添付一覧
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日：平成27年7月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
特定診療報酬算定医療機器の区分 |
20300BZZ00452000 |
シュアーフューザーA |
シュアーフューザーA PCAM―123―10P／1015 |
4987458515644 |
ニプロ株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
シュアーフューザーA PCAM―123―10P／1030 |
4987458515651 |
||||
シュアーフューザーA PCAM―1004DP／1015 |
4987458515668 |
||||
シュアーフューザーA PCAM―1004DP／1030 |
4987458515675 |
||||
シュアーフューザーA SFS―1―15(P) |
4987458515248 |
||||
シュアーフューザーA SFS―2―15(P) |
4987458515255 |
||||
シュアーフューザーA SFS―3―15(P) |
4987458515262 |
||||
シュアーフューザーA SFS―3.5―15(P) |
4987458515279 |
||||
20300BZZ00452000 |
シュアーフューザーA PCAM―123―10P／1015 |
4987458515644 |
精密持続点滴装置 |
||
シュアーフューザーA PCAM―123―10P／1030 |
4987458515651 |
||||
シュアーフューザーA PCAM―1004DP／1015 |
4987458515668 |
||||
シュアーフューザーA PCAM―1004DP／1030 |
4987458515675 |
||||
シュアーフューザーA SFS―1―15(P) |
4987458515248 |
||||
シュアーフューザーA SFS―2―15(P) |
4987458515255 |
||||
シュアーフューザーA SFS―3―15(P) |
4987458515262 |
||||
シュアーフューザーA SFS―3.5―15(P) |
4987458515279 |
||||
20300BZZ00452000 |
シュアーフューザーA PCAM―123―10P／1015 |
4987458515644 |
麻酔用精密持続注入器 |
||
シュアーフューザーA PCAM―123―10P／1030 |
4987458515651 |
||||
シュアーフューザーA PCAM―1004DP／1015 |
4987458515668 |
||||
シュアーフューザーA PCAM―1004DP／1030 |
4987458515675 |
||||
シュアーフューザーA SFS―1―15(P) |
4987458515248 |
||||
シュアーフューザーA SFS―2―15(P) |
4987458515255 |
||||
シュアーフューザーA SFS―3―15(P) |
4987458515262 |
||||
シュアーフューザーA SFS―3.5―15(P) |
4987458515279 |
||||
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザー |
4548263110198 4548263110204 |
オーベクス株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
ベセルフューザー PCAセット |
4548263150040 4548263150057 |
||||
ベセルフューザー |
4548263120081 4548263120098 |
||||
ベセルフューザー PCAセット |
4548263160063 4548263160070 |
||||
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
4548263110198 4548263110204 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
||
ベセルフューザー PCAセット |
4548263150040 4548263150057 |
||||
ベセルフューザー |
4548263120081 4548263120098 |
||||
ベセルフューザー PCAセット |
4548263160063 4548263160070 |
||||
20600BZZ01302000 |
ベセルフューザー |
4548263110198 4548263110204 |
精密持続点滴装置 |
||
ベセルフューザー PCAセット |
4548263150040 4548263150057 |
||||
ベセルフューザー |
4548263120081 4548263120098 |
||||
ベセルフューザー PCAセット |
4548263160063 4548263160070 |
||||
20900BZY00195000 |
紫外線治療器 3003 |
PUVA3003 |
4573226440319 |
株式会社ヤヨイ |
光線治療器(Ⅱ) |
UV3003(TL10R) |
4573226440326 |
||||
UV3003(UV6) |
4573226440333 |
||||
UV3003(TL01) |
4573226440340 |
||||
UV3003K(PUVA／UV6) |
4573226440357 |
||||
UV3003K(PUVA／UV21) |
4573226440364 |
||||
UV3003K(PUVA／TL01) |
4573226440371 |
||||
21100BZZ00032000 |
シリンジェクターⅠ |
クーデックシリンジェクターPCAセット |
4560109037971 |
大研医器株式会社 |
麻酔用精密持続注入器 |
クーデックシリンジェクター |
4560109036134 |
||||
21100BZZ00032000 |
クーデックシリンジェクターPCAセット |
4560109037971 |
携帯型注入ポンプ |
||
クーデックシリンジェクター |
4560109036134 |
||||
21100BZZ00032000 |
クーデックシリンジェクターPCAセット |
4560109037971 |
精密持続点滴装置 |
||
クーデックシリンジェクター |
4560109036134 |
||||
21400BZZ00218000 |
ベセルフューザー |
ベセルフューザー |
4548263191012 4548263191029 |
オーベクス株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
21400BZZ00218000 |
