添付一覧
○医療機器の保険適用について
(平成27年7月31日)
(保医発0731第3号)
(地方厚生(支)局医療課長・都道府県民生主管部(局)国民健康保険主管課(部)長・都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)長あて厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知)
(公印省略)
標記について、別紙のとおり平成27年8月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
(別紙)
1．医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年8月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
224ABBZX00011000 |
EVIS EXERA Ⅲ 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF―HQ190 |
EVIS EXERA Ⅲ 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF―HQ190 |
4953170919190 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
226AABZX00049000 |
ケー・エックスⅢ |
KX―Ⅲ |
4560217094873 |
朝日レントゲン工業株式会社 |
診断用X線装置 |
KX―ⅢCL |
4560217094873 |
||||
22700BZX00062000 |
ダイナトロン709ソラリスプラス D719 |
ダイナトロン709ソラリスプラス D719 |
4582204114050 |
東京医研株式会社 |
低周波治療器 |
22700BZX00062000 |
超音波治療器 |
||||
22700BZX00062000 |
光線治療器(Ⅰ) |
||||
22700BZX00062000 |
光線治療器(Ⅱ) |
||||
227ADBZX00113000 |
ViewMate ZS3 超音波画像診断装置 |
ViewMate ZS3 超音波画像診断装置 |
|
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
22700BZX00187000 |
自動体外式除細動器 AED―3100 カルジオライフ |
自動体外式除細動器 AED―3100 カルジオライフ |
4931921127377 |
日本光電工業株式会社 |
除細動器 |
22700BZX00190000 |
自動心臓マッサージ装置 RMU シリーズ |
自動心臓マッサージ装置 RMU シリーズ |
|
日本光電工業株式会社 |
心マッサージ器 |
22700BZX00194000 |
呼気NOモニターNObreath |
呼気NOモニターNObreath |
4931839803752 |
原田産業株式会社 |
呼気ガス分析装置 |
22700BZX00197000 |
グリーンレーザ光凝固装置 GYC―500 |
グリーンレーザ光凝固装置 |
4987669606735 4987669606742 |
株式会社ニデック |
眼科用光凝固装置 |
227AABZX00036000 |
電子内視鏡 EI―580BT |
電子内視鏡 EI―580BT |
4547410295900 |
富士フイルム株式会社 |
内視鏡 |
227ABBZX00035000 |
汎用超音波画像診断装置 Vivid E95 |
汎用超音波画像診断装置 Vivid E95 |
|
GEヘルスケア・ジャパン株式会社 |
超音波検査装置(Ⅱ) |
227ABBZX00060000 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0063 |
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0063 |
4953170919183 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
内視鏡 |
227ADBZX00104000 |
エコースクリーンⅢシリーズ |
エコースクリーンⅢシリーズ |
|
日本光電工業株式会社 |
OAE検査装置 |
227ADBZX00104000 |
誘発反応測定装置 |
||||
227AFBZX00051000 |
チェストグラフ HI―301 |
チェストグラフ HI―301 |
4571134953006 |
チェスト株式会社 |
電子スパイロメータ |
227AFBZX00051A01 |
マイクロスパイロ HI―302 |
マイクロスパイロ HI―302 |
4571134953020 |
チェスト株式会社 |
電子スパイロメータ |
227AGBZX00030A01 |
ジージーR 7200D |
ジージーR 7200D |
0889976254590 |
ケアストリームヘルス株式会社 |
デジタル撮影装置 |
227AGBZX00056000 |
ボルグ ピクタープラス |
ボルグ ピクタープラス |
4582291728345 |
株式会社キーラー・アンド・ワイナー |
眼底カメラ(Ⅰ) |
227AIBZX00003000 |
ソリウス SOL―1 |
ソリウス SOL―1 |
|
ミナト医科学株式会社 |
低周波治療器 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成27年8月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
22100BZX00365000 |
DIB―PCAシステム |
DIB―PCAシステム |
4547317656200 |
三矢メディカル株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
22500BZX00335000 |
サージカル ティシュー マネージメント システム |
ソニックビート 5mm、35cm、フロントドライブグリップ SB―0535FC |
4953170370526 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
超音波手術器 |
ソニックビート 5mm、45cm、フロントドライブグリップ SB―0545FC |
4953170370557 |
||||
ソニックビート 5mm、20cm、フロントドライブグリップ SB―0520FC |
4953170370588 |
||||
225AGBZX00069000 |
網膜電位計 RETeval レチバル |
RETeval―S |
4582281181402 |
有限会社メイヨー |
網膜電位測定器 |
RETeval―DR |
4582281181419 |
||||
225AGBZX00069000 |
RETeval―S |
4582281181402 |
電子瞳孔計 |
||
RETeval―DR |
4582281181419 |
||||
225AKBZX00092000 |
整形外科用内視鏡 |
整形外科用内視鏡 |
4048551113189 4048551171691 |
カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社 |
内視鏡 |
22600BZX00226000 |
PICO 創傷治療システム |
PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理装置 |
4582111154798 4582111154804 4582111154811 4582111154828 4582111154835 4582111154842 4582111154859 4582111154866 4582111154873 4582111154880 |
スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント株式会社 |
陰圧創傷治療用カートリッジ |
226AABZX00078000 |
ベッドサイドSpO2 モニタリングシステム JP |
ネルコア SPO2 モニター JPN |
0884521188689 |
コヴィディエンジャパン株式会社 |
パルスオキシメータ |
226ABBZI00063000 |
Cellvizio ミニプローベ |
タイプ1 |
3760187910109 |
株式会社インクリース研究所 |
内視鏡 |
タイプ4 |
3760187910147 |
||||
22700BZX00035000 |
RFA Lesion システム |
VIVARF electrode |
8809306766588 8809306760210 8809306760227 8809306760234 8809306760241 8809306766571 8809306760111 8809306760128 8809306760135 8809306760142 |
株式会社メディコスヒラタ |
ラジオ波手術器 |
VIVARF システム |
8809306769039 |
||||
VIVARF ジェネレータ |
8809306769008 |
||||
VIVARF ポンプ |
8809306769015 |
||||
VIVARF ダブルフットスイッチ |
8809306769053 |
||||
VIVARF シングルフットスイッチ |
8809306769046 |
||||
VIVARF フットスイッチセット |
8809306769022 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年8月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
15300BZZ00123000 |
JMS人工心肺回路 |
JMS人工心肺回路 |
4987494053506 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター |
￥4,830 |
16300BZZ01606000 |
カワスミカーディオプレジオセット |
52004030 |
4987488063290 |
川澄化学工業株式会社 |
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 |
￥18,300 |
16300BZZ01606000 |
52004030 |
4987488063290 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 |
￥12,600 |
||
16300BZZ01606000 |
52004030 |
4987488063290 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター |
￥4,830 |
||
16300BZZ01606000 |
52004030 |
4987488063290 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 |
￥14,900 |
||
22600BZX00328000 |
ゼルウィーブ エレファントトランク用 |
ゼルウィーブ エレファントトランク用 |
4987350287632 4987350287779 4987350288752 4987350290298 4987350293855 4987350297334 4987350297358 4987350297372 4987350297396 4987350297419 4987350297433 4987350298713 4987350298737 4987350298751 4987350298775 4987350298799 |
テルモ株式会社 |
134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用 ウ 2分岐以上i標準型 |
￥294,000 |
22600BZX00266000 |
OASIS 細胞外マトリックス |
OASIS 細胞外マトリックス |
0827002466241 0827002466289 0827002466326 0827002466401 0827002466364 0827002466449 0827002466487 |
Cook Japan株式会社 |
102 真皮欠損用グラフト |
1cm2当たり￥452 |
22600BZX00496000 |
バーサイス DBS システム |
DBS Lead kit |
8714729836490 8714729836544 |
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社 |
085 脳深部刺激装置用リードセット(4極用) |
￥14,400 |
22700BZI00005A01 |
コーラ 100―J |
KORA 100 SR―J |
4545985341244 |
日本ライフライン株式会社 |
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 |
￥803,000 |
22700BZI00005A01 |
KORA 100 DR―J |
4545985341251 |
112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型 |
￥1,040,000 |
||
22700BZI00019000 |
CROWN／PRT生体弁 |
CROWN PRT |
4545985510596 4545985510602 4545985510619 4545985510626 4545985510633 |
日本ライフライン株式会社 |
120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) |
￥953,000 |
22700BZX00042000 |
MainstayネックV30 |
MAINSTAY NECK V30 |
4547898260964 |
京セラメディカル株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型 |
￥424,000 |
22700BZX00067000 |
マイクロカテーテルⅥ |
ASAHI Celeson 21 |
4547327106283 |
