添付一覧
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年10月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22700BZX00080000 |
Navienディスタルサポートカテーテル |
別表25のとおり |
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コヴィディエンジャパン株式会社 |
132 ガイディングカテーテル (3)脳血管用 ③高度屈曲対応型 |
￥88,700 |
22700BZX00131000 |
Pipeline Flex フローダイバーターシステム |
別表26のとおり |
|
コヴィディエンジャパン株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (22) 脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム |
￥1,390,000 |
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22300BZX00412000 |
アクティバ RC |
アクティバ RC (37612) |
0643169638273 |
日本メドトロニック株式会社 |
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (7)振戦軽減用(16 極以上用) 充電式 |
￥2,090,000 |
22300BZX00414000 |
アクティバ SC |
アクティバ SC (37603) |
0643169638280 |
日本メドトロニック株式会社 |
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 (3)振戦軽減用(4極用) |
￥1,240,000 |
※ 留意事項
アクティバRC
(1)本品は、薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に、1回の手術に対し2個を限度として算定できる。
i振戦
iiパーキンソン病に伴う運動障害
iiiジストニア
(2)本品の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。
(3)MRIに対応していないリードと組み合わせて、本品を使用する場合は、植込型脳・脊髄電気刺激装置(振戦軽減用(16極以上用))を算定する。
アクティバSC
(1)本品は、薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に、1回の手術に対し2個を限度として算定できる。
i振戦
iiパーキンソン病に伴う運動障害
iiiジストニア
(2)本品の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。
(3)MRIに対応していないリードと組み合わせて、本品を使用する場合は、植込型脳・脊髄電気刺激装置(振戦軽減用(4極用))を算定する
新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの) 保険適用開始年月日：平成27年10月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
21600BZX00026000 |
PDレーザ |
PDレーザ |
4984824887527 |
パナソニック ヘルスケア株式会社 |
― |
― |
22600BZX00326000 |
cc Nexfin 血行動態モニター |
cc Nexfin 血行動態モニター |
4571140823683 4571140824802 4571140824796 4571140824789 |
エドワーズライフサイエンス株式会社 |
― |
― |
22700BZX00165000 |
EC-PDTプローブ |
EC-PDTプローブ |
4549077333148 |
パナソニック ヘルスケア株式会社 |
187 半導体レーザー用プローブ |
￥231,000 |
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22000BZX01077000 |
アイノベント |
アイノベント |
4977343703812 |
エア・ウォーター株式会社 |
― |
― |
※ 留意事項
(1) 当該材料を使用して、心臓手術の周術期における肺高血圧の改善を目的として一酸化窒素吸入療法を行った場合には、「J045―2」一酸化窒素吸入療法の所定点数を準用する。
(2) 本療法については、開始時刻より通算して168時間を限度として、本療法の終了日に算定する。ただし、医学的根拠に基づきこの限度を超えて算定する場合は、さらに48時間を限度として算定できるが、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
(3) 56時間を超えて本療法を実施する場合は、症状に応じて離脱の可能性について検討し、その検討結果を診療録に記録すること。
(4) (2)の開始時刻とは一酸化窒素供給装置を人工呼吸器と接続し、一酸化窒素の供給を開始した時刻を指し、本療法を実施した場合は、同時刻を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
(5) 「D220」呼吸心拍監視、新生児心拍・呼吸監視、カルジオスコープ(ハートスコープ)、カルジオタコスコープ、「D223」経皮的動脈血酸素飽和度測定又は「D225―2」非観血的連続血圧測定を同一日に行った場合は、これらに係る費用は一酸化窒素吸入療法の所定点数に含まれる。
(6) 「J018」喀痰吸引、「J018―3」干渉低周波去痰器による喀痰吸引、「J024」酸素吸入及び「J024―2」突発性難聴に対する酸素療法の費用は、所定点数に含まれる。
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年10月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
226ACBZX00052000 |
ディゴラ オプティメ e |
ディゴラ オプティメ e |
|
株式会社モリタ製作所 |
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 |
227AABZI00055000 |
シーキャット JMT＋ |
SICAT ジョーモーショントラッカー＋ |
4571204935444 |
シロナデンタルシステムズ株式会社 |
下顎運動路描記装置 |
SICAT ファンクション＆JMT セット |
4571204935468 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年10月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
224AGBZX00092000 |
プラトン 補綴用コンポーネント |
ゴールドシリンダー (Cr) |
4571271061152 |
株式会社プラトンジャパン |
029 シリンダー |
￥8,110 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成27年10月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
21200BZY00352000 |
TP MXi セラミックブラケット |
別表27のとおり |
|
有限会社ティーピー・オーソドンテックス・ジャパン |
004 ダイレクトボンド用ブラケット |
1個￥294 |
224AKBZX00070000 |