ベセルフューザー |
4548263191012 4548263191029 |
注入ポンプ(Ⅲ) |
||
21400BZZ00218000 |
ベセルフューザー |
4548263191012 4548263191029 |
精密持続点滴装置 |
||
22100BZX00365000 |
DIB―PCAシステム |
DIB―PCAシステム |
4547317795213 |
三矢メディカル株式会社 |
携帯型注入ポンプ |
22300BZX00195000 |
セルセーバー エリート ディスポーザブルセット |
アスピレーションライン |
4582102781606 |
ヘモネティクスジャパン合同会社 |
自家輸血装置 |
208 アスピレーションライン |
4582102780104 |
||||
20700BZY00698000 |
キャビン型紫外線治療器 7001 |
UV7001A(PUVA) |
4573226440012 |
株式会社ヤヨイ |
光線治療器(Ⅱ) |
UV7001A(TL10R) |
4573226440029 |
||||
UV7001B(UV21) |
4573226440036 |
||||
UV7001B(UV6) |
4573226440043 |
||||
UV7001B(TL01) |
4573226440050 |
||||
UV7001K(PUVA／UV21) |
4573226440067 |
||||
UV7001K―TL01(PUVA／TL01) |
4573226440074 |
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日：平成27年7月1日
承認番号又は認証番号 |
販売名 |
製品名 |
製品コード |
保険適用希望者 |
決定機能区分 |
償還価格 (円) |
15300BZZ00123000 |
JMS人工心肺回路 |
JMS人工心肺回路 |
4987494251445 4987494251483 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり |
￥146,000 |
15300BZZ00123000 |
JMS人工心肺回路 |
4987494047017 |
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 |
￥18,300 |
||
15300BZZ00123000 |
JMS人工心肺回路 |
4987494251445 4987494251483 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型 |
￥12,900 |
||
15300BZZ00123000 |
JMS人工心肺回路 |
4987494251445 4987494251483 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,480 |
||
15400BZY00135000 |
左心室ベント用安全弁 VRV―Ⅱ |
VRV―Ⅱ |
0634624431034 |
コスモテック株式会社 |
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 |
￥5,480 |
VRV―Ⅱc |
0634624441033 |
|||||
16100BZZ00783000 |
ベスキチンW |
ベスキチンW |
4987458408007 4987458408014 4987458408021 4987458408038 |
ニプロ株式会社 |
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 |
1cm2当たり￥7 |
ベスキチンW (SP) |
4987458408045 4987458408052 4987458408069 4987458408076 |
|||||
16200BZZ00768000 |
ベスキチンF |
ベスキチンF (N) |
4987458408106 |
ニプロ株式会社 |
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (3) 筋・骨に至る創傷用 |
1cm2当たり￥25 |
ベスキチンF (D) |
4987458408120 |
|||||
20700BZZ00672000 |
ベスキチンW―A |
ベスキチンW―A |
4987458408083 4987458408090 |
ニプロ株式会社 |
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型 |
1cm2当たり￥10 |
21200BZZ00459000 |
ナデシコ |
ナデシコ |
4987494068340 4987494068357 4987494068364 |
株式会社ジェイ・エム・エス |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥15,500 |
22100BZX01110000 |
ニューモ・アクティベイトEVLデバイス |
ニューモ・アクティベイトEVLデバイス |
4545499061928 4545499061935 4545499061942 |
秋田住友ベーク株式会社 |
098 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット (1) 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット (単発式) |
￥15,100 |
22300BZX00141A01 |
BMX―J薬剤溶出ステント |
別表1のとおり |
|
テルモ株式会社 |
130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット ③ 再狭窄抑制型 |
￥261,000 |
22600BZX00325000 |
STARケージ |
別表2のとおり |
|
帝人ナカシマメディカル株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥164,000 |
22600BZX00486000 |
MediGuide Cool Path Duo イリゲーションカテーテル |
MediGuide Cool PathTM Duo イリゲーションカテーテル |
5415067000781 5415067002419 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (2) イリゲーション型 |
￥175,000 |
22600BZX00486000 |
MediGuide Cool Path Duo イリゲーションカテーテル |
MediGuide Cool PathTM Duo イリゲーションカテーテル |
