添付一覧
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年11月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
類似機能区分 |
暫定価格 (円) |
22700BZX00028000 |
ゴアアキュシールバスキュラーグラフト |
ゴアアキュシールバスキュラーグラフト |
4993024009950 4993024009967 4993024009974 4993024009981 |
日本ゴア株式会社 |
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 イ セルフシーリング |
1cm当たり￥4,160 |
新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの) 保険適用開始年月日：平成27年11月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
類似機能区分 |
暫定価格 (円) |
22700BZX00118000 |
プレシジョン スペクトラ SCS システム |
Precision Spectra Implantable Pulse Generator |
8714729821526 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用(16極以上用) 充電式 |
￥1,870,000 |
22700BZX00132000 |
S―ICD パルスジェネレータ |
S―ICD SQ―RX PG |
0802526567711 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ型)① 標準型 |
￥2,910,000 |
22700BZX00133000 |
S―ICD リード |
S―ICD Q―TRAK Electrode |
0802526575419 0802526575617 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除細動器用カテーテル電極 (シングル) |
￥829,000 |
※ 留意事項
● プレシジョンスペクトラSCSシステム
(1) 薬物療法、他の外科療法及び神経ブロック療法の効果が認められない慢性難治性疼痛の除去又は軽減を目的として本品を使用した場合には、「K190―3」重症痙性麻痺治療薬髄腔内持続注入用植込型ポンプ設置術又は「K190―4」重症痙性麻痺治療薬髄腔内持続注入用植込型ポンプ交換術の所定点数を準用して算定し、当該材料料を算定する。
(2) 本品は、「K190」脊髄刺激装置植込術を実施できる施設として届出のある施設に限り算定できる。
(3) 本品の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。
(4) MRIに対応していないリードと組み合わせて、本品を使用する場合は、植込型脳・脊髄電気刺激装置(疼痛除去用(16極以上用・充電式))を算定する。
● S―ICDパルスジェネレータ、S―ICDリード
(1) 次のいずれかに該当する患者に対して、本品を使用した場合には、「K174」水頭症手術 2シャント手術の所定点数を準用して算定し、当該材料料を算定する。
ア 血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動の自然発作が1回以上確認されている患者であって、植込型除細動器移植術以外の治療法の有効性が心臓電気生理学的検査及びホルター型心電図検査によって予測できないもの
イ 血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動の自然発作が1回以上確認されている患者であって、有効薬が見つからないもの又は有効薬があっても認容性が悪いために服用が制限されるもの
ウ 既に十分な薬物療法や心筋焼灼術等の手術が行われているにもかかわらず、心臓電気生理学的検査によって血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動が繰り返し誘発される患者
(2) 本品は、「K599」植込型除細動器移植術を実施可能な施設として届出のある医療機関においてのみ算定できる。
(3) 本品を用いた場合は、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。
(4) パルスジェネレータ本体の交換のみを行った場合は、区分番号「K599―2」植込型除細動器交換術により算定する。
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年11月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
226AGBZX00039A01 |
CS 8100 システム |
CS 8100 システム |
0889976254798 |
ケアストリームヘルス株式会社 |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
226AGBZX00039A01 |
パノラマ断層撮影装置 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年11月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
227AABZX00066000 |
ジーシー C＆Bリペアー プレミオキット |
C＆Bリペアープレミオキット |
4548161249136 |
株式会社ジーシーデンタルプロダクツ |
040 歯冠用光重合硬質レジン |
1g￥713 |
C＆Bリペアープレミオキット リペアーオペーカー OA3 |
4548161249143 |
|||||
C＆Bリペアープレミオキット リペアーペースト A2 |
4548161249150 |
|||||
C＆Bリペアープレミオキット リペアーペースト A3 |
4548161249167 |
|||||
C＆Bリペアープレミオキット リペアーエナメル E2 |