松風ブロック HC |
松風ブロック HC A2―2L／M |
4548162180544 |
株式会社滋賀松風 |
058 CAD／CAM冠用材料 |
1個￥4,840 |
松風ブロック HC A2―2L／S |
4548162180537 |
|||||
松風ブロック HC A3―2L／M |
4548162180568 |
|||||
松風ブロック HC A3―2L／S |
4548162180551 |
|||||
松風ブロック HC A3.5―2L／M |
4548162180582 |
|||||
松風ブロック HC A3.5―2L／S |
4548162180575 |
|||||
226AFBZX00094000 |
ビューティオーソ ボンド Ⅱ |
ビューティオーソ ボンド Ⅱ スターターセット |
4548162182784 |
株式会社松風 |
037 ダイレクトボンド用ボンディング材 |
1g￥774 |
ビューティオーソ ボンド Ⅱ フロアブルペースト |
4548162182791 |
別表1
製品名 |
製品コード |
Dornier Medilas H UroPulse wired footswitch |
4049958002625 |
Dornier Medilas H UroPulse wireless footswitch J |
4049958002861 |
270 MICRON RFID SINGLE―USE LASER FIBER 3pcs． |
4049958003530 |
400 MICRON RFID SINGLE―USE LASER FIBER 3pcs． |
4049958002649 |
600 MICRON RFID SINGLE―USE LASER FIBER 3pcs． |
4049958002656 |
1000 MICRON RFID SINGLE―USE LASER FIBER 3pcs． |
4049958002663 |
270 MICRON RFID SINGLE―USE LASER FIBER 3pcs． |
4049958003530 |
400 MICRON RFID SINGLE―USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 3pcs． |
4049958003585 |
600 MICRON RFID SINGLE―USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 3pcs． |
4049958003608 |
1000 MICRON RFID SINGLE―USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 3pcs． |
4049958003622 |
270 MICRON RFID RE―USE LASER FIBER 3pcs． |
4049958003554 |
400 MICRON RFID RE―USE LASER FIBER 3pcs． |
4049958002687 |
600 MICRON RFID RE―USE LASER FIBER 3pcs． |
4049958002694 |
1000 MICRON RFID RE―USE LASER FIBER 3pcs． |
4049958002700 |
270 MICRON RFID RE―USE LASER FIBER 3pcs． |
4049958003554 |
400 MICRON RFID RE―USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 3pcs． |
4049958003646 |
600 MICRON RFID RE―USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 3pcs． |
4049958003660 |
1000 MICRON RFID RE―USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 3pc． |
4049958003684 |
270 MICRON RFID SINGLE―USE LASER FIBER 3pcs． |
4049958003547 |
400 MICRON RFID SINGLE―USE LASER FIBER 3pcs． |
4049958003110 |
600 MICRON RFID SINGLE―USE LASER FIBER 3pcs． |
4049958003134 |
1000 MICRON RFID SINGLE―USE LASER FIBER 3pcs． |
4049958003141 |
270 MICRON RFID SINGLE―USE LASER FIBER 3pcs． |
4049958003547 |
400 MICRON RFID SINGLE―USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 3pcs． |
4049958003592 |
600 MICRON RFID SINGLE―USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 1pcs． |
4049958003615 |
1000 MICRON RFID SINGLE―USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 1pcs． |
4049958003639 |
270 MICRON RFID RE―USE LASER FIBER 1pcs． |
4049958003561 |
400 MICRON RFID RE―USE LASER FIBER 1pcs． |
4049958003172 |
600 MICRON RFID RE―USE LASER FIBER 1pcs． |
4049958003189 |
1000 MICRON RFID RE―USE LASER FIBER 1pcs． |
4049958003196 |
270 MICRON RFID RE―USE LASER FIBER 1pcs． |
4049958003561 |
400 MICRON RFID RE―USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 1pcs． |
4049958003653 |
600 MICRON RFID RE―USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 1pcs． |
4049958003677 |
1000 MICRON RFID RE―USE LASER FIBER FOR LITHOTRIPSY 1pc． |
4049958003691 |
別表2
製品名 |
製品コード |
FLEXAVISION |
4540217049912 4540217049905 4540217049899 4540217049882 4540217049875 4540217049868 4540217049851 4540217049844 4540217049837 4540217049820 4540217049813 4540217049806 4540217049790 4540217049783 4540217049776 4540217049769 4540217049752 4540217049745 4540217049738 4540217049721 |
別表3
製品名 |
製品コード |
RADspeed Pro |
