添付一覧
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年7月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
22600BZX00403000 |
トラベキュラーメタル オーギュメント |
別表17のとおり |
|
ジンマー株式会社 |
059 オプション部品(2)人工膝関節用部品 ②人工関節用部品(Ⅱ) |
￥216,000 |
22600BZX00454000 |
COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュラーシステム |
別表18のとおり |
|
Cook Japan株式会社 |
146 大動脈用ステントグラフト (5) 大動脈解離用ステントグラフト (メイン部分) |
￥1,520,000 |
22600BZX00454000 |
別表19のとおり |
|
146 大動脈用ステントグラフト (6) 大動脈解離用ステントグラフト (補助部分) |
￥338,000 |
||
22600BZX00454000 |
COOK Zenith ダイセクション エンドバスキュラー ステント |
0827002236158 0827002236165 0827002236172 0827002236189 0827002236196 0827002236202 |
146 大動脈用ステントグラフト (7) 大動脈解離用ステントグラフト (ベアステント) |
￥878,000 |
||
22700BZX00072000 |
イトレヴィア 7 CRT―D QP ProMRI |
Itrevia 7 HF―T QP ProMRI |
4035479138752 |
バイオトロニックジャパン株式会社 |
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器(2) 4極用 ②MRI対応型 |
￥4,500,000 |
2．歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年7月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
227AFBZI00034000 |
プレビスタ スキャンアルファ |
プレビスタ スキャンアルファ α ―P |
4571224475760 |
株式会社スマートプラクティスジャパン |
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 |
プレビスタ スキャンアルファ α ―SC |
4571224475777 |
||||
プレビスタ スキャンアルファ α ―OCS |
4571224475784 |
||||
プレビスタ スキャンアルファ α ―OCL |
4571224475791 |
||||
227AFBZI00034000 |
プレビスタ スキャンアルファ α ―P |
4571224475760 |
パノラマ断層撮影装置 |
||
プレビスタ スキャンアルファ α ―SC |
4571224475777 |
||||
プレビスタ スキャンアルファ α ―OCS |
4571224475784 |
||||
プレビスタ スキャンアルファ α ―OCL |
4571224475791 |
||||
227AFBZI00035000 |
プレビスタ スキャンアルファ 3D |
プレビスタ スキャンアルファ 3D α ―3D |
4571224475807 |
株式会社スマートプラクティスジャパン |
歯科CT撮影装置 |
プレビスタ スキャンアルファ 3D α ―SM3D |
4571224475814 |
||||
プレビスタ スキャンアルファ 3D α ―M3DS |
4571224475821 |
||||
プレビスタ スキャンアルファ 3D α ―M3DL |
4571224475838 |
||||
227AIBZX00020000 |
デジタル JAW システム |
デジタル JAW システム |
4573218940247 4573218940254 |
インターリハ株式会社 |
下顎運動路描記装置 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年7月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
09B1X0000506XO01 |
サンキン プロトラクター |
サンキン プロトラクター セット |
4987741044103 |
デンツプライ三金株式会社 |
011 ヘッドギア リトラクター用 |
1個￥7,640 |
サンキン プロトラクター用ヘッドキャップ |
4987741044110 |
|||||
サンキン プロトラクター用エラスティック No.5 |
4987741044134 |
|||||
サンキン プロトラクター用エラスティック No.7 |
4987741044141 |
|||||
09B1X0000506XO01 |
サンキン プロトラクター セット |
4987741044103 |
012 ヘッドギア プロトラクター用 |
1個￥10,000 |
||
サンキン プロトラクター用ヘッドキャップ |
4987741044110 |
|||||
サンキン プロトラクター用バーティカルボー |
4987741044127 |
|||||
サンキン プロトラクター用エラスティック No.5 |
4987741044134 |
|||||
サンキン プロトラクター用エラスティック No.7 |
4987741044141 |
|||||
09B1X0000506XO01 |
サンキン プロトラクター セット |
4987741044103 |
