(公印省略)

また、ケアマネジメントC(初回のみの介護予防ケアマネジメント)の対象者のためのセルフマネジメントツールを作成する際等の参考にするため、介護予防手帳の活用について、別紙2の通り定めたので通知する。ついては、管内市町村、関係団体、関係機関等に周知を図るとともに、その運用の参考にされたい。

なお、介護予防ケアマネジメントの実施及び介護予防手帳の活用については、「介護予防・日常生活支援総合事業のガイドラインについて」(平成27年6月5日付老発0605第5号)も合わせて確認されたい。

介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)の実施について

1　事業内容

介護予防・日常生活支援総合事業(以下「総合事業」という)における介護予防ケアマネジメント(第1号介護予防支援事業)(以下、「介護予防ケアマネジメント」という)は、要支援者及び基本チェックリストの記入内容が事業対象の基準に該当した者(以下、「事業対象者」という)に対して、介護予防及び日常生活支援を目的として、その心身の状況、置かれている環境その他の状況に応じて、その選択に基づき、訪問型サービス(第1号訪問事業)、通所型サービス(第1号通所事業)、その他の生活支援サービス(第1号生活支援事業)のほか一般介護予防事業や市町村の独自施策、市場において民間企業により提供される生活支援サービスも含め、要支援者等の状況にあった適切なサービスが包括的かつ効率的に提供されるよう必要な援助を行う事業である。

2　介護予防ケアマネジメントの基本的な考え方

介護予防ケアマネジメントは、介護予防の目的である「高齢者が要介護状態になることをできる限り防ぐ(遅らせる)」「要支援・要介護状態になってもその悪化をできる限り防ぐ」ために、高齢者自身が地域における自立した日常生活を送れるよう支援するものであり、従来からのケアマネジメントのプロセスに基づくものである。

地域において、高齢者が健康を維持し、改善可能な場合は適切な支援を受けて改善に向かい、もし、医療や介護、生活支援等を必要とする状況になっても住み慣れた地域で暮らし、その生活の質を維持・向上させるためには、高齢者一人一人が自分の健康増進や介護予防についての意識を持ち、自ら必要な情報にアクセスするともに、介護予防、健康の維持・増進に向けた取組を行うことが重要となる。

総合事業においては、高齢者自身が、地域で何らかの役割を果たせる活動を継続することにより、結果として介護予防につながるという視点からも利用者の生活上の何らかの困りごとに対して、単にそれを補うサービスを当てはめるのではなく、利用者の自立支援に資するよう、心身機能の改善だけではなく、地域の中で生きがいや役割を持って生活できるような居場所に通い続けるなど、「心身機能」「活動」「参加」にバランスよくアプローチしていくことが重要である。

このようなことから、総合事業における介護予防ケアマネジメントについては、適切なアセスメントの実施により、利用者の状況を踏まえた目標を設定し、利用者本人がそれを理解した上で、その達成のために必要なサービスを主体的に利用して、目標の達成に取り組んでいけるよう、具体的に介護予防・生活支援サービス事業(以下「サービス事業」という。)等の利用について検討し、ケアプランを作成していくこととなる。

3　介護予防ケアマネジメントの類型と考え方

介護予防ケアマネジメントのプロセスについては、利用者の状況や、基本チェックリストの結果、本人の希望するサービス等を踏まえて、従来からの原則的なケアマネジメントのプロセスに沿った上で、典型例として以下のような類型を想定している。利用者の状況に応じて実施するものとする。

(1)　ケアマネジメントA(原則的な介護予防ケアマネジメント)

地域包括支援センターが、現行の予防給付に対する介護予防ケアマネジメントと同様に、アセスメントによってケアプラン原案を作成し、サービス担当者会議を経て決定する。

利用者との面接によるモニタリングについては、少なくとも3月に1回行い、利用者の状況に応じてサービスの変更も行うことが可能な体制をとっておく。

(2)　ケアマネジメントB(簡略化した介護予防ケアマネジメント)