5415067000798 5415067002426 5415067000804 5415067002433 5415067000811 5415067002440 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (2) イリゲーション型 |
￥175,000 |
MediGuide SafireTM Duo イリゲーションカテーテル |
5414734311571 5415067002372 5414734311588 5415067002389 |
|||||
MediGuide SafireTM Duo イリゲーションカテーテル |
5414734311595 5415067002396 5414734311601 5415067002402 |
|||||
22600BZX00487000 |
CPS ダイレクト MediGuide |
リードデリバリー用イントロデューザー |
5415067003799 5415067003775 5415067003782 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3) 選択的導入用 (ガイディングカテーテルを兼ねるもの) |
￥16,600 |
22600BZX00488000 |
CPS エクセル MediGuide |
血管造影用ガイドワイヤ |
5414734505338 5414734505345 5415067004284 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 |
￥15,500 |
22600BZX00489000 |
CPS エイム MediGuide |
リードデリバリー用イントロデューザー |
5415067003829 5415067003805 5415067003812 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3) 選択的導入用 (ガイディングカテーテルを兼ねるもの) |
￥16,600 |
22600BZX00495000 |
MediGuide Livewire カテーテル |
電極カテーテル |
5414734216890 |
セント・ジュード・メディカル株式会社 |
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 |
￥92,500 |
22600BZX00524000 |
AMIS―K セメント ステム |
別表3のとおり |
|
メダクタジャパン株式会社 |
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ステム (間接固定型) |
￥329,000 |
22700BZX00025000 |
JLL イリゲーションカテーテル |
Ablaze Bernoulli |
4545985104993 4545985105006 4545985105013 |
日本ライフライン株式会社 |
123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル(2) イリゲーション型 |
￥175,000 |
22700BZX00093000 |
PTA バルーンカテーテルⅣ |
PTA バルーンカテーテルⅣ |
4562382431835 |
株式会社東海メディカルプロダクツ |
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型 |
￥72,500 |
22700BZX00147000 |
CAPSTONE PTC スパイナルシステム |
別表4のとおり |
|
メドトロニックソファモアダネック株式会社 |
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 |
￥164,000 |
22700BZX00150000 |
メイラエルボーロッキングプレートシステム |
別表5のとおり |
|
メイラ株式会社 |
060 固定用内副子 (スクリュー) (1) 一般スクリュー (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥6,160 |
22700BZX00151000 |
メイラエルボーロッキングプレートシステム(滅菌) |
別表6のとおり |
|
メイラ株式会社 |
061 固定用内副子 (プレート) (7) 骨端用プレート (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥80,700 |
22700BZX00154000 |
NuMED 弁拡張カテーテル |
別表7のとおり |
|
株式会社トライテック |
130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル |
￥150,000 |
22700BZX00160000 |
HEALICOIL RG スーチャーアンカー ULTRATAPE付 |
HEALICOIL RG 4.75 UT 青 UB 黒白 |
4580387586954 |
スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式会社 |
077 人工靱帯 (1) 固定器具なし |
￥75,400 |
HEALICOIL RG 4.75 UT 青白 UB 青 |
4580387586947 |
|||||
HEALICOIL RG 5.5 UT 青 UB 黒白 |
4580387586961 |
|||||
HEALICOIL RG 5.5 UT 青白 UB 青 |
4580387586978 |
|||||
22700BZX00160000 |
HEALICOIL RG 4.75 UT 青 UB 黒白 |
4580387586954 |
080 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー |
￥43,300 |
||
HEALICOIL RG 4.75 UT 青白 UB 青 |
4580387586947 |
|||||
HEALICOIL RG 5.5 UT 青 UB 黒白 |
4580387586961 |
|||||
HEALICOIL RG 5.5 UT 青白 UB 青 |
4580387586978 |
|||||
22700BZX00162000 |
G7 OsseoTi システム |
別表8のとおり |
|
バイオメット・ジャパン合同会社 |
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用カップ (直接固定型) ウ 特殊型 (Ⅱ) |
￥184,000 |
22700BZX00163000 |
Lima セメントレス グレノイド・システム |
セメントレス グレノイド スモールSP |
4560276654391 |
日本リマ株式会社 |
065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ① 標準型 |
