 5F，45cm，MP tip，cross cut |
8714729863854 |
Guiding Sheath(Dilator) 6F，45cm，Straight tip，cross cut |
8714729863861 |
Guiding Sheath(Dilator) 6F，65cm，Straight tip，cross cut |
8714729863908 |
Guiding Sheath(Dilator) 6F，45cm，MP tip，cross cut |
8714729863885 |
Guiding Sheath(Dilator) 6F，45cm，Straight tip，TB |
8714729863878 |
Guiding Sheath(Dilator) 6F，65cm，Straight tip，TB |
8714729863915 |
Guiding Sheath(Dilator) 6F，45cm，MP tip，TB |
8714729863892 |
Guiding Sheath(Dilator) 7F，45cm，Straight tip，cross cut |
8714729863960 |
Guiding Sheath(Dilator) 7F，65cm，Straight tip，cross cut |
8714729864004 |
Guiding Sheath(Dilator) 7F，45cm，MP tip，cross cut |
8714729863984 |
Guiding Sheath(Dilator) 7F，45cm，Straight tip，TB |
8714729863977 |
Guiding Sheath(Dilator) 7F，65cm，Straight tip，TB |
8714729864011 |
Guiding Sheath(Dilator) 7F，45cm，MP tip，TB |
8714729863991 |
Guiding Sheath(Dilator) 8F，45cm，Straight tip，cross cut |
8714729864066 |
Guiding Sheath(Dilator) 8F，65cm，Straight tip，cross cut |
8714729864097 |
Guiding Sheath(Dilator) 8F，45cm，MP tip，cross cut |
8714729864080 |
Guiding Sheath(Dilator) 8F，45cm，Straight tip，TB |
8714729864073 |
Guiding Sheath(Dilator) 8F，65cm，Straight tip，TB |
8714729864103 |
Guiding Sheath(Dilator) 6F，90cm，Straight tip，cross cut |
8714729863922 |
Guiding Sheath(Dilator) 6F，90cm，MP tip，cross cut |
8714729863946 |
Guiding Sheath(Dilator) 6F，90cm，Straight tip，TB |
8714729863939 |
Guiding Sheath(Dilator) 6F，90cm，MP tip，TB |
8714729863953 |
Guiding Sheath(Dilator) 7F，90cm，Straight tip，cross cut |
8714729864028 |
Guiding Sheath(Dilator) 7F，90cm，MP tip，cross cut |
8714729864042 |
Guiding Sheath(Dilator) 7F，90cm，Straight tip，TB |
8714729864035 |
Guiding Sheath(Dilator) 7F，90cm，MP tip，TB |
8714729864059 |
Guiding Sheath(Dilator) 8F，90cm，Straight tip，cross cut |
8714729864110 |
Guiding Sheath(Dilator) 8F，90cm，Straight tip，TB |
8714729864127 |