朝日インテック株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥44,000 |
22700BZX00103000 |
スミウスマイクロカテーテル |
スミウスマイクロカテーテル |
4545499061966 4545499061973 4545499061980 |
秋田住友ベーク株式会社 |
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり |
￥44,000 |
22700BZX00109000 |
PICC キットⅡ |
PICC キットⅡ |
4965838907111 4965838907128 4965838907135 4965838907142 |
東洋紡株式会社 |
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ① シングルルーメン イ セルジンガー型 |
￥1,930 |
22700BZX00109000 |
PICC キットⅡ |
4965838907159 4965838907166 |
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメン イ セルジンガー型 |
￥7,190 |
||
22700BZX00180000 |
Sサービカルスパイナルシステム |
別表1のとおり |
|
株式会社ロバート・リード商会 |
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド |
￥44,300 |
22700BZX00180000 |
別表2のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー (可動型) |
￥104,000 |
||
22700BZX00180000 |
別表3のとおり |
|
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター |
￥44,900 |
||
22700BZX00180000 |
トランスバースM |
4987755027383 4987755027390 4987755027406 4987755027413 4987755027420 4987755027437 4987755027444 4987755027451 4987755027468 4987755027475 4987755027482 |
064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 |
￥68,400 |
||
22700BZX00181000 |
アシュリティ MRI |
アシュリティ MRI |
5414734509572 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 |
￥803,000 |
22700BZX00181000 |
アシュリティ MRI |
5414734509589 |
112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型 |
￥1,040,000 |
||
22700BZX00181A01 |
ゼネックス MRI |
ゼネックス MRI |
5414734509633 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 |
￥803,000 |
22700BZX00181A01 |
ゼネックス MRI |
5414734509640 |
112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型 |
￥1,040,000 |
||
22700BZX00182000 |
エンデュリティ MRI |
エンデュリティ MRI |
5414734509596 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 |
￥803,000 |
22700BZX00182000 |
エンデュリティ MRI |
5414734509602 |
112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型 |
￥1,040,000 |
||
22700BZX00182A01 |
ゼナス MRI |
ゼナス MRI |
5414734509657 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型 |
￥803,000 |
22700BZX00182A01 |
ゼナス MRI |
5414734509664 |
112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型 |
￥1,040,000 |
||
22700BZX00184000 |
Advance LP2 PTA バルーン拡張式カテーテル |
Advance LP2 PTA バルーン拡張式カテーテル |
0827002187016 0827002187375 0827002188020 0827002188075 0827002189249 0827002189515 0827002503182 0827002503199 0827002503250 0827002503267 0827002503328 0827002503335 |
Cook Japan株式会社 |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型 |
￥72,500 |
22700BZX00192000 |
フックピンシステム |
ワイヤ |
4580295120547 |
メディカルトラスト株式会社 |
075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ワイヤー |
1cm当たり￥17 |
22700BZX00192000 |
フックピン |
4580295120516 4580295120523 4580295120530 |
075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 |
￥128,000 |
||
22700BZX00200000 |
ピーター・ブレーム BIOLOX delta ボールヘッド |
BIOLOX delta BALL Φ 28mm， Gr. S， 12／14 |
4029839310599 |
株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド (Ⅱ) |
￥119,000 |
BIOLOX delta BALL Φ 28mm， Gr. M， 12／14 |
4029839310605 |
|||||
BIOLOX delta BALL Φ 28mm， Gr. L， 12／14 |
4029839310612 |
|||||
BIOLOX delta BALL Φ 32mm， Gr. S， 12／14 |
4029839310629 |
|||||
BIOLOX delta BALL Φ 32mm， Gr. M， 12／14 |
4029839310636 |
|||||
BIOLOX delta BALL Φ 32mm， Gr. L， 12／14 |
4029839310643 |