アセスメント(課題分析)からケアプラン原案作成までは、ケアマネジメントA(原則的な介護予防ケアマネジメント)と同様に実施しつ、サービス担当者会議を省略したケアプランの作成と、間隔をあけて必要に応じてモニタリング時期を設定し、評価及びケアプランの変更等を行う簡略化した介護予防ケアマネジメントを実施する。

(3)　ケアマネジメントC(初回のみの介護予防ケアマネジメント)

ケアマネジメントの結果、利用者本人が自身の状況、目標の達成等を確認し、住民主体のサービス等を利用する場合に実施する。

初回のみ、簡略化した介護予防ケアマネジメントのプロセスを実施し、ケアマネジメントの結果(「本人の生活の目標」「維持・改善すべき課題」「その課題の解決への具体的対策」「目標を達成するための取組」等を記載)を利用者に説明し、理解を得た上で、利用者自身のセルフマネジメントによって、住民主体の支援の利用等を継続する。その後は、地域包括支援センターによるモニタリングは行わない。利用者の状況の悪化や、利用者からの相談があった場合に、地域包括支援センターによるケアマネジメントに移行する。

表1　具体的な介護予防ケアマネジメントの類型の考え方

※　(　)内は、必要に応じて実施

表2　具体的な介護予防ケアマネジメント(アセスメント、ケアプラン等)の考え方

4　実施主体(実施担当者)

利用者本人が居住する住所地の地域包括支援センターにおいて、実施する。

介護予防ケアマネジメントは、地域包括支援センターに配置されている3職種(保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員)のほか、介護支援専門員等の指定介護予防支援業務を行っている職員により実施することができ、これらの職員が相互に協働しながら行うものである。

しかし、包括的支援事業全体の円滑な実施を考えた上で、地域包括支援センターが業務の一部を指定居宅介護支援事業所に委託し、当該事業所の介護支援専門員によって実施することも可能である。

介護予防ケアマネジメントの実施に当たっては、地域包括支援センターの実施件数、指定居宅介護支援事業所の受託件数の制限は設けておらず、居宅介護支援費の逓減制には含めていないが、地域包括支援センターにおける包括的支援事業の実施状況や介護予防ケアマネジメントの業務量等を考慮して人員配置等の体制整備をしていただきたい。

介護予防ケアマネジメントの望ましい実施体制の例として、

(1)　地域包括支援センターが、すべての介護予防ケアマネジメントを行う。

(2)　居宅介護支援事業所に委託する場合において、初回の介護予防ケアマネジメントは、地域包括支援センターが行い、(1クール終了後の)ケアプランの継続、変更の時点以後は、居宅介護支援事業所が行い、適宜地域包括支援センターが関与する。

などが考えられる。

なお、居宅介護支援事業所が多くのケースについて介護予防ケアマネジメントを行う場合も、初回の介護予防ケアマネジメント実施時に地域包括支援センターが立ち会うよう努めるともに、地域ケア会議等を活用しつ、その全てに関与されたい。

5　実施の手順

介護予防ケアマネジメントを開始するに当たっては、利用者が要支援者であること又は、事業対象者として市町村に登録されることが必要であるため、窓口での対応も含めて以下の手順として実施する。

○　概要(例として、市町村の介護保険担当窓口での対応の場合を示す。)

○　手順の詳細

表3　ケアマネジメントの類型における各プロセスの実施

(○：実施　△：必要に応じて実施　―：不要)

表4　介護予防ケアマネジメントにおける課題と目標の例

(介護予防マニュアル改定委員会(2011．3)「介護予防マニュアル改訂版」三菱総合研究所)