4548161249174 |
|||||
C＆Bリペアープレミオキット リペアーフロー A2 |
4548161249181 |
|||||
227AFBZX00101000 |
ポストフリーコア |
ポストフリーコア セット |
4560227798860 |
サンメディカル株式会社 |
052 複合レジン 築造用 (硬化後フィラー60％以上) |
1g￥275 |
ポストフリーコア トライアルセット |
4560227798877 |
|||||
ポストフリーコア トライアルセットキャンペーン |
4560227798945 |
|||||
ポストフリーコア ボンドセット |
4560227798884 |
|||||
ポストフリーコア フロー(デンチン) |
4560227798891 |
|||||
ポストフリーコア フロー(クリア) |
4560227798907 |
|||||
227AKBZX00035000 |
チャームコア |
チャームコア A3 |
4560230425067 |
株式会社ビーエスエーサクライ |
052 複合レジン 築造用 (硬化後フィラー60％以上) |
1g￥275 |
227AKBZX00039000 |
プレシオン |
プレシオン |
4562324654988 4562324654995 4562324655008 4562324655015 4562324655022 4562324655039 4562324655046 4562324655053 4562324655060 4562324655077 4562324655084 4562324655091 |
株式会社歯愛メディカル |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥4,840 |
227AKBZX00065000 |
ユニテック ツイン クリア セラミック ブラケット |
ブラケット(接着剤なし) |
0652221168771 0652221168788 0652221168795 0652221168801 0652221168818 0652221168825 0652221168832 0652221168856 0652221168863 0652221168870 0652221168887 0652221168894 0652221168900 0652221168917 0652221168849 |
スリーエム ジャパン株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成27年11月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
20700BZG00070000 |
アストラテック インプラント |
別表24のとおり |
|
デンツプライ三金株式会社 |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) |
￥6,920 |
20700BZG00070000 |
カバースクリュー 3.5／4.0―0mm |
4987741289078 |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) |
￥3,540 |
||
カバースクリュー 3.5／4.0―1mm |
4987741289085 |
|||||
カバースクリュー 4.5／5.0―0mm |
4987741289917 |
|||||
カバースクリュー 4.5／5.0―1mm |
4987741289924 |
|||||
20800BZG00033000 |
アストラテック インプラント 補綴用コンポーネントS |
20°プロヒールキャップ 4.3 |
4987741288699 |
デンツプライ三金株式会社 |
025 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ) |
￥5,410 |
20°プロヒールキャップ 5.5 ショート |
4987741288651 |
|||||
20°プロヒールキャップ 5.5 ロング |
4987741288668 |
|||||
45°プロヒールキャップ 4.3 |
4987741288705 |
|||||
45°プロヒールキャップ 5.5 ショート |
4987741288675 |
|||||
45°プロヒールキャップ 5.5 ロング |
4987741288682 |
|||||
ヒーリングキャップアングルド |
4987741288354 |
|||||
20800BZG00033000 |
別表25のとおり |
|
027 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) |
￥13,800 |
||
20800BZG00033000 |
ボールアバットメント 3.5／4.0―1mm |
4987741289788 |
027 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) |
￥18,600 |
||
ボールアバットメント 3.5／4.0―2mm |
4987741289795 |
|||||
ボールアバットメント 3.5／4.0―4mm |
4987741289801 |
|||||
ボールアバットメント 3.5／4.0―6mm |
4987741289818 |
|||||
ボールアバットメント 3.5／4.0―8mm |
4987741289825 |
|||||
ボールアバットメント 4.5／5.0―0.5mm |
4987741289832 |
|||||
ボールアバットメント 4.5／5.0―1mm |
4987741289849 |
|||||
ボールアバットメント 4.5／5.0―2mm |
4987741289856 |
|||||
ボールアバットメント 4.5／5.0―4mm |
4987741289863 |
|||||
ボールアバットメント 4.5／5.0―6mm |
4987741289870 |
|||||
ボールアバットメント 4.5／5.0―8mm |
4987741289887 |
|||||
20800BZG00034000 |