013 チンキャップ リトラクター用 |
1個￥3,280 |
||
09B1X0000506XO01 |
サンキン プロトラクター セット |
4987741044103 |
014 チンキャップ プロトラクター用 |
1個￥2,000 |
||
09B1X0000506XO02 |
サンキンKTチンキャップ |
サンキンKTチンキャップ |
4987741043946 4987741043953 4987741043991 |
デンツプライ三金株式会社 |
013 チンキャップ リトラクター用 |
1個￥3,280 |
09B1X0000507XO01 |
シンプルリトラクター |
別表20のとおり |
|
デンツプライ三金株式会社 |
011 ヘッドギア リトラクター用 |
1個￥7,640 |
09B1X00005Z00070 |
サンキンリトラクター |
サンキンリトラクター用リトラクター (キャップ付) |
4987741044004 4987741044011 |
デンツプライ三金株式会社 |
011 ヘッドギア リトラクター用 |
1個￥7,640 |
サンキンリトラクター用リトラクター |
4987741044028 |
|||||
サンキンリトラクター用KTチンキャップ L |
4987741043946 |
|||||
サンキンリトラクター用KTチンキャップ S 1個入 |
4987741043953 |
|||||
サンキンリトラクター用KTチンキャップ S エコノミー |
4987741043991 |
|||||
サンキンリトラクター用チンキャップ ゴム |
4987741044059 |
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成27年7月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
226AABZX00048000 |
トクヤマ キュアグレース |
トクヤマ キュアグレース イントロセット |
4548190213047 4548190213054 4548190213092 |
株式会社トクヤマデンタル |
043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 (粉末) |
1g￥28 |
226AABZX00048000 |
トクヤマ キュアグレース イントロセット |
4548190213047 4548190213054 4548190213092 |
044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 (液) |
1mL￥19 |
||
トクヤマ キュアグレース 液 |
4548190213337 |
|||||
22700BZX00005000 |
Eight―Lobe Pro インプラント BiO |
Eight―Lobe Pro FB BiO PFφ 3.5 NP |
4571271057216 4571271057223 |
株式会社プラトンジャパン |
024 インプラント体 (3) 標準型 (Ⅲ) |
￥23,300 |
Eight―Lobe Pro FB BiO PFφ 4.1 NP |
4571271057230 4571271057261 |
|||||
Eight―Lobe Pro FB BiO PFφ 5.0 RP |
4571271057285 4571271057292 4571271057308 |
|||||
22700BZX00096000 |
Eight―Lobe Pro インプラント SAG |
Eight―Lobe Pro FB SAG PFφ 3.5 NP |
4571271059807 4571271059814 4571271059821 4571271059838 |
株式会社プラトンジャパン |
024 インプラント体 (3) 標準型 (Ⅲ) |
￥23,300 |
Eight―Lobe Pro FB SAG PFφ 4.1 NP |
4571271059883 4571271059890 4571271059906 4571271059913 |
|||||
Eight―Lobe Pro FB SAG PFφ 5.0 RP |
4571271059951 4571271059968 4571271059975 |
別表1
製品名 |
製品コード |
BMX―J薬剤溶出ステント |
4571146695031 4571146695048 4571146695055 4571146695062 4571146695079 4571146695086 4571146695093 4571146695109 4571146695116 4571146695123 4571146695130 4571146695147 4571146695154 4571146695161 4571146695178 4571146695185 4571146695192 4571146695208 4571146695215 4571146695222 |
別表2
製品名 |
製品コード |
STAR―IBC |
4547081129146 4547081129153 4547081129160 4547081129177 4547081129184 4547081129191 4547081129207 4547081129214 4547081129221 4547081129238 4547081129245 4547081129252 4547081129269 4547081129276 4547081129283 4547081129290 4547081129306 4547081129313 4547081129320 4547081129337 4547081129344 |
別表3
製品名 |