6　留意事項

(1)　介護予防ケアマネジメントにおいて使用する様式は、介護予防支援業務における関連の様式例を活用するほか、市町村の判断で任意の様式を用いることもできる。

ただし、市町村で統一しておくことが望ましい。

ケアマネジメントCにおけるケアマネジメント結果の様式としては、介護予防サービス・支援計画書を活用して項目を簡略化するなど工夫して用いるほか、市町村の判断で任意の様式を用いることもできる。ただし、その場合は、「本人の生活の目標」「維持・改善すべき課題(アセスメント結果)」「課題の解決への具体的対策(利用サービス)」「注意事項」といった内容とすることが望ましい。(別紙5～8　参照)

加えて、新たな介護予防手帳については、セルフマネジメントの推進を目的として作成しており、アセスメントの段階から「していることや興味の確認」などを聴取し、利用者と相談しながら、利用者の興味、関心のあることを通して生活の目標やその達成のために取り組むことを決定し、それを介護予防手帳に記入して携行し、活動の記録を記載するなどの活用によるセルフマネジメントツールとしてできるようにすることを想定している。利用者自身が自身の目標や取組、達成状況を自分で確認、周囲と共有しながら評価していくための記録として有効に活用できると考えており、積極的に活用されたい。(別紙2「介護予防手帳の活用について」参照)

(2)　介護予防ケアマネジメントについては、並行して要介護認定等の申請をしている場合も想定される。

その場合は、基本チェックリストの結果が事業対象者の基準に該当すれば、介護予防ケアマネジメントを経て迅速にサービス事業のサービスを利用することができる。その後、「要介護1以上」の認定がなされた場合には、介護給付の利用を開始するまでの間、サービス事業によるサービスの利用を継続することができる。なお、要介護認定のいわゆる暫定ケアプランによる介護給付サービスを利用している場合は、並行してサービス事業を利用することはできない。

※　要介護認定等申請とサービス事業の利用を並行して受け付け、要介護認定を受けた後、同月の途中でサービス事業から給付サービスの利用に変更した場合は、同月末の時点で居宅介護支援を行っている事業者が、居宅介護支援費を請求することができる。限度額管理の必要なサービスの利用については、認定結果に基づいて、月末の時点でケアマネジメントを行っている居宅介護支援事業者が、地域包括支援センター等と連絡をとり、給付管理を行う。

(3)　サービス事業の利用については、ケアプランの自己作成に基づく利用は想定していない。予防給付において自己作成している者が、加えてサービス事業を利用する場合は、地域包括支援センターによる介護予防ケアマネジメントにつなぐことが必要である。

(4)　要介護認定等申請を受けて非該当となった者について、基本チェックリストを活用して、事業対象者の基準に該当した場合は、サービス事業の対象として介護予防ケアマネジメントの依頼を届け出ることができる。

(5)　介護予防ケアマネジメントにおいては、利用者及びその家族の秘密が第三者に漏れることのないよう、必要な措置を講じる。

(6)　介護予防ケアマネジメントは、自立支援に資するものとして行うものである。この支援の一つとして、総合事業のサービス事業利用者等についても地域ケア会議の検討ケースとして選定し、多職種連携による介護予防ケアマネジメント支援も積極的に進めていただきたい。

(7)　介護予防ケアマネジメントの実施に当たっては、地域包括支援センターに加え、利用者本人・家族、サービス事業の実施運営主体、地域で活動する住民主体の支援者も含めて、関わる者全てが総合事業における介護予防の考えを共有する必要がある。

その中で、特に、ケアマネジメントCでは、そのプロセスの一部を本人や家族、主な利用先と想定される地域介護予防活動支援事業やB型サービスを運営する住民主体が、担うことになり、利用者のセルフマネジメントを側面から支援する一員として、地域包括支援センター職員等専門職と共に、ケアマネジメント結果等が共有されていることが必要である。

○　地域包括支援センター、居宅介護支援事業所

介護予防ケアマネジメントを担う地域包括支援センター(委託する場合は居宅介護支援事業所)においては、本人の意欲を引き出す生活目標の設定や住民主体の支援の重要性について理解し、セルフマネジメントにつなげるために、本人の思いや意欲を引き出す関わりや、必要な支援・サービスを主体的に選択できるような支援によって、本人がケアマネジメント結果や介護予防手帳の内容を「自分のプラン」と認識できるよう本人の思いや希望が反映されたものとすることが求められる。