4540217050659 4540217050666 4540217050673 4540217050680 4540217050697 4540217050703 4540217050710 4540217050727 4540217050734 4540217050741 4540217050758 4540217050765 4540217050772 4540217050789 4540217050796 4540217050802 4540217050819 4540217050864 4540217050871 4540217050888 4540217050895 4540217050901 4540217050918 4540217050925 4540217050932 4540217051069 4540217051076 4540217051083 4540217051090 4540217051106 4540217051113 4540217051120 4540217051137 4540217051144 4540217051151 4540217051168 4540217051175 |
別表4
製品名 |
製品コード |
OPESCOPE ACTENO |
4540217050178 4540217049974 4540217050093 4540217050185 4540217049981 4540217050109 4540217050192 4540217049998 4540217050116 4540217050208 4540217050000 4540217050123 4540217049318 4540217050017 4540217049936 4540217050024 4540217049325 4540217050031 4540217049943 4540217050048 4540217049332 4540217050055 4540217049950 4540217050062 4540217049349 4540217050079 4540217049967 4540217050086 |
別表5
製品名 |
製品コード |
ロッキングスクリューT8 |
7613327070286 7613327070316 7613327070330 7613327070347 7613327070354 7613327070361 7613327070385 7613327070408 7613327070422 7613327070415 7613327070439 7613327070446 7613327070453 7613327070460 7613327070477 7613327070484 |
ノンロッキングスクリューT8 |
7613327070491 7613327070507 7613327070514 7613327070521 7613327070538 7613327070545 7613327070552 7613327070569 7613327070576 7613327070583 7613327070590 7613327070606 7613327070613 7613327070620 7613327070637 7613327070644 |
ロッキングピンT8 |
7613327071160 7613327071177 7613327071184 7613327071191 7613327071207 7613327071214 7613327071221 7613327071238 |
ロッキングスクリューT8 |
7613327070651 7613327070668 7613327070675 7613327070682 7613327070699 7613327070705 7613327070712 7613327070729 7613327070736 7613327070743 7613327070750 7613327070767 7613327070774 7613327070781 7613327070798 7613327070804 7613327070811 7613327070828 7613327070835 |
ノンロッキングスクリューT8 |
7613327070842 7613327070859 7613327070866 7613327070873 7613327070880 7613327070897 7613327070903 7613327070910 7613327070927 7613327070941 7613327070934 7613327070958 7613327071023 7613327071016 7613327070965 7613327070972 7613327070989 7613327071030 7613327070996 |
ノンロッキングスクリューT8部分スレッド |
7613327071009 7613327071047 7613327071054 7613327071061 7613327071078 7613327071085 7613327071092 7613327071108 7613327071122 7613327071115 7613327071139 7613327071146 7613327071153 |
ロッキングスクリューT10 |
7613327071245 7613327071252 7613327071269 7613327071276 7613327071283 7613327071290 7613327071313 7613327071306 7613327071351 7613327071382 7613327071368 7613327071344 7613327071337 7613327071320 7613327071375 7613327071405 7613327071412 7613327071429 7613327071399 7613327071443 7613327071436 7613327071450 7613327071467 7613327071474 7613327071481 7613327071498 |
ノンロッキングスクリューT10 |
7613327071504 7613327071511 7613327071528 7613327071535 7613327071542 7613327071559 7613327071566 7613327071573 7613327071580 7613327071597 7613327071603 7613327071610 7613327071627 7613327071634 7613327071641 7613327071658 7613327071665 7613327071672 7613327071689 7613327071696 7613327071702 7613327071719 7613327071726 7613327071733 7613327071740 7613327071757 |
ロッキングスクリューT10 |
7613327087925 7613327086829 7613327086850 7613327086799 7613327086881 7613327086904 7613327086942 7613327086966 7613327086997 7613327087024 7613327087055 7613327087086 7613327087109 7613327087178 7613327087185 7613327087154 7613327087239 7613327087260 7613327087277 7613327087321 7613327087345 7613327087376 7613327087413 7613327087444 7613327087475 7613327087895 |
ノンロッキングスクリューT10 |
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