￥129,000 |
セメントレス グレノイド スモール |
4560276654407 |
|||||
セメントレス グレノイド スタンダード |
4560276654414 |
|||||
セメントレス グレノイド ラージ |
4560276654872 |
|||||
セメントレス グレノイド ライナー スモールSP |
4560276654889 |
|||||
セメントレス グレノイド ライナー スモール |
4560276654896 |
|||||
セメントレス グレノイド ライナー スタンダード |
4560276654902 |
|||||
セメントレス グレノイド ライナー ラージ |
4560276654919 |
|||||
キャンセラス スクリュー 6.5mm―20mm |
4560276651871 |
|||||
キャンセラス スクリュー 6.5mm―25mm |
4560276651888 |
|||||
キャンセラス スクリュー 6.5mm―30mm |
4560276651895 |
|||||
キャンセラス スクリュー 6.5mm―35mm |
4560276651901 |
|||||
キャンセラス スクリュー 6.5mm―40mm |
4560276651918 |
|||||
22700BZX00164000 |
バイオメット オックスフォード セメントレス システム |
大腿骨コンポーネント |
4562336077195 4560229915562 4562336077201 4562336077218 4562336115088 |
バイオメット・ジャパン合同会社 |
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ③ 片側置換用材料 (直接固定型) |
￥182,000 |
22700BZX00164000 |
脛骨トレイ |
4562336077232 4562336077249 4562336077256 4562336077263 |
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ③ 片側置換用材料 (直接固定型) |
￥186,000 |
||
22700BZX00164000 |
バイオメット オックスフォード セメントレス システム |
脛骨トレイ |
4562336077270 4562336077287 4562336077294 4562336077300 4562336077317 4562336077324 4562336077331 4562336077348 4562336077355 4562336077362 |
バイオメット・ジャパン合同会社 |
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ③ 片側置換用材料 (直接固定型) |
￥186,000 |
22700BZX00168000 |
シンボテックス コンポジット メッシュ |
別表9のとおり |
|
コヴィディエンジャパン株式会社 |
099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ③ 腹膜欠損用 |
1cm2当たり￥405 |
22700BZX00171000 |
ALPS プレートシステム |
コンポジット ロッキングプレート |
4562336041721 4562336041738 4562336041745 4562336041752 4562336041769 4562336041776 |
バイオメット・ジャパン合同会社 |
061 固定用内副子 (プレート) (7) 骨端用プレート (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 |
￥80,700 |
22700BZX00173000 |
YDMキルシュナー鋼線 |
別表10のとおり |
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株式会社YDM |
076 固定用金属ピン (2) 一般用 ① 標準型 |
￥496 |
227ABBZX00044000 |
ディスポーザブルバルーンダイレータ V―System (ナイフ付) |
ディスポーザブルバルーンダイレータ V―System (ナイフ付) BD―VC431Q―1840―20 |
4953170373947 |
オリンパスメディカルシステムズ株式会社 |
136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡バルーンカテーテル ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き |
￥65,300 |
ディスポーザブルバルーンダイレータ V―System (ナイフ付) BD―VC431Q―1840―25 |
4953170373961 |
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ディスポーザブルバルーンダイレータ V―System (ナイフ付) BD―VC431Q―1840―30 |
4953170373985 |
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227ADBZX00079000 |
カネカ胆管拡張バルーン REN |
カネカ胆管拡張バルーンREN |
4540778146594 4540778146600 4540778146617 4540778146624 4540778146631 4540778146648 4540778146655 4540778146662 4540778146679 4540778146686 4540778146693 4540778146709 4540778146716 4540778146723 |
株式会社カネカ |
136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡バルーンカテーテル ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き |
￥65,300 |
227AHBZX00011000 |
涙道チューブ MASTERKA |
涙道チューブ MASTERKA |
3760087126952 3760087126969 3760087126976 |
カールツァイスメディテック株式会社 |
023 涙液・涙道シリコンチューブ |
￥18,900 |
227AHBZX00013000 |
鼻涙管拡張バルーンカテーテル Ophtacath |
鼻涙管拡張バルーンカテーテル Ophtacath |
3760087126983 3760087127003 |
カールツァイスメディテック株式会社 |
023 涙液・涙道シリコンチューブ |
￥18,900 |