なお、住民主体の支援等のいわゆるインフォーマルな資源の活用についても、このケアマネジメントCとして評価し、報酬に繋がるものとして設定している。

ケアプラン結果を交付した後は、モニタリングは行わず、本人が自身でその内容に沿って、介護予防の活動を行い、セルフマネジメントを進めることになる。

その時点で、地域包括支援センターの個人へ関わりは一旦終了するが、その後も本人の状況が変化したときや、困りごとができたときには、安心して相談できる体制を確保しておく。そのためにも、本人及び家族へ介護予防におけるセルフマネジメントの重要性について時間をかけて伝え、本人・家族との信頼関係を築いていくことが重要である。

また、地域のB型サービス(住民主体の支援)の運営主体等と連絡をとりながら、利用者の状況変化等、適宜情報が入ってくるような仕組みづくりなど、利用者の変化に早期に対応できるような体制づくりも必要である。

ケアマネジメントCの対象となる利用者像は、地域内の住民主体の支援の拡充に伴い変わっていくものと考えられる。したがって、地域資源の整備の進捗に応じて、ケアマネジメントの基本方針や介護予防手帳の活用のあり方等について、各圏域で地域包括支援センター・居宅介護支援事業所の考え方をすり合わせる機会をもつことも求められる。

○　地域介護予防活動支援事業・B型サービス(住民主体の支援)

総合事業の中で住民主体の支援として位置付けられるのが、地域介護予防活動支援事業及び住民主体の支援であるB型サービスであり、ケアマネジメントCの対象者としても想定している。

特に、B型サービスは、虚弱高齢者や要支援相当の高齢者に社会参加の機会を確保する上で重要な役割を果たす。B型サービスを利用する高齢者が、その中でケアプラン結果等を使って自らの健康状態等を共有し、その上でB型サービスの運営主体が活動状況を確認し、状況の変化など必要なときは、地域包括支援センター等専門職に繋がる仕組みを構築することが必要である。これは、通常のケアプランでいうモニタリングの意味を持つと言える。

さらに、住民主体の活動場所では、専門職のアドバイス等も共有し、本人がそれに基づいた取組を継続できるようお互いが声をかけ合うなどにより、健康管理や体力の維持改善のための取組が、日常生活の中でより定着することが期待される。

○　高齢者本人と家族

ケアマネジメントCではモニタリングが行われないため、ケアマネジメント結果に基づき、本人が自分の健康づくり、介護予防の活動について、主体的に取り組む姿勢を持っていただくことが必要である。

その上で、疾病や障害を踏まえた生活上の留意点を、本人が理解して家族や周囲に伝えておくことや、状況が変化した場合や困りごとが発生した場合に、地域包括支援センターに相談するという意識を醸成していくことも合わせて必要である。

(8)　より効果的な介護予防ケアマネジメントの実施に向けて「介護予防・日常生活支援総合事業ガイドライン『第5　自立支援に向けた関係者間での意識の共有(規範的統合の推進)と効果的な介護予防ケアマネジメントの在り方～一歩進んだケアマネジメントに向けたガイドライン～』」も参考にしながら、取り組んでいただきたい。

7　報酬(単価、加算)、支払

(1)　単価及び加算

介護予防ケアマネジメントは、直接実施又は委託により実施するものである。

委託をする場合は、1件あたりの単価を設定することし、その単価については、提供する内容等に応じて、予防給付の報酬単価以下の単価を市町村が定める。

加算については、地域の実情に応じて、市町村が定めることが可能であるが、総合事業の効率的な実施の観点から、市町村は、加算を定めた結果、国が定める単価の上限額を超過することがないようにする。ただし、国が定めている加算については、その範囲において単価の上限額を超過することができる。