アストラテック インプラント 補綴用コンポーネントN |
DA ヒーリングキャップ 4 |
4987741287258 |
デンツプライ三金株式会社 |
025 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ) |
￥5,410 |
DA ヒーリングキャップ 5 |
4987741287265 |
|||||
DA ヒーリングキャップ 6 |
4987741287272 |
|||||
20800BZG00034000 |
アバットメントスクリュー デザイン 3.5／4.0 |
4987741289931 |
026 スクリュー |
￥2,750 |
||
アバットメントスクリュー デザイン 4.5／5.0 |
4987741288828 |
|||||
アバットメントスクリュー アングルド 3.5／4.0 |
4987741289900 |
|||||
アバットメントスクリュー アングルド 4.5／5.0 |
4987741287067 |
|||||
20800BZG00034000 |
別表26のとおり |
|
027 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) |
￥13,800 |
||
20800BZG00034000 |
ODシリンダー ユニ 20° |
4987741286626 |
028 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) |
￥11,700 |
||
ODシリンダー ユニ 45° |
4987741286633 |
|||||
20800BZG00034000 |
セミバーンアウトシリンダー ユニ 20° |
4987741286640 |
029 シリンダー |
￥8,110 |
||
セミバーンアウトシリンダー ユニ 45° |
4987741286657 |
|||||
セミバーンアウトシリンダー アングルド |
4987741288903 |
|||||
20800BZY00233000 |
アンキロス |
別表27のとおり |
|
デンツプライ三金株式会社 |
024 インプラント体 (3) 標準型 (Ⅲ) |
￥23,300 |
21500BZY00173000 |
アンキロスSCアバットメント |
SCストレートアバットメント／1.5 4° |
4987741293150 |
デンツプライ三金株式会社 |
027 アバットメント (2) アバットメント (Ⅱ) |
￥13,700 |
SCストレートアバットメント／1.5 6° |
4987741293228 |
|||||
SCストレートアバットメント／3.0 4° |
4987741293167 |
|||||
SCストレートアバットメント／3.0 6° |
4987741293235 |
|||||
SCストレートアバットメント／4.5 4° |
4987741293174 |
|||||
SCストレートアバットメント／4.5 6° |
4987741293242 |
|||||
SCアングルアバット／1.5 15° 4 |
4987741293198 |
|||||
SCアングルアバット／1.5 15° 6 |
4987741293266 |
|||||
SCアングルアバット／3.0 15° 4 |
4987741293204 |
|||||
SCアングルアバット／3.0 15° 6 |
4987741293273 |
|||||
SCアングルアバット／4.5 15° 4 |
4987741293211 |
|||||
SCアングルアバット／4.5 15° 6 |
4987741293280 |
|||||
SCアングルアバット／1.5 22.5° |
4987741293297 |
|||||
21500BZY00173000 |
シンコーンキャップ 4° |
4987741293181 |
028 アタッチメント (2) アタッチメント (Ⅱ) |
￥13,500 |
||
シンコーンキャップ 6° |
4987741293259 |
|||||
21500BZY00174000 |
アンキロス アバットメント |
カバースクリューC／X用 |
4987741305105 |
デンツプライ三金株式会社 |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) |
￥3,540 |
カバースクリューPlus用 |
4987741293518 |
|||||
21500BZY00174000 |
別表28のとおり |
|
027 アバットメント (2) アバットメント (Ⅱ) |
￥13,700 |
||
21500BZY00174000 |
スナップアバットメント |
4987741294034 4987741294058 4987741294089 |
027 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) |
￥18,600 |
||
21500BZY00174000 |
アタッチメントキャップ |
4987741294065 |
028 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) |
￥11,700 |
||
BR ゴールドコーピング |
4987741296922 |
|||||
BRデグノームコーピング |
4987741296939 |
|||||
21500BZY00174000 |
ゴールドコーピング |
4987741296878 4987741296885 4987741296892 4987741296908 |
028 アタッチメント (2) アタッチメント (Ⅱ) |
￥13,500 |
||
21500BZY00175000 |
アンキロス ヒーリングキャップ |
BA ヒーリングキャップ―ポステリア 0.75 |
4987741294157 |
デンツプライ三金株式会社 |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) |
￥6,920 |
BA ヒーリングキャップ―ポステリア 1.5 |
4987741294164 |