製品コード |
AMIS―K セメント ステム |
7630030804762 7630030804779 7630030804786 7630030804809 7630030804823 7630030804847 7630030804861 7630030804885 7630030804908 7630030804922 7630030804939 7630030804953 7630030804960 7630030804977 7630030804984 7630030804793 7630030804816 7630030804830 7630030804854 7630030804878 7630030804892 7630030804915 |
別表4
製品名 |
製品コード |
CAPSTONE PTC 22MMX6MM |
0643169573130 |
CAPSTONE PTC 22MMX7MM |
0643169573147 |
CAPSTONE PTC 22MMX8MM |
0643169573154 |
CAPSTONE PTC 22MMX9MM |
0643169573161 |
CAPSTONE PTC 22MMX10MM |
0643169573178 |
CAPSTONE PTC 22MMX11MM |
0643169573185 |
CAPSTONE PTC 22MMX12MM |
0643169573192 |
CAPSTONE PTC 22MMX13MM |
0643169573208 |
CAPSTONE PTC 22MMX14MM |
0643169573215 |
CAPSTONE PTC 22MMX15MM |
0643169573222 |
CAPSTONE PTC 22MMX16MM |
0643169573239 |
CAPSTONE PTC 26MMX6MM |
0643169573246 |
CAPSTONE PTC 26MMX7MM |
0643169573253 |
CAPSTONE PTC 26MMX8MM |
0643169573260 |
CAPSTONE PTC 26MMX9MM |
0643169573277 |
CAPSTONE PTC 26MMX10MM |
0643169573284 |
CAPSTONE PTC 26MMX11MM |
0643169573291 |
CAPSTONE PTC 26MMX12MM |
0643169573307 |
CAPSTONE PTC 26MMX13MM |
0643169573314 |
CAPSTONE PTC 32MMX7MM |
0643169573321 |
CAPSTONE PTC 32MMX8MM |
0643169573338 |
CAPSTONE PTC 32MMX9MM |
0643169573345 |
CAPSTONE PTC 32MMX10MM |
0643169573352 |
CAPSTONE PTC 32MMX11MM |
0643169573369 |
CAPSTONE PTC 32MMX12MM |
0643169573376 |
CAPSTONE PTC 32MMX13MM |
0643169573383 |
CAPSTONE PTC 36MMX7MM |
0643169573390 |
CAPSTONE PTC 36MMX8MM |
0643169573406 |
CAPSTONE PTC 36MMX9MM |
0643169573413 |
CAPSTONE PTC 36MMX10MM |
0643169573420 |
CAPSTONE PTC 36MMX11MM |
0643169573437 |
CAPSTONE PTC 36MMX12MM |
0643169573444 |
CAPSTONE PTC 36MMX13MM |
0643169573451 |
CAPSTONE PTC 36MMX14MM |
0643169573468 |
CAPSTONE PTC 36MMX15MM |
0643169573475 |
CAPSTONE PTC 36MMX16MM |
0643169573482 |
別表5
製品名 |
製品コード |
2.7mm スクリュー |
4582144665858 4582144665865 4582144665872 4582144665889 4582144665896 4582144665902 4582144665919 4582144665926 4582144665933 4582144665940 4582144665957 4582144665964 4582144665971 4582144665988 4582144665995 4582144666008 4582144666015 |
2.7mm ロッキングスクリュー |
4582144666022 4582144666039 4582144666046 4582144666053 4582144666060 4582144666077 4582144666084 4582144666091 4582144666107 4582144666114 4582144666121 4582144666138 4582144666145 4582144666152 4582144666169 4582144666176 |
2.0mm ロッキングピン |
4582144666183 4582144666190 4582144666206 4582144666213 4582144666220 4582144666237 4582144666244 4582144666251 4582144666268 4582144666275 4582144666282 4582144666299 4582144666305 4582144666312 4582144666329 |