限度額管理外とする加算の対象として、国において定められている加算(介護予防ケアマネジメントに関するものとしては、初回加算、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所連携加算)については、その範囲内で定めることができるものとする。

ア　初回加算

現行の指定居宅介護支援、指定介護予防支援における基準に準じて算定できる。

ア)　新規に介護予防ケアマネジメントを実施する場合

(契約の有無に関わらず、介護予防ケアマネジメントの実施が終了して二月以上経過した後に、介護予防ケアマネジメントを実施する場合を含む)、

イ)　要介護者が要支援認定を受け、あるいはサービス事業対象者として介護予防ケアマネジメントを実施する場合

ただし、予防給付を受けていた者が、要支援の認定有効期間の満了の翌月から、サービス事業対象者として総合事業のサービス利用に移行するときは、初回加算の算定を行うことはできない。

イ　介護予防小規模多機能型居宅介護事業所連携加算

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所に出向き、利用者のサービス事業等の利用状況の情報提供を行うことにより、当該利用者の介護予防小規模多機能型居宅介護における指定介護予防サービス等の利用に係る計画の作成に協力を行った場合に算定を行うもの。ただし、6月以内に当該加算を算定した利用者については算定できない。また、当該加算は、利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護の利用を開始した場合にのみ算定することができる。

介護予防ケアマネジメント費の請求と支払に関しては、表5「サービス事業のみの利用の場合のケアマネジメント費の例」を参考にされたい。

表5　サービス事業のみの利用の場合のケアマネジメント費の例

(サービス提供開始の翌月から3ヶ月を1クールとしたときの考え方)

(※1)　指定事業者のサービスを利用する場合には、給付管理票の作成が必要

(※2)　基本報酬：予防給付の単価を踏まえた単価を設定

(※3)　X：サービス担当者会議実施分相当単位、Y：モニタリング実施分相当単位

(※4)　2月目以降は、ケアマネジメント費の支払いが発生しないことを考えて、原則的なケアマネジメントの報酬単位を踏まえた単価

なお、介護予防ケアマネジメントでは、ケアマネジメントのプロセスを評価することとしており、アセスメントから、目標の達成に向けての取り組みとして保険外の民間企業のサービスのみの利用となり、その後のモニタリング等を行わない(ケアマネジメントC)の場合についても、アセスメント等のプロセスに対し、ケアマネジメント開始月のみ、総合事業によるケアマネジメント費が支払われるものである。

(2)　介護予防ケアマネジメントに関する予防給付と総合事業の関係

要介護等認定を受け、結果が要支援1・2の場合、予防給付からのサービス利用があれば、予防給付の介護予防ケアマネジメントの介護報酬が支払われることになり(国保連支払)、要支援認定を受けていない事業対象者(申請をしていない者や申請はしたが非該当となった者)又は要支援認定は受けたが総合事業によるサービス利用のみの場合にあっては、総合事業から介護予防ケアマネジメントの費用が、市町村から支払われることになる。

ア　サービス事業に関する費用の支払：

要介護等認定を受け、認定結果が出る前にサービス事業の利用を開始していた場合、認定結果が要介護1以上であっても、介護給付によるサービス利用開始以前のサービス事業利用分の報酬は、総合事業より支給されるものとする。

イ　事業対象者としてサービス事業からサービスを提供された後、要介護認定を受けた場合には、介護給付サービスの利用を開始するまでの間にあっては事業対象者として取り扱う。

表6　要介護認定等の申請期間中のサービス利用と費用の関係

(注)　上記は、それぞれの指定を受けていることが前提。

なお、「介護保険事務処理システム変更に係る参考資料(その8)」(平成27年3月31日事務連絡)によりお示ししているが、予防給付及びサービス事業を併用する場合の給付管理票及び介護予防支援費・介護予防ケアマネジメント費については以下のとおりであるので留意願いたい。

表7　予防給付及びサービス事業を併用する場合の給付管理票及び介護予防支援費・介護予防ケアマネジメント費