|||||
BA ヒーリングキャップ―ポステリア 3.0 |
4987741294171 |
|||||
BA ヒーリングキャップ―ポステリア 4.5 |
4987741294188 |
|||||
ヒーリングアバットメント ポステリアC／GH0.75 |
4987741294485 |
|||||
ヒーリングアバットメント ポステリアC／GH1.5 |
4987741294492 |
|||||
ヒーリングアバットメント ポステリアC／GH3.0 |
4987741294508 |
|||||
ヒーリングアバットメント ポステリアC／GH4.5 |
4987741294515 |
|||||
レギュラーヒーリングキャップGH0.75 |
4987741305129 |
|||||
レギュラーヒーリングキャップGH1.5 |
4987741305136 |
|||||
レギュラーヒーリングキャップGH3.0 |
4987741305143 |
|||||
レギュラーヒーリングキャップGH4.5 |
4987741305150 |
|||||
ヒーリングキャップ C／コンパクト aΦ 3.3／GH1.5 |
4987741294096 |
|||||
ヒーリングキャップ C／コンパクト aΦ 3.3／GH3.0 |
4987741294102 |
|||||
ヒーリングキャップ C／コンパクト aΦ 3.3／GH4.5 |
4987741294119 |
|||||
ヒーリングキャップ C／コンパクト aΦ 3.3／GH6.0 |
4987741294126 |
|||||
ヒーリングキャップ C／コンパクト bΦ 4.5／GH1.5 |
4987741294133 |
|||||
ヒーリングキャップ C／コンパクト bΦ 4.5／GH3.0 |
4987741294140 |
|||||
218ADBZX00023000 |
セルフライゲーションセラミックブラケット |
クリッピーC 下顎 |
4560222164226 4560222164233 4560222164240 4560222164257 4560222164264 4560222164271 4560222164288 4560222164295 4560222164301 4560222164318 4560222164325 4560222164332 |
トミー株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
219AKBZX00142000 |
ビクトリー シリーズ メタル ブラケット |
別表29のとおり |
|
スリーエム ジャパン株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
219AKBZX00171000 |
ミニチュア ツイン ブラケット |
別表30のとおり |
|
スリーエム ジャパン株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
219AKBZX00174000 |
ビクトリー シリーズ チューブ |
別表31のとおり |
|
スリーエム ジャパン株式会社 |
005 チューブ |
1個￥434 |
22300BZI00015000 |
オッセオスピード |
別表32のとおり |
|
デンツプライ三金株式会社 |
024 インプラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) |
￥36,300 |
22300BZI00015000 |
カバースクリュー 3.0―0mm |
4987741288798 |
025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) |
￥3,540 |
||
223ADBZX00088000 |
セラミックブラケットM |
別表33のとおり |
|
トミー株式会社 |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
22400BZI00003000 |
アストラテック インプラント 補綴用コンポーネント |
ヒーリングアバットメント 3.0―4.0，2mm |
4987741291415 |
デンツプライ三金株式会社 |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) |
￥6,920 |
ヒーリングアバットメント 3.0―4.0，4mm |
4987741291422 |
|||||
22400BZI00003000 |
アバットメントスクリュー 3.0 |
4987741288736 |
026 スクリュー |
￥2,750 |
||
22400BZI00003000 |
タイデザイン 3.0―4.0，1mm |
4987741291439 |
027 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) |
￥13,800 |
||
タイデザイン 3.0―4.0，2mm |
4987741291446 |
|||||
タイデザイン 3.0―4.0，1.5° |
4987741291453 |
|||||
22400BZX00329000 |
アストラテック インプラント 暫間用アバットメント |
ヒーリングアバットメント 3.0―4.0，6mm |
4987741292825 |
デンツプライ三金株式会社 |
025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) |
￥6,920 |
224AKBZX00070000 |
松風ブロック HC |
別表34のとおり |
|
株式会社滋賀松風 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥4,840 |
225AMBZX00001000 |
アストラテック インプラント 補綴用上部構造体 |
ポールハウジングN |
4987741286770 |
デンツプライ三金株式会社 |
028 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) |
￥11,700 |